病毒性肝炎(2010)課件

1、第二節(jié)病毒性傳染病病人的護(hù)理 9/4/20221 【定義】 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性疾病。臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大及肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。三、病毒性肝炎（viral hepatitis） 9/4/20222分型：目前確定的有甲、乙、丙、丁、戊5型。A病毒性肝炎腸道傳播腸道外傳播F, ? 其它ENANBBDC9/4/20223 流行病學(xué)特點(diǎn)：傳染性強(qiáng)、傳染途徑復(fù)雜、流行面廣、發(fā)病率高。 主要傳播途徑：糞口、血液或體液途徑。9/4/20224（一）病原學(xué)1、甲型肝炎病毒(HAV) 【抵抗力】較強(qiáng)，耐酸堿，耐低溫。在貝殼類動(dòng)物、水和泥土中可

2、生存數(shù)月。對(duì)熱和紫外線敏感，煮沸5min或紫外線1min可滅活。9/4/20225 【結(jié)構(gòu)】RNA病毒，感染后主要在肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便排出。9/4/20226 【結(jié)構(gòu)】 DNA病毒，電鏡下可見3種顆粒： 大球形顆粒（Dane顆粒）：完整HBV顆粒，分為包膜（含表面抗原）和核心（含核心抗原、e-抗原、DNA、DNA聚合酶即DNAP）兩部分。 小球形顆粒：僅含包膜。 管狀顆粒：僅含包膜。2、乙型肝炎病毒(HBV) 【抵抗力】很強(qiáng)，能耐受熱、低溫、干燥、紫外線及一般消毒劑。煮沸10分鐘或高壓蒸氣消毒可滅活。9/4/20227（二）流行病學(xué) 1、傳染源 （1）甲肝、戊肝急性期患者，隱性感

3、染者 （2）乙肝、丙肝、丁肝急、慢性患者，隱性感染者，病毒攜帶者 最主要的傳染源：慢性患者和病毒攜帶者 傳染性強(qiáng)弱與病毒復(fù)制指標(biāo)（HbeAg、HBVDNA、DNAP）有關(guān)。9/4/202210 2、傳播途徑 （1）甲肝、戊肝：以消化道為主要傳播途徑 日常生活接觸傳播（最常見）：污染的手、用具、玩具污染食物或直接與口接觸。 水傳播：是戊肝爆發(fā)流行的主要傳播方式。 食物傳播：主要引起甲肝爆發(fā)流行。 媒介傳播：蒼蠅、蟑螂污染食物。 9/4/202211 （2）乙肝、丙肝、丁肝： 血液傳播：不潔注射、針刺，輸含病毒的血或血制品，血液透析，醫(yī)療器械或物品污染等。 HCV以輸血為主要途徑。 生活密切接觸傳

4、播：性接觸，共用牙刷、剃刀。 母嬰垂直傳播：包括經(jīng)胎盤、分娩、哺乳、喂養(yǎng)等方式，我國嬰幼兒HBV感染約1/3經(jīng)此途徑感染。9/4/2022129/4/2022169/4/202217 低度流行區(qū)（HbsAg攜帶率0.20.5%）：北美、西歐、澳大利亞。 中度流行區(qū)（HbsAg攜帶率27%）：東歐、地中海、日本、前蘇聯(lián)。 高度流行區(qū)（HbsAg攜帶率820%）：熱帶非洲、東南亞、中國（10-15%）。 我國目前約有HbsAg攜帶者1.2億人，廣東省約1000萬。 9/4/2022189/4/202219 丙肝 急性丙肝HCV直接損傷肝細(xì)胞 慢性丙肝免疫病理機(jī)制 戊肝：可能與甲肝類似 9/4/20

5、22232、病理改變 甲肝、戊肝以急性肝炎病變?yōu)橹?，也可引起重型肝炎、淤膽型肝炎，不轉(zhuǎn)慢。 乙肝、丙肝、丁肝可引起各型肝炎。 9/4/202224 急性肝炎的基本病變： 肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變性嗜酸性變性細(xì)胞核空泡變性、核溶解肝細(xì)胞點(diǎn)灶狀或融合性壞死、再生。 匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤，肝血竇壁Kupffer細(xì)胞增生肥大。 慢性肝炎：纖維增生形成纖維間隔，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂或破壞。 9/4/202225 黃疸：以肝細(xì)胞性黃疸為主。 機(jī)制： 肝細(xì)胞壞死，膽小管破裂，膽汁反流入肝血竇 肝細(xì)胞膽紅素代謝功能障礙 肝性腦病3、病理生理變化 出血 主要原因：肝臟合成凝血因子減少，或DIC導(dǎo)致凝血因子減少、血小板消

6、耗等。9/4/202226腹水 機(jī)制： 早期水鈉潴留 晚期門脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流。 肝腎綜合征 機(jī)制：肝解毒功能下降、并發(fā)感染內(nèi)毒素血癥、腎血管收縮、腎缺血腎小球?yàn)V過率下降。 肝肺綜合征 間質(zhì)性肺炎、肺水腫、胸腔積液、低氧血癥。9/4/202227潛伏期：甲肝平均4W（26W） 乙肝平均3M（16M） 丙肝平均40D（2W6M） 丁肝420W 戊肝平均6W（29W） （四）臨床表現(xiàn) 9/4/202228（1）急性黃疸型肝炎1、急性肝炎 黃疸前期平均57天 全身癥狀（病毒血癥）：畏寒、發(fā)熱、疲乏、全身不適等。 消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振、惡心、厭油、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉。 右上腹疼痛（隱痛

7、、脹痛） 其他癥狀：部分乙肝患者可出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)酸痛。9/4/202229 黃疸期 26周 黃疸尿色逐漸加深，狀如濃茶。鞏膜、皮膚黃染，13周達(dá)高峰。部分患者可有梗阻性黃疸表現(xiàn)(大便顏色變淺、皮膚搔癢、心動(dòng)過緩等)。 肝腫大質(zhì)軟，有壓痛、叩擊痛。 黃疸前期的自覺癥狀好轉(zhuǎn)、發(fā)熱減退。 部分患者脾腫大。 9/4/202230 恢復(fù)期 平均1個(gè)月（半個(gè)月4個(gè)月） 黃疸逐漸消退 癥狀減輕直至消失 肝、脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)。 （2）急性無黃疸型肝炎 癥狀較輕，以消化系統(tǒng)癥狀為主，無黃疸表現(xiàn)。 較黃疸型肝炎多見，乙肝、丙肝多為無黃疸型。不易被發(fā)現(xiàn)。9/4/202231分度輕度：病情反復(fù)，癥狀較輕或沒有癥

8、狀，肝病面容，肝、脾輕度腫大，肝功能指標(biāo)12項(xiàng)異常。中度：病程超過半年，各項(xiàng)癥狀明顯，肝腫大，質(zhì)地較硬，可伴蜘蛛痣、肝掌，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。重度：中度表現(xiàn)+代償期肝硬化表現(xiàn)。9/4/202234 主要臨床表現(xiàn) 黃疸迅速加深 肝臟進(jìn)行性縮小，肝臭。 出血傾向 中毒性鼓腸，腹水迅速增多。 肝腎綜合征：尿少、尿閉、血BUN3、重型肝炎 9/4/202235 肝性腦?。涸缙诙〞r(shí)定向障礙、計(jì)算能力下降、嗜睡、性格改變、煩躁、譫妄。后期昏迷、抽搐、錐體束損害體征、腦水腫、腦疝。 肝功能嚴(yán)重?fù)p害：血清膽紅素171mol/L，PTA40%。 誘因 勞累、營養(yǎng)不良、嗜酒、損肝藥、合并妊娠、合并感染等

9、 9/4/202236 分型 （1）急性重型肝炎（爆發(fā)型肝炎）：急性肝炎起病10日內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)。 （2）亞急性重型肝炎（亞急性肝壞死）：急性黃疸型肝炎起病10日以上、8周以內(nèi)出現(xiàn)重型肝炎的表現(xiàn)，病程可達(dá)數(shù)月。 （3）慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的重型肝炎。同時(shí)具有重型肝炎和慢性肝病的臨床表現(xiàn)。 9/4/2022374、淤膽型肝炎（毛細(xì)膽管炎性肝炎）黃疸特征： （1）“三分離”：黃疸深，但消化道癥狀輕、ALT升高不明顯、PTA下降不明顯。 （2）“梗阻性”：皮膚搔癢，大便色淺。肝功能檢查： ALP、-GT、STB升高。9/4/2022385、肝炎肝硬化

10、（1）“慢肝”表現(xiàn)：活動(dòng)性/靜止性 （2）“門脈高壓”表現(xiàn) （3）影像學(xué)檢查：肝縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈增寬。9/4/202239（五）輔助檢查1、肝功能檢查（1）血清酶學(xué)檢查 ALT最常用 急性肝炎：顯著升高（幾十倍，甚至上百倍） 慢性肝炎：反復(fù)或持續(xù)輕度升高（100200U） 重癥肝炎： “膽-酶分離”現(xiàn)象（黃疸進(jìn)行性加深，轉(zhuǎn)氨酶活性反而降低）9/4/202240 AST 重癥肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎： AST ALT ALP、-GT 淤膽型肝炎：ALP、- GT MAO 肝硬化：MAO9/4/202241 （2）血清蛋白 亞急性或慢性重癥肝炎、中度或重度慢性肝炎、肝硬化：A 、G 、A/G

11、 。（3）血清、尿膽紅素 黃疸型肝炎：STB 、CB 、UCB ，尿膽紅素陽性，尿膽原 。 淤膽型肝炎：CB，尿膽紅素陽性，尿膽原。 （4）凝血酶原活動(dòng)度(PTA) 重癥肝炎：PTA 9/4/2022422、肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)（1）甲肝 血清抗體檢測(cè)： 抗-HAV-IgM（+）現(xiàn)癥感染 抗-HAV-IgG（+）過往感染， 或曾經(jīng)預(yù)防接種9/4/202243（2）乙肝 “兩對(duì)半”檢測(cè) HBsAg陽性提示HBV現(xiàn)癥感染（顯性、隱性或病毒攜帶者），陰性不能排除感染。 抗-HBs(+)乙肝疫苗注射后，或曾經(jīng)感染，有免疫力。 HBeAg (+)表明HBV活動(dòng)性復(fù)制，傳染性強(qiáng)。 抗-Hbe (+)提示HB

12、V低水平復(fù)制，病情趨于穩(wěn)定，傳染性降低。9/4/202244 抗-HBc-IgM（+）急性肝炎，或慢性肝炎急性發(fā)作，病毒正在復(fù)制?？?HBc-IgG（+）慢性肝炎，或過去感染。 HBVDNA、DNAP(+)表明HBV活動(dòng)性復(fù)制，傳染性較強(qiáng)。9/4/202245 （3）丙肝 抗-HCV-IgM (+)：丙肝急性期，有傳染性。 抗-HCV-IgG(+) 高效價(jià)：現(xiàn)癥感染 低效價(jià)：丙肝恢復(fù)期，治愈后可持續(xù)存在。9/4/202246（4）丁肝 HDAg(+)、HDV-RNA(+)、抗-HDV-IgM(+)：提示HDV急性感染。 抗-HDV-IgG持續(xù)(+)：提示慢性HDV感染。（5）戊肝 抗-HEVI

13、gM、IgG(+)：提示近期感染。 9/4/202247（六）診斷要點(diǎn) 流行病學(xué)資料 甲、戊肝進(jìn)食未煮熟的海產(chǎn)品，食用不潔食物，飲用受污染的水。 乙、丙、丁肝不潔注射史、手術(shù)史、輸血和血制品史、肝炎密切接觸史。 臨床表現(xiàn) 消化道癥狀，肝、脾腫大，肝功能損害。 病毒標(biāo)志物和病原學(xué)檢查（確診） 9/4/202248（七）治療要點(diǎn) 治療原則 1、適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)為主，藥物治療為輔（目前沒有特效治療 ）。 2、禁酒，避免勞累和損肝藥物。 9/4/2022491、急性肝炎 一般及支持療法：休息，營養(yǎng)，盡量避免使用對(duì)肝臟有害的藥物。 護(hù)肝治療 維生素、葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）等 抗病毒治療 甲肝、戊肝自限，無

14、需抗病毒治療。 急性乙肝一般無需抗病毒治療 丙肝干擾素 中醫(yī)中藥治療：清熱利濕9/4/202250 抗病毒藥 干擾素（IFN-) 慢性乙肝 使用指征：肝炎處于活動(dòng)期，ALT升高。 使用方法：500萬U，皮下注射或肌注，qod，412M 慢性丙肝 300萬U，皮下注射，qod，612M2、慢性肝炎 原則：抗病毒為主，護(hù)肝、對(duì)癥、防止纖維化和癌變等綜合治療為輔。 核苷類藥物：拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等。9/4/202251 非特異性護(hù)肝藥物 維生素類：B、C、E、K 促解毒藥：葡醛內(nèi)酯、維丙胺等 促能量代謝藥：肌苷、ATP、輔酶A等 促蛋白合成藥：馬洛替酯、肝安、水解蛋白等 降酶藥：五味子、聯(lián)

15、苯雙脂、山豆根、垂盆草等 改善微循環(huán)藥：丹參、低分子右旋糖苷等9/4/202252 其他藥物 調(diào)節(jié)免疫藥：胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑涂布劑 促肝細(xì)胞生長素 中藥：豬苓多糖、丹參、冬蟲夏草等9/4/2022533、重型肝炎 一般治療及支持療法 絕對(duì)臥床休息，實(shí)施重癥監(jiān)護(hù) 保證熱量和補(bǔ)充維生素：靜滴葡萄糖，補(bǔ)充Vit 輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 低蛋白飲食，保持大便通暢，停用一切損肝藥 9/4/202254 促進(jìn)肝細(xì)胞再生 “保肝”、解毒藥物 促肝細(xì)胞生長因子（HGF），胎肝細(xì)胞懸液 胰高血糖素-胰島素（G-I）療法并發(fā)癥的防治 出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征

16、 人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）和肝移植 中醫(yī)中藥：茵梔黃注射液等9/4/202255（八）預(yù)防措施 1、管理傳染源： 隔離急性肝炎患者 定期對(duì)飲食行業(yè)人員、保育人員、獻(xiàn)血員進(jìn)行體檢 2、切斷傳播途徑：三管一滅，加強(qiáng)血制品的管理，嚴(yán)格消毒食具、用具、醫(yī)療器械。 3、保護(hù)易感人群： 甲肝甲肝疫苗預(yù)防接種，肌注丙種球蛋白 乙肝乙肝疫苗預(yù)防接種，HBIG9/4/202256（九）常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施 評(píng)估要點(diǎn) 流行病學(xué)史、預(yù)防接種史、發(fā)病情況、主要癥狀 體征觀察：黃疸、出血、肝掌、蜘蛛痣、水腫等 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 心理狀態(tài)1、護(hù)理評(píng)估9/4/202257 活動(dòng)無耐力 與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān) 營養(yǎng)

17、失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退、攝入減少、嘔吐、消化和吸收功能障礙有關(guān) 焦慮 與隔離治療、病情反復(fù)、久治不愈、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征等2、常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題9/4/202258 病人理解休息是肝炎治療的重要措施之一，并能遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力較前增強(qiáng)，生活能自理。 能描述營養(yǎng)不良的原因，能按飲食計(jì)劃保證營養(yǎng)的攝入，食欲好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，體重增加并維持在正常范圍內(nèi)。3、護(hù)理目標(biāo)9/4/202259 能夠描述自己的焦慮，并采用有效的應(yīng)對(duì)措施，情緒穩(wěn)定，舒適感提高。 能敘述有關(guān)的危險(xiǎn)因素及預(yù)防方法，并會(huì)正確進(jìn)行皮膚的自我護(hù)理。 無損傷、出血、繼發(fā)

18、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。9/4/202260 休息與隔離 急肝、重肝、慢肝活動(dòng)期臥床休息、充足睡眠 臥位時(shí)的肝臟血流量比立位增加20%！ 癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸消退、肝功能改善后逐漸增加活動(dòng)量。 甲肝、戊肝自發(fā)病之日起，消化道隔離3周。 急性乙肝血液隔離至HBsAg轉(zhuǎn)陰。 4、護(hù)理措施 【一般護(hù)理】9/4/202261 飲食護(hù)理 戒煙、禁酒 保證營養(yǎng)、減輕肝臟負(fù)擔(dān) 急性期：清淡、易消化、低脂、富維生素、少量多餐，多吃水果、新鮮蔬菜、豆類、豬肝、牛奶等。 慢性期：適當(dāng)?shù)母叩鞍?、高熱量、高維生素、易消化的食物，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主（牛奶、雞蛋、瘦肉、魚）。 重型肝炎：低脂、低鹽、低蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。 皮膚的護(hù)理9/4/202262 【病情觀察】發(fā)熱、消化道癥狀和黃疸的程度有無心悸、呼吸困難等癥狀腹水消長情況出血情況密切觀察生命體征，神志，瞳孔并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)：繼發(fā)感染、肝性腦病、腎功能不全等9/4/202263【用藥護(hù)理】 干擾素治療的不良反應(yīng) 主要反應(yīng)及護(hù)理措施 流感樣綜合征：發(fā)熱、頭痛、面色潮紅、全身乏力、酸痛 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉 脫發(fā) 肝功能損害：ALT增高，甚至黃疸 神經(jīng)精神癥狀：憂郁、焦慮等 周圍血象改變：白細(xì)胞減少 護(hù)理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)癥處理。適當(dāng)增加溶媒量，緩慢推注。9/4/202264【心理護(hù)理