病歷的書寫規(guī)范(新版)課件

1、病 歷 書 寫 規(guī) 范 信息科 張建東1 廣東省病歷書寫規(guī)范是按照衛(wèi)生部印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范和病歷管理規(guī)范的要求，結合工作實踐對1997年省衛(wèi)生廳制定的廣東省病歷書寫規(guī)范進行修訂、補充，刪去了一些重復、費時的內(nèi)容，增添了一些新內(nèi)容，并對一些具體內(nèi)容與要求作出了具體細則性的規(guī)定，使之更科學、實用，更具可操作性。 廣東省病歷書寫規(guī)范是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中必須遵循的醫(yī)療文書規(guī)范，又是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療質(zhì)量評定、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的重要依據(jù)，各級醫(yī)院、醫(yī)務人員必須認真執(zhí)行。 2病歷書寫規(guī)范內(nèi)容第一部分：病歷書寫的基本要求（4-10）第二部分：住 院 志(11-19) 特殊入、出院及死亡記錄（20-22

2、）第三部分：病 程 記 錄 及 其 它 記 錄（23-32）第四部分：輔助檢查報告（33）第五部分： 醫(yī) 囑 書 寫 要 求（34-35）第六部分：住 院 病 案 首 頁 填 寫 說 明（36-56）第七部分：住 院 病 歷 評 分 標 準（57-63）3 病歷書寫的基本要求 病歷是指醫(yī)務工作者人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 1、病歷書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整。 2、病歷書寫應當使用藍黑、碳素墨水、門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 3、藥品一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。 44

3、、書寫過程出現(xiàn)錯字，應當用書寫時的筆墨劃雙線在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。5 6、出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院正式聘任為準。上級醫(yī)務人員有審核、修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆，在最后注明修改日期、簽署全名，并保持原記錄清楚?？杀妗?6、實習生書寫的完整病歷僅供教學資料使用，可不歸檔，每頁修改3處以上要重抄后簽名。、進修、住院醫(yī)師書寫的各項記錄，每頁修改5處以上

4、或字跡潦草不可辨認應重抄后簽名。、入院記錄、首次病情記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結、死亡討論等重要記錄應有主治或以上醫(yī)師簽名。、正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，對自己有關記錄親自修改簽名。 712、各種記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，時間以24小時表示。13、每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。14、實習醫(yī)生以及臨床工作不滿三年的醫(yī)生不能使用表格病歷。15、不能單獨用電腦打印住院志、手術記錄、病程記錄10 住院志包括：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄

5、。 一、 住院記錄的要求及內(nèi)容；一般欄目必須逐項填寫。入院記錄要求在24小時內(nèi)完成。住 院 志11 (一)、主訴：癥狀+(部位)+時間，不超過20個字，能導出第一診斷，癥狀不能用診斷名詞。但有些特殊病例例外。如無癥狀的，可寫體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫物幾天；如化療病人，可以寫手術后住院化療。(二)、現(xiàn)病史：要重點突出，層次分明，概念明確，運用術語。 12 (三)、既往史： l、過去的健康情況及疾病情況。 2、預防接種及傳染病史。 3、藥源性疾病及藥物過敏史，有藥物過敏者藥物要用紅筆填寫。 4、手術外傷史、輸血史。 (四)、個人史及婚育史： l、出生地及居留地、疫區(qū)、疫水接觸。 2、生活情況及習慣。煙酒嗜好

6、及程度。 3、職業(yè)與工業(yè)毒物，粉塵接觸，放射物接觸。 4、婚煙史，結婚年齡，配偶健康情況。 5、女性月經(jīng)生育史。 16 (五)、家族史： 1、家人健康情況，有死亡，要寫明死亡原因。 2、傳染病史。 3、家族遺傳史，二系三代有無遺傳病史。 4、免疫性疾病和精神疾病。17 (六)、體格檢查： 1、一般檢查項目齊全。 2、各系統(tǒng)檢查齊全。 3、有?？苹蛑攸c檢查，要寫清楚與診斷有關的陽性體征。 18(七)、輔助檢查：填寫入院前所做的與本次疾病有關的主要檢查及結果。應寫明日期，如在其它醫(yī)療機構所作的檢查，應寫明該機構名稱。如無可寫“暫缺”。(八)、診斷： 1、名稱確切、依據(jù)充分。 2、主次排列有序。 3

7、、診斷依據(jù)充分，可寫入院診斷；如依據(jù)不夠充足，可寫初步診斷。如出院診斷和初步診斷相同的，上級醫(yī)生也要寫上最后診斷；如不同的，要寫上修正診斷，但病程記錄一定要有修正診斷的依據(jù)，確診日期也要填寫修正診斷的日期。入院診斷不完整的，要有補充診斷。 19 病 程 記 錄 及 其 它 記 錄 一、首次病程記錄l、由經(jīng)治住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在8小時內(nèi)完成； 2、簡明扼要，寫出病例特點；3、診斷依據(jù)、鑒別診斷要詳細，必要時做檢查鑒別。4、診療計劃要詳細：擬作檢查及用藥原則，注意觀察的病情等。23二、日常病程記錄 1、另起一行記錄具體內(nèi)容； 2、記錄次數(shù)根據(jù)病情而定：病危者根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每天一次，記錄

8、時間應具體到分鐘，每天至少應有一次主治醫(yī)生簽名的病情記錄；病重者2天一次；病情穩(wěn)定者3天一次，慢性病者5天一次。 3、進修、實習、試用期醫(yī)務人員書寫的要經(jīng)本院正式醫(yī)師審閱、修改、簽全名。 24 三、上級醫(yī)生查房 1、主治醫(yī)師首次查房在患者入院后48小時內(nèi)進行，以后日常查房間隔視病情而定，病危者每天、病重者3天、病情者穩(wěn)定至少5天一次； 2、主任、副主任醫(yī)師首次查房：疑難、危重在24小時內(nèi)進行，以后至少每周一次； 3、上級醫(yī)生查房內(nèi)容包括病史體征的補充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和下一步的診療意見。三甲醫(yī)院的上級醫(yī)生查房除要求解決疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學發(fā)展的新水平。 4、上

9、級醫(yī)生查房記錄需有查房醫(yī)生：（或陪同查房的同級別醫(yī)生)審核簽名。25四、搶救記錄 1、內(nèi)容：病情變化情況(包括時間、癥狀、體征)、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務； 2、在場家屬、向家屬交待病情的內(nèi)容以及家屬對搶救的意見：如放棄治療或搶救的，應記錄清楚，并有患者近親屬簽名(或簽拒絕醫(yī)學治療同意書) 3、有參與搶救的主治醫(yī)師以上人員審核簽名。 26 五、會診記錄 1、申請會診應由該病區(qū)的主治醫(yī)師簽署同意，夜間急會診應經(jīng)當曰科內(nèi)二值同意方可邀會診； 2、由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師陪同會診醫(yī)師一同檢查病人，并向會診醫(yī)師匯報病史； 3、會診醫(yī)師及時書寫會診意見； 4、會診結束后，主管醫(yī)師

10、及時向上級醫(yī)師匯報會診結果，并結合本科情況研究和執(zhí)行會診醫(yī)囑，并做好記錄。27六、轉(zhuǎn)科記錄 1、轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出科室前完成。轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)科日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前診斷、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、轉(zhuǎn)入診療計劃。 3、主治以上醫(yī)師簽名。七、交接班記錄 內(nèi)容和要求基本與轉(zhuǎn)科記錄相同。28 八、與手術有關的病程記錄 1、術前有術者和麻醉師查看患者的記錄，術前一天有病程記錄； 2、住院期間手術均有手術前小結； 3、病情重或手術難度大的有術前討論； 4、手術記錄在術后24小時內(nèi)完成，主要由手術者書寫，特殊情況由第一

11、助手書寫時應有手術者審核簽名； 5、術后首次病程記錄由參加手術的醫(yī)生在術后即時完成，應特別注意記錄應觀察的事項； 6、術后三天每天應有病程記錄； 7、術后三天內(nèi)有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。29 九、出院記錄 1、在患者出院后24小時內(nèi)完成； 2、出院情況應記錄清楚，如出院癥狀、體征及化驗結果，或留遺有什么傷口、引流或固定石膏等： 3、出院醫(yī)囑要詳細，繼續(xù)服用的藥物要寫清藥名、劑量、用法等，出院后復查時間及注意事項如飲食、休息等要交待清楚； 4、要有主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。 30 十、死亡記錄： 1、經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成； 2、死亡時間具體到分鐘，死亡時間的記錄要一致；診治經(jīng)過

12、重點記錄病情變化和臨終前搶救； 3、家屬對尸體解剖的意見； 4、主治醫(yī)師以上人員簽名。 十一、死亡討論： 。 l、在患者死亡一周內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加者姓名、專業(yè)技術職稱和討論意見。 3、有主治以上醫(yī)師簽名。 31一、緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面空一格，如只余劑量及時間，末尾排齊于第二行；同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，其余用直線連接。 二、相同時間數(shù)條醫(yī)囑，簽名者只需第一及最后一行采用封頭封尾簽名，其余用直線連接：醫(yī) 囑 書 寫 要 求34 三、臨時醫(yī)囑只執(zhí)行一次； 四、手術、分娩、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑在最后一項醫(yī)

13、囑下用紅筆劃線，表示以前的醫(yī)囑作廢，線下正中用藍黑墨水標明重整醫(yī)囑，日期欄內(nèi)寫當天日期時間。 五、重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間。 六、醫(yī)囑不得涂改，要取銷時，用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取銷”并簽名。35 一、住院病案首頁填寫要求詳細、清楚、準確，不得涂改。一般項目打印的，入院后由住院醫(yī)師校準。其余各項在病人出院后24小內(nèi)填寫并簽名。 住 院 病 案 首 頁 填 寫 說 明36 二、 除自然空項外必須有項必填。有“口”應在“口”填上數(shù)字，沒有可填內(nèi)容的，填“”或“無”。 三、一般項目： l、年齡：應寫清楚具體年齡，是天或月或歲。 2、住址、聯(lián)系電話、身份證號要填寫清楚

14、。電話號碼對隨診有好處，身份證號是病人的身份證明，要如實填寫，不能偽造。37 3、職業(yè)要詳細，工人應寫明電工、車工等；干部：教師、機關干部等。 4、轉(zhuǎn)科情況：標明轉(zhuǎn)科科別和日期，多次轉(zhuǎn)科，用表示。 5、實際住院天數(shù)；入院日和出院日只計一天。 6、入院后確診日期：如果入院診斷和出院診斷是相符的，入院日期就是確診日期。如果入院診斷和出院診斷不符，應該將經(jīng)過檢查后確診的或經(jīng)上級醫(yī)生查房或會診有確診依據(jù)的日期定為確診日期（確診依據(jù)應有相應的病程記錄）。38 四、首頁的診斷： 。 1、門診或急診診斷：病人來院看病，門診醫(yī)生在短期內(nèi)經(jīng)詢問病史、癥狀、體征得出的診斷，以入院卡或門診病歷填寫的為準。 2、入院

15、診斷：病人入院后，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。 3、出院診斷：病人住院后，經(jīng)過各方面的檢查及治療后所得確定的最后診斷。39疾病診斷填寫順序是： (1)、主要治療疾病放前，未治疾病及陳舊性情況放在后。 (2)、嚴重疾病放在前，輕微疾病在后。 (3)、本科疾病放在前，其他科疾病放在后。 (4)、病因在前，癥狀在后。急性病放在前，慢性病放在后。40 主要診斷是選擇對健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院期間主要治療的疾病。產(chǎn)科主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨病。 主要診斷的選擇原則是： (1)本科病與他科病，選本科病。 (2)主要病與次要病，選主要病。41 (3)急性病與慢性病，選急性病。 (4)

16、原發(fā)病與并發(fā)癥，應根據(jù)疾病對健康的危害程度而定。 (5)后遺癥與臨床表現(xiàn)，選臨床表現(xiàn)。 (6)已治與未治疾病，選已治疾病。 (7)基本情況相同，損傷與中毒與其它疾病，選損傷與中毒。傳染病與非傳染病，選傳染病。 (8)惡性腫瘤主要診斷的選擇：42a.第一次住院選惡性腫瘤。b.第二次住院因腫瘤轉(zhuǎn)移選轉(zhuǎn)移癌。c.腫瘤已切除，因并發(fā)癥入院，選并發(fā)癥。 d.腫瘤已切除，因化療、放療入院者，選化療、放療。 e. 原發(fā)癌與繼發(fā)癌，選原發(fā)癌。43 五、院內(nèi)感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染名稱，不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當院內(nèi)感染在為主要診斷時，在院內(nèi)感染欄內(nèi)學要填寫。 六、損傷和中毒的外部原因：

17、指造成損傷的外部原因和中毒的物質(zhì)。要寫清楚如何受傷，例如是機動車撞機動車，還是機動車撞單車或行人，或是機動車翻車。刀刺傷：是自傷，還是別人無意傷，或是有意加害。要寫清楚。44七、出院情況： 1、治愈；癥狀消失，功能完全恢復。 2、好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，功能有所恢復。 3、未愈：指疾病經(jīng)過治療后無變化或惡化。 4、死亡：指住院病人的死亡，包括已辦完住院手續(xù)并且收容入院后死亡者及雖未辦住院手續(xù)但實際已收容后死亡者。 5、其他：指正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院或入院后因故未做任何治療的自動出院、轉(zhuǎn)院的病人。已作治療的不能選其它 45八、診斷符合情況

18、： 1、符合：主要診斷完全符合或基本符合，主要診斷與相比較的前三個之一相符時為符合。 2、不符：主要診斷與相比較的前三個之一不符時。 3、不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷無法作出判別者。 4、未做：包括不作符合統(tǒng)計：入院體檢、人流、結扎、引產(chǎn)、正常分娩、美容等不參加診斷符合比較。 46 5、病理與臨床 出院診斷為腫瘤，無論病理為良性、惡性，均為符合。 出院診斷為炎癥，無論病理為特異性或非特異性感染，均為符合。 病理診斷與出院診斷前三項診斷中之一相符為符合。 病理報告示作診斷結論，但其描述與出院前三項診斷相關為不肯定。47 九、搶救：指對有生命危險(生命體征不穩(wěn)定)病人的搶救。 每

19、一次搶救都有特別記錄和病程記錄(即搶救記錄)，無搶救記錄者不計算搶救次數(shù)。 搶救成功次數(shù)標準： 1、急、危重患者連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救功能計算； 2、經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時以上再出現(xiàn)危重情況需搶救，按第二次搶救計；48 3、如病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗，則前幾次搶救計為成功，最后一次失??； 4、慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(如惡性腫瘤、尿毒癥、慢性心、肺功能衰竭等)不按搶救計算。 十、簽名： 體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，三級醫(yī)生均需在首頁簽名，每一級均有一位醫(yī)生簽名，高級醫(yī)生可代低級醫(yī)生簽名。 49十一、手術欄： 1、每次手術(包括些診斷性或治療操作及檢查如造影術、穿

20、刺術、CT、MR等)都要填寫。 2、手術名稱：要和手術記錄中的手術名稱要一致，一些根治術因各醫(yī)院的根治術包含的內(nèi)容不一樣，最好能寫清楚。如胃ca根治術，應寫明R1或R2，如直腸ca根治手術要寫明邁爾斯氏式，還是帕克氏式等。又如一些手術要用特殊器械，如肺葉切除，用胸腔鏡協(xié)助，或膽囊手術，術中用膽道鏡的，一定要寫清楚。 50正規(guī)： 部位 + 術式 + 目的 + 器械 + 入路 例l： 奧狄氏括約肌 切開 取石術，經(jīng)內(nèi)窺鏡。 部位 術式 目的 器械 例2： 胃 活組織檢查， 經(jīng)腹。 部位 術式 入路 如一些頸椎手術，前入路或后入路要寫清楚。51 3、麻醉：指麻醉的方式，例如：全麻、局麻、硬膜外麻等。

21、 4、切口等級愈合類別： 手術切口分為三級： (1)一類切口即無菌切口：在充分無菌的準備下，手術部位可以做到無菌的切口如顱腦、視覺器官、四肢、軀干及不切開空腔臟器的胸、腹部手術以及未破水剖腹產(chǎn)、無炎癥的附件手術。52 (2)二類切口即可能污染的切口：如手術必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔器官的手術切口，如消化道、呼吸道、泌尿道、陰道等，以及陰囊、會陰等不易徹底消毒皮膚的切口，以及全宮切除、已破水剖腹產(chǎn)、無紅腫化膿的外傷傷口、陰式宮肌瘤摘除等手術。 (3)三類切口：在臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口，如各系統(tǒng)或部位的膿腫切開引流，化膿性腹膜炎等手術。 切口愈合分為三類： 甲級：

22、愈合優(yōu)良。 乙級：愈合欠佳，即愈合有缺點如血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等,但切口未化膿。53丙級：切口化膿，因化膿需將縫合的切口分開或切開引流。 5、手術醫(yī)師：主刀、第一助手。 十二、產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表：產(chǎn)科醫(yī)師應逐項打“”。 十三、腫瘤?？撇∪酥委熡涗洷恚褐饕\斷為惡性腫瘤的病人進行放療或化療時應逐項填寫。54十四、其他情況： 1、病理診斷：按病理科的診斷填寫，主要診斷要與病理診斷相符。例如：臨床診斷為甲狀腺瘤，但病理診斷為甲狀腺囊腫，主要診斷就應寫為甲狀腺囊腫。 2、過敏藥物：如無，應寫未發(fā)現(xiàn)；如有，不論是病史或今次住院的過敏藥物，用紅筆寫具體藥物名稱。 3、血型：用紅筆寫。 55 4、

23、隨診：隨診期限應寫三個月或半年等，不能寫終身。 5、尸檢：不是死亡病例，應為自然缺項，不用填。 6、輸血反應：指輸血后一切不適的表現(xiàn)。 7、示教病例： 作為示教病例：a。這份病案書寫質(zhì)量好，可以作為教學示范。b本病例是全國少見的病例或疑難病例，可以作為教學示范。 8、輸血品種：如實填寫。 9、院際會診：指醫(yī)院問的會診。 10、遠程會診：無進行自然空缺。 11、護理等級、重癥監(jiān)護、特殊護理時間由質(zhì)控護士填寫。 56一、特點： l、每份病歷總分為100分，根據(jù)所得分劃分病歷等級：90為甲級病歷，7589.9分乙級病歷，75分為丙級病歷。住 院 病 歷 評 分 標 準572、由院領導組成的病案委員會

24、每季度抽查部分出院病歷和住院病歷，檢查結果向全院各科公告，并分別對優(yōu)秀病歷、乙級及丙級病歷作出獎罰處理。58二、單項否決項目：18項，其中丙級4項，乙級14項。丙級l、主要疾病漏診；2、缺麻醉記錄單； 3、缺手術記錄；4、缺主要項目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄等)。59乙級：l、首頁3項未填寫(自然空項除外)；2、傳染病漏報；3、體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征；4、缺必要的專科或重點檢查；5、搶救病歷無搶救記錄；6、無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；608、擇期手術缺術前小結； 9、病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄；10、缺出院(死亡)記錄；1 1、缺與主要診斷相關的輔助檢查報告單； 12、缺整

25、頁病歷記錄造成病歷不完整；13、缺特殊檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬)簽名；14、缺手術同意書或缺患者(近親屬)簽名。61重點項目：(扣35分) 1、入院記錄(再次或多次記錄)未按時完成； 2、現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確； 3、首次記錄未在8小時內(nèi)完成； 4、缺特殊檢查記錄； 5、上級醫(yī)師首次查房未在48小時內(nèi)完成(未在規(guī)定時間內(nèi)完成)； 6、手術記錄未在術后24小時內(nèi)完成；62 7、手術記錄由第一助手書寫而無手術者簽名； 8、缺術后當天的病程記錄； 9、術后三內(nèi)無上級醫(yī)師查看病人的記錄； 10、出院(死亡)記錄24小時內(nèi)未完成： l l、正常修改后按規(guī)定需重抄的而未重抄； 12、用藍黑、碳素之外的墨水書寫； 13、放棄治療或搶救，缺患者(近親屬)意見或簽名。 14、缺尸解同意書。63住院病歷管理制度第一部分：病案的使用規(guī)定（65-67）第二部分：病歷復?。?8-69）第三部分：出院病歷的排列（70-73）64一 病案的借閱規(guī)定借閱權限：對涉及患者實旌醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員可以使用病案。實習醫(yī)護人員無權單獨借閱病歷。其它人員使用病案要經(jīng)醫(yī)務科批準。借閱時限：一般為2周，科研病歷為1個月。借閱辦法： 1、所有借閱病歷要科主任批準并辦理借閱手續(xù)。6