穿刺困難的應(yīng)急及維護(hù)課件

1、靜脈穿刺困難的應(yīng)對(duì)流程、處理與維護(hù)兒童急診綜合病區(qū) 薛文芳 15.2.281Intravenous infusion靜脈 輸液2靜脈輸液是患兒給藥和急救的重要操作，穿刺成功與否直接影響患兒治療和搶救。靜脈輸液是治療疾病與補(bǔ)充液體最常用和最有效的方法。小兒靜脈穿刺難度大、穿刺成功率低的狀況多年來一直困擾著臨床護(hù)理人員,甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。 重要性3既然靜脈輸液如此重要，萬一碰到靜脈穿刺困難，我們?cè)撛趺崔k？如何應(yīng)對(duì)與處理？穿刺成功后我們?cè)撊绾尉S護(hù)？教學(xué)目標(biāo)4實(shí)例肢端冰涼、發(fā)青、體溫不升5四肢淺靜脈 找靜脈16額上靜脈、顳淺靜脈、眶上靜脈、耳后靜脈、枕后靜脈。小兒頭皮靜脈找靜脈27問題 ：穿刺失敗 1

2、0困擾 11輸液治療最佳實(shí)踐8.治療方案評(píng)估1.病人狀況評(píng)估2.穿刺部位評(píng)估3.穿刺工具選擇 4.穿刺執(zhí)行者5.感染控制6.穿刺要點(diǎn)7.護(hù)理與監(jiān)控process121、用物準(zhǔn)備：穿刺套餐、治療盤、輻射床、封管用的淡肝素、輻射床、采血試管2、病人準(zhǔn)備：置輻射床、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、保暖3、環(huán)境準(zhǔn)備：打開搶3床輻射床、卸床欄計(jì)劃161.靜脈留置、采集血標(biāo)本：找不到可下手的靜脈，死馬當(dāng)活馬醫(yī)，硬著頭皮上，第一次靜脈穿刺失敗，愛莫難助，求救上級(jí)（小鷗老師）、為了不耽誤病情，腹股溝順利采血.實(shí)施17實(shí)施182.同時(shí)小鷗護(hù)士長采用了動(dòng)脈留置法留取了出凝血及血?dú)夥治?，及時(shí)將血標(biāo)本送檢。3.兩人繼續(xù)抗戰(zhàn)，留置針多

3、次穿刺失敗，為了盡早擴(kuò)容，小鷗護(hù)士長采取一次性輸液法，但還是一穿即破，立即靜脈穿刺會(huì)診（周燕護(hù)士長）幻燈片 30幻燈片 31實(shí)施195.擴(kuò)容糾酸后患兒體溫回升，反應(yīng)好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)紅潤，肢端循環(huán)改善，皮膚彈性好轉(zhuǎn)，能吸吮水了。靜脈情況好轉(zhuǎn)，予順利留置穿刺針，以防萬一。評(píng)價(jià)23評(píng)價(jià)24評(píng)價(jià)25評(píng)價(jià)26 循環(huán)改善后再留置靜脈27. 負(fù)壓靜脈穿刺法（返折輸液管法 ）靜脈穿刺時(shí),約束好患兒,充分暴露穿刺部位。排盡輸液管內(nèi)的空氣,按要求進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒, 將調(diào)節(jié)器下部的輸液管前端反折,并擠去前端液體，左手用小指和無名指夾住輸液管反折部位,用左手大拇指、食指、中指繃緊皮膚,右手持針,針頭與皮膚呈10一一40角

4、，針尖斜面朝上,從靜脈上方或側(cè)方快速刺入皮下.針斜面完全進(jìn)入皮下時(shí)即松開輸液管,使頭皮針管腔內(nèi)的壓力明顯低于靜脈壓力,形成一小負(fù)壓,再繼續(xù)進(jìn)針,見回血再沿著靜脈進(jìn)針少許,即穿刺成功,固定好針柄。28.二人合作法穿刺時(shí)兩人應(yīng)密切配合,必須待針頭刺人皮下后方能抽吸,以免吸入空氣。抽吸時(shí)不可用力過猛,以免靜脈管壁內(nèi)膜吸附干針頭,造成阻塞,若針頭有脫空感而仍不見回血時(shí),應(yīng)停止抽吸片刻,再輕輕抽吸,方能奏效。穿刺成功后,應(yīng)將回血緩緩注入血管后,再粘貼膠布,以免回血凝固再次阻塞針頭。29.靜脈穿刺會(huì)診會(huì)診人員選擇標(biāo)準(zhǔn)：由從事兒科護(hù)理工作5年以上的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。參加會(huì)診的護(hù)士需具備良好的心理素質(zhì)和自我控制能

5、力;具有較全面的臨床醫(yī)療護(hù)理知識(shí);能獨(dú)立評(píng)估、解決患兒的臨床問題;具有良好的人際溝通、交往和協(xié)調(diào)能力;工作認(rèn)真負(fù)責(zé),具有奉獻(xiàn)精神和評(píng)判性思維能力。30.靜脈穿刺會(huì)診建立了靜脈穿刺會(huì)診緊急預(yù)案,應(yīng)用同事支持系統(tǒng)，以緩解護(hù)士壓力,確保靜脈穿刺順暢。預(yù)案要求會(huì)診護(hù)士到達(dá)邀診科室后,首先迅速評(píng)估小兒靜脈狀況及家長情緒,對(duì)確實(shí)難穿刺患兒或家長極不配合的患兒,立即應(yīng)用緊急預(yù)案,由科室二線值班護(hù)士與會(huì)診護(hù)士共同完成靜脈穿刺。對(duì)極其危重且靜脈暴露極差的患兒,會(huì)診護(hù)士有責(zé)任建議醫(yī)生盡早行靜脈插管或靜脈切開術(shù),使重癥患兒在最短時(shí)間內(nèi)建立有效的靜脈通道,保證藥物及時(shí)輸注,挽救患兒生命。313、針頭部分進(jìn)入血管，抽吸

6、有回血，但推藥時(shí)藥液溢入皮下，局部疼痛隆起，再抽仍有回血。五、穿刺失敗的常見原因344、針尖刺破對(duì)側(cè)血管壁，針尖斜面部分在血管內(nèi)，推藥時(shí)藥液部分注入深部組織，局部無隆起，但患者有痛感，回抽仍可見回血。五、穿刺失敗的常見原因355、針頭刺入皮下后，未能一針見血，反復(fù)沿靜脈壁穿刺，擦傷血管壁。五、穿刺失敗的常見原因36患兒因素肥胖患兒因其較厚的皮下組織遮蓋了靜脈，穿刺時(shí)難以顯露，致穿刺困難五、穿刺失敗的常見原因37由于反復(fù)穿刺或應(yīng)用刺激性較強(qiáng)的藥物，使血管壁受損，致使管壁增厚、變硬、管腔狹小或閉塞，彈性下降致穿刺困難，亦因拔針后按壓方法不當(dāng)，不能有效止血，導(dǎo)致出現(xiàn)瘀斑，使血管能見度下降，給再次穿刺

7、造成了困難。五、穿刺失敗的常見原因38因腹瀉、嘔吐、高燒等原因致脫水，血容量不足，血.管的充盈度下降，增加了穿刺的難度。五、穿刺失敗的常見原因39操作者心理因素在穿刺未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)時(shí)，家長的不滿情緒、刺激性語言使護(hù)士產(chǎn)生負(fù)性心理反應(yīng)，直接影響穿刺技術(shù)正常發(fā)揮，導(dǎo)致穿刺失敗，增加穿刺的難度。五、穿刺失敗的常見原因40六、提高靜脈穿刺成功率的方法1、肥胖病人：皮下脂肪厚，靜脈位置較深，先扎止血帶找合適靜脈并摸清走向；加大進(jìn)針角度3040，從血管正面刺入。412、水腫病人：按肢體淺靜脈走行位置，先用手指按壓局部推開皮下組織間液，迅速穿刺。六、提高靜脈穿刺成功率的方法423、休克病人：扎上止血帶，反復(fù)

8、推揉局部，使血管充盈進(jìn)針。六、提高靜脈穿刺成功率的方法434、老年人：用手指固定靜脈防止滑動(dòng)，穿刺時(shí)用力勿過猛 六、提高靜脈穿刺成功率的方法445、天氣寒冷：先用熱毛巾或熱水袋局部熱敷，使血管充盈。六、提高靜脈穿刺成功率的方法45六、提高靜脈穿刺成功率的方法1.1提高手背靜脈穿刺成功率的新方法讓被穿刺者的手自然放置,護(hù)士用左手將病人被穿刺的手固定成背隆掌空的握杯狀手,右手食指與拇指前后平行,持頭皮針針柄使針頭與皮膚成10度一25度角(靜脈淺深度與進(jìn)針角度成正比),從血管正中快速刺人,見回血后針尾再向下壓,使角度小于15度向前送針。46六、提高靜脈穿刺成功率的方法1.2指背靜脈穿刺方法穿刺部位應(yīng)

9、首選拇指或食、中指,在手指背的偏撓側(cè)或偏尺側(cè)尋找指背靜脈,穿刺點(diǎn)一般選擇在第三級(jí)靜脈弓剛發(fā)出指背靜脈的位置, 因指背靜脈比較表淺,要掌握穿刺的深度。指背靜脈穿刺的固定也是個(gè)難點(diǎn),它不能采用單指環(huán)繞固定,以免影響靜脈回流,可采用鄰近雙指環(huán)繞固定,這樣對(duì)靜脈回流影響不明顯,同時(shí)可采用一些簡單的物品,如針劑藥盒等掌側(cè)協(xié)助固定,以限制掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)。471,3手掌面靜脈的穿刺方法 對(duì)病程長,輸液次數(shù)多,四肢末梢淺表靜脈因反復(fù)穿刺及藥物、炎癥的刺激,致多數(shù)靜脈閉塞,穿刺極為困難者 ,可選用手掌面靜脈穿刺輸液。操作方法:先用熱水浸泡所穿刺手部約10min,不用止血帶,觀察手部掌面、手指及掌心靜脈粗細(xì)、深淺

10、、走行方向,采用不同角度進(jìn)針。因回血較慢,進(jìn)皮后,將輸液管放低,然后順著靜脈走行方向穿刺,稍見回血,抬高輸液管,固定即可。六、提高靜脈穿刺成功率的方法481.4逆向靜脈穿刺方法 對(duì)一些由于長期輸入刺激性強(qiáng)的藥物如抗癌藥或輸人濃度較高的液體如復(fù)方氨基酸等,使血管嚴(yán)重受損,臨床表現(xiàn)有靜脈炎、靜脈變硬甚至阻塞,給輸液造成極大困難的患者, 改變靜脈穿刺方向,即逆向靜脈穿刺輸液。這是因?yàn)樵谑帜_背上段血管因靜脈炎、靜脈變硬或阻塞而血管血流阻力增加時(shí),下段血管血流可經(jīng)交通支建立側(cè)枝循環(huán)。因而輸液滴速可達(dá)到或接近正常情況下同號(hào)頭皮針順向穿刺輸液時(shí)的滴速。 六、提高靜脈穿刺成功率的方法492.1靜脈穿刺穿破血管

11、后的補(bǔ)救方法 判斷扎穿血管后,將針頭緩慢外撤,見回血后不應(yīng)停止,還應(yīng)將針頭再前行少許,使針頭超過扎穿血管的部位,松開止血帶,同時(shí)左手大拇指固定針柄,用左手無名指和中指按在扎穿血管部位,進(jìn)行加壓止血,右手同時(shí)打開輸液調(diào)節(jié)器,30s左右扎穿血管部位無外滲將左手指抬起,膠布固定針頭,按需要調(diào)節(jié)滴速。這樣既可避免大量輸液時(shí)發(fā)生滲漏,又不會(huì)扎穿血管。 七、靜脈穿刺常見的問題及對(duì)策502.2冬季靜脈穿刺血管快速充盈法 在冬季由于周圍溫度低,病人在患病后出現(xiàn)高熱,不能進(jìn)食,嘔吐等癥狀而造成脫水,周圍靜脈不能充盈,給靜脈穿刺造成困難。其操作方法:備齊物品,在掛瓶排氣前,選擇好穿刺部位,先給病人扎緊止血帶(使周

12、圍血管內(nèi)處于相對(duì)缺血狀態(tài)),再掛瓶排氣后,松開止血帶(血液就被動(dòng)進(jìn)人缺血周圍血管管內(nèi)),片刻后,再次扎緊止血帶,這樣血管即很快充盈起來,然后穿刺,一次成功。七、靜脈穿刺常見的問題及對(duì)策512.3外涂藥物使重癥病人周圍靜脈擴(kuò)張充盈法 重癥病人由于周圍靜脈細(xì)或痙攣,穿刺一次成功難度大。臨床選用了局部涂短時(shí)間內(nèi)能擴(kuò)張血管的5種藥物(5%樟腦配,15%樟腦水楊酸甲醋、25%MgSO;溶液,2%山莫若堿溶液及95%乙醇)進(jìn)行了前瞻性研究,結(jié)果表明,2%山蓑若堿溶液為擴(kuò)張局部淺表血管的首選藥物。 七、靜脈穿刺常見的問題及對(duì)策523固定3.1采用斜面向下固定輸液過程中有時(shí)會(huì)因?yàn)獒橆^斜面貼在血管壁上,阻礙溶液

13、順利輸注而導(dǎo)致溶液滴速不暢或不滴,傳統(tǒng)處理方法為墊高針尾或變動(dòng)輸液肢體位置,使針尖離開血管壁,這一方法有時(shí)會(huì)使病人產(chǎn)生不適感。采用針頭斜面向下固定的方法解決了這個(gè)問題,即在穿刺成功后,以進(jìn)針后的血管為縱軸,將針柄從右向左緩慢旋轉(zhuǎn)180度,使針頭斜面朝下,固定好針頭。運(yùn)用此種方法,病人輸液滴速平均增加50%,液體滲出人數(shù)減少了90%。八、靜脈穿刺維護(hù)533.2小兒靜脈穿刺病人的固定方法 小兒因哭鬧、出汗等原因,頭皮針難以固定,也很容易脫落,因此,需要多個(gè)點(diǎn)固定來固定。用4條膠布進(jìn)行固定,第1條、第2條膠布固定同傳統(tǒng)固定法,第3條膠布一端橫貼無菌小棉球于皮膚針眼處,一端同時(shí)橫貼頭皮針?biāo)芰瞎?將頭皮針?biāo)芰瞎芄潭ㄔ卺槺髠?cè)或右側(cè),第4條膠布一端橫貼與第3條膠布重疊固定頭皮針?biāo)芰瞎?另一端橫貼在頭皮針向下彎曲的塑料管與皮膚上,將頭皮針?biāo)芰瞎芄潭ǔ伞癝”型。八、靜脈穿刺維護(hù)54 所謂固定,狹義的是指穿刺后如何用膠布或輸液敷貼固定穿刺針,而廣義上的固定貫穿于整個(gè)輸液過程當(dāng)中,包括穿刺前患兒的固定、穿刺時(shí)的固定、穿刺后的固定、固定后的守護(hù)。靜脈穿刺成功固定操作完成后,只是整個(gè)輸液固定完成了一半,因?yàn)槿绻谳斠哼^程中,不注意保護(hù)輸液部位,如碰撞、壓迫輸液部位,牽拉