兒科-病例分析

1、PAGE PAGE 44病例分析 1、病例分析: （5分）何XX，女，11歲。主訴：浮腫、尿少7天?，F(xiàn)病史：患兒于3周前因受涼后咳嗽、伴發(fā)熱（38+）、咽痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性扁桃體炎”，肌注青霉素及其他口服藥，三天后熱退。4+天前晨起家人發(fā)現(xiàn)患兒眼瞼浮腫，逐日加劇，手、腳亦腫，尿量較平時(shí)減少，約1天2次，每次約一小酒杯，尿如茶色，但無尿頻尿急及尿痛，起病后無頭昏頭痛，無皮疹及紫癜史，否認(rèn)肝炎病史。平素體健，否認(rèn)家族有腎炎病史。體查：T 37，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、較疲倦，呼吸尚平順，能平臥，全身皮膚無黃染、眼瞼明顯浮腫，眼裂變

2、細(xì)。咽充血+、扁桃體0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM 00/0柔和，無明顯傳導(dǎo)。雙肺呼吸音清晰。腹稍脹，肝肋下僅及，質(zhì)軟，無觸痛，腹水征（-），雙下肢腫脹，脛前壓之無凹陷。入院兩小時(shí)后突然頭痛，視物模糊，隨即抽搐一次，測BP 20/14kpa?；?yàn)：尿常規(guī)：蛋白+，RBC+、WBC+、透明管型+?？埂癘” 1：833，血C3 0.1g/L，C4 0.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186mol/L，TP 65g/L， AST 70

3、U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。根據(jù)上述資料1. 請作出本病例的診斷（20分 ），診斷依據(jù)（7.5分 ）和鑒別診斷（7分 ）2. 寫出本病例的長期醫(yī)囑（8分 ）和臨時(shí)醫(yī)囑（7.5分 ）。二、病例分析: （5分）診斷 1. 急性腎小球腎炎（10分）2. 急性腎功能不全（5分）3. 高血壓腦病 （5分）4肝損害查因 （1分）診斷依據(jù)：學(xué)齡期兒童及前驅(qū)感染病史 （1分）茶色尿，尿量，180次/分，心音低鈍 （2.5分）呼吸增快60次/分 （1分）突然煩躁不安，面色蒼灰，口周發(fā)紺 （1.5分）肝臟增大2cm，邊鈍 （1分）佝僂病依據(jù) （共5分）有佝僂病體征，方顱，輕度漏斗胸，肋緣外翻 （

4、2分）喂養(yǎng)不當(dāng)，未添加輔食，未服魚肝油及鈣片，生長快，7個(gè)月8kg （8分）Vit D相對不足 （2分）7個(gè)月未能獨(dú)坐 （1分）2主要的鑒別診斷病種： （每種1分，共6分）支氣管炎 喘息性支氣管炎 腺病毒肺炎嬰幼兒哮喘 支氣管異物 肺結(jié)核3處理原則 （共19分）積極控制感染：選用合適的抗生素或抗病毒藥 （3分）心衰治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、心管擴(kuò)張藥 （5分）對癥治療：止咳、化痰、平喘 （1分）應(yīng)用皮質(zhì)激素 （1分）保持呼吸道通暢 （1分）注意水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)液不宜過多過快 （1分）加強(qiáng)護(hù)理、改善營養(yǎng) （1分）使用Vit D及鈣劑、多曬太陽 （1分）診斷檢查：鼻咽、氣管分泌物、血等檢測病原

5、體 （1分） 血BWC總數(shù)及分類 （1分） 胸片、心電圖、必要時(shí)血?dú)夥治?（1分） PPD試驗(yàn)、血電解質(zhì)檢查 （2分）二、病例分析: （5分）黃XX，女，5歲。主訴：反復(fù)浮腫1+月，加劇伴咳4天，嘔吐2天?，F(xiàn)病史：患兒于1+月前起咳嗽，頭暈伴低熱，嘔吐，無腹瀉，在當(dāng)?shù)刈≡涸\為“支炎”、“胃炎”，經(jīng)補(bǔ)液對癥處理未見好轉(zhuǎn)，3天后發(fā)現(xiàn)顏面浮腫，尿量減少（不詳），當(dāng)?shù)夭槟騌t：蛋白+，給予predinison 10mg tid 6天，尿蛋白（-），腫消，即減量20mg qd，3天后改為10mg qd3天，停服。繼用中藥及戒鹽/低鹽飲食。4天前，出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，顏面出現(xiàn)浮腫，尿量明顯減少（不詳），伴頻嘔吐

6、，進(jìn)食即嘔，伴陣發(fā)性臍周隱痛當(dāng)?shù)刂委煙o好轉(zhuǎn)，我院就診，急診收入院。起病來無皮疹，無關(guān)節(jié)痛，無脫發(fā)；1+月來納差，精神差，無尿頻，尿痛史，無肉眼血尿史。既往史、家族史、個(gè)人史：無特殊。體檢：T 37.5，R 120次/分，R 26次/分，BP 11/6 kpa，Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平順、營養(yǎng)狀況中等，顏面浮腫，雙下肢輕度凹陷浮腫，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，咽充血+，雙扁桃體0腫大，充血+，雙肺呼吸音粗，未聞羅音，心律整，心音尚有力，腹稍脹，腹軟，全腹有不固定輕壓痛，無包塊，肝肋下2-cm，質(zhì)軟，脾未及，移動(dòng)性濁音（），脊柱四肢無畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征（-）?；?yàn)：生化

7、Na：118mmol/L， K 3.5mmol/L，CO2 24mmol/L，Glu 2.5mmol/LBUN 19.4 mmol/L，Cr 183mol/L，Ca+ 0.9 mmol/L，OSM 273mosm/L尿Rt：蛋白+，RBC，透明管型+， PH 5.0 d 1.025Rt：WBC 16.2109/L，Hb 87g/L， Pt 310109/L24h尿蛋白定量3.0 g/d血C3 0.94g/L，IgG 3.19g/L，IgM 3.20g/L，ALT 11u/L， Alb 17g/L， 膽固醇（Chol） 30.9mmol/L，甘油三酯（TG） 8.5mmol/L。依據(jù)以上病例及資

8、料請作以下回答：寫出診斷（20分） 2. 診斷依據(jù)（10分）3. 鑒別診斷依據(jù)（7.5分）4. 解釋低鈉血癥（2.5分）原因。5. 列出本例的治療原則（10分）。診斷：1. 腎病綜合征（單純型） （9分，單純型含3分） 2. 低鈉血癥，注意低血容量休克 （2.5分） 3. 腎前性腎衰竭 （3.5分） 4. 低鈣血癥 （2分） 5. 上呼吸道炎 （1分） 6. 貧血 （1 分） 7. 原發(fā)性腹膜炎待排 （1 分）依據(jù)：1. 反復(fù)浮腫1+月，伴尿少 （1分） 2尿蛋白+，且定量3g/d （1分） 3顏面、四肢浮腫，呈凹陷性；腹水征（） （1分） 4血Alb、（17g/L），Chol 30.9，TG

9、 （1分） 5激素治療、一周尿蛋白轉(zhuǎn)陰，激素治療不規(guī)則 （1分） 6戒鹽飲食，胃納差，嘔吐反復(fù)，血Na+ 118mmol/L （1分） 7血鈣：0.9mmol/L （1分） 8Hb 87g/L，胃納差一個(gè)月，進(jìn)食少 （1分） 9咳嗽、發(fā)熱、上呼吸道感染 （1分） 10臍周不固定壓痛，WBC （1分）鑒別診斷：急性腎小球腎炎 （2.5分）支持點(diǎn)：有浮腫、尿少、有前驅(qū)感染史，有尿改變，腎功能異常不支持點(diǎn)：C3不低，前驅(qū)感染史短，蛋白尿定量高，且有血膽固醇，Alb持續(xù)降低，激素治療有改善。可排除2繼發(fā)性腎小球疾病 （2.5分）乙肝相關(guān)腎炎：HBeAg（-） HBsAg（-）可排除紫癜性腎炎：無皮疹、

10、無關(guān)節(jié)痛史，可排除狼瘡腎炎：C3不低，IgG不高，年齡較小。必要時(shí)可檢查ANA，DNA及ds-DNA等抗體排除。3慢性腎炎急性發(fā)作 （2.5分）支持點(diǎn)：尿改變及腎衰竭，有貧血， 不支持點(diǎn)：尿比重不低、血壓不高，病史短。 可繼續(xù)觀察RF治療反應(yīng)，以便排除。低鈉血癥的原因： （2.5分）1. 戒鹽/低鹽飲食時(shí)間長達(dá)一個(gè)月左右 2胃口差，進(jìn)食少 3反復(fù)嘔吐、電解質(zhì)排出消耗多 4利尿劑的應(yīng)用，使尿排出電解質(zhì) 治療原則 1按腎綜，腎衰竭I級護(hù)理 （1分）2記出入量/日 （0.5分）3監(jiān)測血壓 （0.5分）4尿毒癥飲食 （0.5分）5抗感染：選用原則：不損腎臟藥物 （0.5分）6選用先擴(kuò)容后利尿原則 （3

11、分） 先擴(kuò)容（生理鹽水或高滲鹽水），后利尿（低右 + 速尿/利尿合劑） （提高血鈉至125mmol/L左右（血壓正常即停用鹽水，改從飲食中適量補(bǔ)充）7化驗(yàn)： （4分） 雙腎B超，生化11項(xiàng)（監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)） 腎綜的相關(guān)化驗(yàn)（24h尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等）尿常規(guī)二、 病例分析（50分）患兒，男，5個(gè)月，出生后1月因發(fā)熱、流涕就診時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近3個(gè)月曾患肺炎兩次。平時(shí)吃奶數(shù)口后氣促需停歇，無發(fā)紺，一向多汗。5天前受涼后發(fā)熱，體溫最高39，伴咳嗽，1天后咳嗽加劇伴氣促，有痰聲，吃奶差。G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3kg，人工喂養(yǎng)，未加輔食，母孕2個(gè)月時(shí)曾感冒。體查：T 38.5，P 1

12、34次/分，R 50次/分，身長58cm，體重4.5kg（ X-3SD）。神清，呼吸呈點(diǎn)頭狀，鼻翼扇動(dòng)，唇周輕度發(fā)紺，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，可聞中小水泡音多量，心率134次/分，律整，P2亢進(jìn)無明顯分裂，胸骨左緣34肋間可聞及40/60粗糙全收縮期返流性雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)，L3、4可觸及收縮期震顫。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松馳，肌張力差。X線胸片示：雙肺充血，肺紋理增多模糊，雙下肺野見較多小斑片狀陰影。肺動(dòng)脈段膨隆，左心緣飽滿。根據(jù)上述資料，請回答下列問題：提出本病例最可能的診斷及診斷依據(jù)；2. 請列出主要的鑒別診斷病種；3. 請列出本例的處理原則。病例（50分）

13、1診斷： 支氣管肺炎 （4分）先天性心臟?。╒SD？） （4分）中度營養(yǎng)不良 （2分） 診斷依據(jù) （共21分） 支氣管肺炎 （共9分）發(fā)熱、咳嗽、氣促 （3分）體檢：呼吸呈點(diǎn)頭狀 （0.5分）鼻翼扇動(dòng)（0.5分），三凹征（+）（0.5分），唇周輕度發(fā)紺，（0.5分） 雙肺呼吸音粗，可聞中小水泡音多量（2分）X線胸片：雙肺紋理增粗，雙下肺野見較多小斑片狀陰影 （2分）先天性心臟?。╒SD？） （共8分）生后一個(gè)月發(fā)現(xiàn)心臟雜音 （1分）反復(fù)患肺炎兩次 （1分）平時(shí)多汗，喂養(yǎng)困難，吃奶數(shù)口需停歇、氣促 （1分）母孕2個(gè)月曾患感冒 （0.5分）個(gè)子瘦小，僅2個(gè)月齡體格, L3、4聽診40/60粗糙全收

14、縮期雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)，可觸及收縮期震顫，P2 （體重1分，心體征2分）胸片：雙肺充血，肺動(dòng)脈段膨隆，左心緣飽滿，提示左向右分流。 （1.5分）營養(yǎng)不良中度 （共4分）體重4.5kg，較正常低（ X-3SD），身長低下（應(yīng)有6364cm），現(xiàn)僅58cm。 （2分）腹壁皮下脂肪明顯變薄 （1分）四肢肌肉松馳，肌張力差 （0.5分）5個(gè)月，人工喂養(yǎng)，未添加輔食，有先心病史，易患肺炎 （0.5分）2鑒別診斷病種：（每種1分，共4分）支氣管炎 支氣管異物 肺結(jié)核 房間隔缺損3處理原則： （共15分）積極控制感染：選用合適的抗生素或抗病毒藥； （3分）保持呼吸道通暢：必要時(shí)吸痰，使用祛痰劑； （2分）

15、吸氧 （1分）加強(qiáng)護(hù)理，改善營養(yǎng)，逐步補(bǔ)給高蛋白，高熱卡飲食，促進(jìn)消化代謝 （3分）注意水電解質(zhì)平衡，防止并發(fā)癥，如心力衰竭等 （2分）擇期手術(shù)治療先天心 （1分）必要的化驗(yàn)、檢查，如；病原學(xué)檢查、血常規(guī)、胸片、心電圖、心臟B超、生化八項(xiàng)等。 （3分） 病兒，男性，8h，因氣促逐漸加重2h入院。系第一胎，33周，順產(chǎn)出生，羊水清，Apgar評分：1分鐘7分，5分鐘9分，體重2.5kg，已喂糖水，無嘔吐，排柏油狀便一次，量多。尿正常。2小時(shí)前發(fā)現(xiàn)氣促，且逐漸加重，即轉(zhuǎn)入本科，母孕后期無感染史，僅糖耐量異常。體查：T 36，R 66次/分，P 156次/分，頭圍32cm，體重2.2kg，反應(yīng)一般，

16、哭聲低下，呼吸困難伴氣較促，呼氣呻吟，前囟平，面色欠紅潤，鼻扇，唇微紺，咽無充血，胸對稱，胸骨上及肋間隙明顯吸入性凹陷，乳結(jié) 60次，有鼻扇，三凹征，呼吸音減弱，肺無羅音2早產(chǎn)兒 （2分，每項(xiàng)0.5分）33周出生，乳結(jié)10次/天，量多，伴嘔吐（2分）排蛋花湯水樣便，無粘液膿血，大便常規(guī)無異常。（2分） 明顯脫水、酸中毒。（2分）秋季發(fā)?。?分）重度等滲性脫水（3分）依據(jù)：（每點(diǎn)2分）腹瀉次數(shù)多，每天達(dá)十余次，尿量明顯減少，入院前8小時(shí)無尿。（2分）前囟、眼眶深度凹陷，皮膚干燥、彈性差。（2分）有血容量減少表現(xiàn)：面色蒼白，四肢涼，皮膚花紋，脈細(xì)速。（2分）血鈉132mmol/L，在130150

17、mmol/L。（2分） 中度代謝性酸中毒（2分）依據(jù)：（每點(diǎn)2分）吐瀉多，為代酸之病因。（2分） 嗜睡，口唇桃紅色，呼吸深長。（2分） TCO2， 205mol/L，直膽26mol/L。 新生兒敗血癥 （5分）依據(jù)：（每項(xiàng)1.5分） 臍部感染病灶. 全身中毒癥狀：反應(yīng)差，哭聲弱，體溫,四肢涼。 同時(shí)造成間膽升高為主的高膽紅素血癥。細(xì)菌毒素對RBC破壞：貧血，RBC，Hb，唇色蒼白。細(xì)菌毒素對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的刺激：肝脾腫大。血象WBC。有待血培養(yǎng)進(jìn)一步確診（3）G-6PD酶缺陷（4分）依據(jù)：（每項(xiàng)1.5分）M-Hb0%，G-6PD活性0.5U，10次/天，量多，伴嘔吐（2分）排蛋花湯水樣便，無粘液

18、膿血，大便常規(guī)無異常。（2分） 明顯脫水、酸中毒。（2分）秋季發(fā)?。?分）重度等滲性脫水（3分）依據(jù)：（每點(diǎn)2分）腹瀉次數(shù)多，每天達(dá)十余次，尿量明顯減少，入院前8小時(shí)無尿。（2分）前囟、眼眶深度凹陷，皮膚干燥、彈性差。（2分）有血容量減少表現(xiàn)：面色蒼白，四肢涼，皮膚花紋，脈細(xì)速。（2分）血鈉132mmol/L，在130150 mmol/L。（2分） 中度代謝性酸中毒（2分）依據(jù)：（每點(diǎn)2分）吐瀉多，為代酸之病因。（2分） 嗜睡，口唇桃紅色，呼吸深長。（2分） TCO2，13 mmol/L。（2分）2液體療法治療方案 （10分） 補(bǔ)液總量（定量）：8（150180ml） （1分） 補(bǔ)液種類（定性

19、）：1/2張液，糾酸，注意低鉀、低鈣 （3分） 補(bǔ)液方法：快速擴(kuò)容；液體分配 （3分） 補(bǔ)液原則：先快后慢，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀 （3分）3考慮伴發(fā)：低鉀血癥（3分）低鈣血癥（2分） 原因：脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，故鉀總量減少但血清鉀正常。脫水、酸中毒被糾正，排尿后鉀排出增多及大便繼續(xù)失鉀使血鉀迅速下降，出現(xiàn)缺鉀表現(xiàn)。 （5分） 患兒，女，1歲，因“咳嗽1周，腹瀉2天”于2002年11月18日入院?；純?周前因受涼后出現(xiàn)干咳，伴低熱、流涕、打噴嚏，無氣喘、氣促，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳），熱退，但咳嗽加劇，痰多。3天前出現(xiàn)頻繁嘔吐，2天前出現(xiàn)腹瀉，大便呈蛋花湯

20、樣，無黏液血便，每日56次，昨日腹瀉加重，每日十余次，今早起尿極少、口干、精神萎靡，嘔吐停止。今為進(jìn)一步診治收入院。近2日納差。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。體檢：Wt：7.5Kg，精神萎靡，呼吸平順，哭時(shí)無淚。皮膚彈性很差，前囟0.8cm0.8cm，前囟、眼眶深凹陷。咽紅（+），雙扁桃體度大，雙肺呼吸音粗，可聞痰鳴音，心率100次/分，各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音。腹平軟，肝右肋下1cm，質(zhì)軟，脾左肋下未及，腸鳴音活躍。雙膝反射存在，未引出病理反射。試寫出上述病例的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及第一天的補(bǔ)液方案。二、病例分析：（50分）1本例診斷：（12分） （1）輪狀病毒性腸炎 （5分） 伴重度脫水

21、 （3分） （2）支氣管炎 （4分）2診斷依據(jù)：（15分）輪狀病毒性腸炎 秋冬季節(jié)起??； （1分） 1歲患兒，為輪狀病毒性腸炎好發(fā)年齡； （1分） 發(fā)病前5天有上呼吸道感染史； （1分） 先吐后瀉； （1分） 大便呈蛋花湯樣，次數(shù)多，無黏液膿血便；（1分） 重度脫水 尿極少、精神萎靡、皮膚彈性很差、前囟、眼眶深凹陷、 哭無淚 （5分） （2）支氣管炎 咳嗽5天、痰多、查體雙肺呼吸音粗、可聞痰鳴音 （5分） 3鑒別診斷 （9分） （1）細(xì)菌性痢疾 （3分） （2）壞死性小腸結(jié)腸炎 （3分） （3）霍亂 （3分） 分別寫出上述各疾病的支持點(diǎn)、不支持點(diǎn)及結(jié)論4第一天補(bǔ)液方案 （14分） 由于為重度脫

22、水，故補(bǔ)液總量為150180ml/kg，約1200ml。（2分） 由于脫水性質(zhì)不明，可按等滲性脫水處理。 （2分） 第一階段：補(bǔ)充累積損失量，給予總量的1/2，約600ml。 （2分）擴(kuò)容：用2：1液 20 ml/kg，約150 ml，在1/21小時(shí)輸入。（2分）補(bǔ)充余下的累積損失量：用3：2：1液 （600ml-150ml）=450ml， 在77.5小時(shí)內(nèi)輸入，約65ml/h。 （2分） 第二階段：補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，給予補(bǔ)液總量的1/2，即600ml。（2分） 用2：6：1液600ml，在16小時(shí)內(nèi)輸入，約40ml/kg。 （2分）主訴：早產(chǎn)出生后30分鐘。 現(xiàn)病史：該患兒系G1P

23、1，孕36周，因“胎膜早破、頭盤不稱”于年月日時(shí)分在我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)出生。出生時(shí)Apgar評分分鐘分（膚色、肌張力、呼吸各扣分），予長管吸液，觸覺刺激，面罩吸氧等處理后分鐘評分分。復(fù)蘇后患兒稍煩躁，單聲尖叫，已排大小便，偶有肢體顫動(dòng)，無嘔吐、抽搐，無發(fā)熱。為進(jìn)一步診治收入我科。 體檢：、：bpm、：bpm、：1.25Kg、頭圍：31cm、身長：45 cm、神清、煩躁、呼吸尚順。未成熟兒外貌，前囟飽滿，cm，顱縫裂開，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑mm，對光反射稍遲鈍，口周無發(fā)紺，心肺無異常，四肢肌張力稍高，吸吮反射、覓食反射減弱，擁抱、握持反射亢進(jìn)。膝反射存在，頸軟，KernigsSing（），abin

24、skiSing（）（雙側(cè)）。 患兒入院后第二天出現(xiàn)身目黃染，尿色較黃。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血象：（） （） （g/l） 6.7 4.27 164 0.039 6.0 3.50 120 0.105 血總膽紅素mg/dl，直膽1.5mg/dl 血總膽紅素mg/dl，直膽2.0mg/dl 血鈣2.5mmol/l 血糖4.0mmol/l 患兒直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)弱陽性，釋放實(shí)驗(yàn)陽性，游離抗體實(shí)驗(yàn)陽性 母血型“”型，患兒“”型：.根據(jù)以上資料：指出本病的診斷、診斷依據(jù)。本病需與哪些疾病鑒別？提出本病的治療原則。1、診斷 （10分） （1）早產(chǎn)極低體重兒、小于胎齡兒 （.5分） （2）新生兒青紫窒息 （分） （3

25、）新生兒顱內(nèi)出血、新生兒缺氧缺血性腦病（3分） （4）新生兒溶血癥 （分） （5）輕度貧血 （0.5分）2、診斷依據(jù)（20分） 早產(chǎn)極低體重兒，小于胎齡兒： （1）胎齡36周，出生體重1.25Kg（分） （2）未成熟兒外貌 （分） （3）吸吮反射、覓食反射減弱 （分）新生兒青紫窒息： （1）胎膜早破、頭盆不稱 （分） （2）出生時(shí)Apgar評分分鐘分（膚色、肌張力、呼吸各扣分）（分）新生兒顱內(nèi)出血、新生兒缺氧缺血性腦病： （1）窒息搶救史 （分） （2）患兒為早產(chǎn)兒（分） （3）窒息復(fù)蘇后患兒稍煩躁（分），單聲尖叫（分），偶有肢體顫動(dòng)（分） （4）前囟飽滿、顱縫裂開（分）、雙側(cè)瞳孔對光反射稍遲

26、鈍（分）、四肢肌張力稍 高（分）、擁抱、握持反射亢進(jìn)（分） 新生兒溶血癥： （1）出生第二天出現(xiàn)身目黃染，尿色較黃（分） （2）血紅蛋白進(jìn)行性下降（分），網(wǎng)織球升高（分） （3）血總膽紅素升高，以間膽為主（分） （4）患兒直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)弱陽性，釋放實(shí)驗(yàn)陽性，游離抗體實(shí)驗(yàn)陽性（分） （5）母血型“”型，患兒“”型（分）3、鑒別診斷（6分） （1）新生兒低鈣血癥 （2分） （2）新生兒缺氧缺血性腦?。?分） （3）新生兒腦膜炎 （2分）4、治療原則（14分）： （1）注意保暖，維持正常血?dú)夂退娊赓|(zhì)平衡，防治感染（2分）。 （2）進(jìn)一步行頭顱檢查以明確顱腦情況（分），及時(shí)靜臥（0.5分）、鎮(zhèn)靜

27、（0.5分）、止血（0.5分）、維持正常的腦代謝等治療（1分）。 （3）盡快降低血中膽紅素水平：光療（2分）、必要時(shí)換血（2分）、酶誘導(dǎo)劑（0.5分）、 堿化血液（0.5分）、補(bǔ)充白蛋白（0.5分）。 （4）抑制進(jìn)一步溶血（0.5分），及時(shí)糾正貧血。（0.5分）。 （5）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防治其他并發(fā)癥（1分）。三、病例分析題九個(gè)月男性嬰兒。主訴：咳嗽、流涕3天，氣促1天?，F(xiàn)病史：患兒3天前在23空調(diào)房間睡眠時(shí)受涼，出現(xiàn)咳嗽、流涕和低熱，開始為輕度干咳、無痰、少量清鼻涕，體溫約37.338.2。家長自行給予“小兒感冒沖劑”治療后發(fā)熱退去，但仍咳嗽、流涕，并伴有少量痰聲。今天凌晨1時(shí)起睡眠不安，煩躁哭鬧

28、，咳嗽、痰聲增多，氣短急促，連續(xù)咳嗽時(shí)面色青紫，無昏迷、抽搐、癱瘓，無皮疹、浮腫。食欲差，無嘔吐，大小便正常。過去史：近3-4個(gè)月容易出汗，睡眠易驚醒，無潮熱、長期咳嗽史。個(gè)人史：母乳喂養(yǎng)至今，六個(gè)月起只添加米糊；七個(gè)月會(huì)坐穩(wěn)，出乳牙2只；按時(shí)接種法定預(yù)防疫苗。家族史：無特殊。體檢：神志清，體溫37，呼吸60次/分，脈搏180次/分，體重7.8kg；唇周皮膚、四肢甲床輕度紫紺；頭部枕禿；鼻扇，咽充血+；雙肋下緣外翻，三凹征陽性，雙肺叩診清音，可聞及多量中小水泡音；心率180次/分，律整，心音低鈍，心前區(qū)未聞病理性雜音；腹軟，肝臟右肋下3cm，質(zhì)軟，脾未觸及。血象：Hb 123g/L，RBC 3

29、12x1012/L，WBC 107x109/L（分類： 中性核0.68，淋巴0.32）。心電圖：心率快，T波低平。 1. 列出診斷、診斷依據(jù)和主要鑒別診斷的病名。 2.試分析其最可能的病因或病原體。 3. 需要補(bǔ)充哪些輔助檢查？ 4 .試述相應(yīng)臨床治療方案（列舉主要藥物名稱）。 5. 目前數(shù)小時(shí)內(nèi)需要重點(diǎn)注意哪些急危的臨床癥狀、體征變化？診斷、診斷依據(jù)：1支氣管肺炎 （5分），合并急性心力衰竭 （5分）， /（重癥支氣管肺炎 5+2分）依據(jù)：年齡9個(gè)月；受涼史；咳嗽3天，加劇1 天伴氣促、面色青紫、煩躁、睡眠不安、 咳痰，起病初期曾有低中度發(fā)熱；呼吸60，唇周皮膚、四肢甲床輕度紫紺，鼻扇， 三

30、凹征陽性，雙肺叩診清音，可聞及多量中小水泡音，心率180，心音低鈍，肝臟 右肋下3cm；心電圖示心率快，T波低平。0.1分 x 202維生素D缺乏性佝僂?。ǔ跗冢?（2.4分）依據(jù)：年齡9個(gè)月 （0.1分）；未添加其他輔食或維生素D、鈣劑，只添加米糊 （0.1分）； 近3-4個(gè)月容易出汗（0.1分），睡眠易驚醒（0.1分）；頭部枕禿（0.1分），雙肋 下緣外翻（0.1分）。主要鑒別診斷的病名：1急性支氣管炎 （1分）2肺結(jié)核 （1分）3支氣管異物 （1分）病因分析：1支氣管肺炎，最可能的病原體是細(xì)菌（肺炎鏈球菌）1分 小兒9個(gè)月時(shí)來源于母體的抗體消失，抵抗力下降，為支氣管肺炎的高發(fā)人群 （0.

31、5分）； 急性起病 （0.5分）；血象：WBC107x109/L（分類： 中性核0.68，淋巴0.32）（0.5分）； 誘因是23空調(diào)房間睡眠時(shí)受涼 （0.5分）。2維生素D缺乏性佝僂病（初期） 未及時(shí)添加維生素D、鈣劑或其他輔食，只添加米糊 （0.5分）。補(bǔ)充輔助檢查：1胸片（X線）檢查 （1分）2結(jié)核菌素試驗(yàn) （1分）3血?dú)夥治?（1分）；Sa O2，PaO2，PaCO2，pH，HCO3-（CO2CP）4血清25-（OH）D3 （0.5分）5血清堿性磷酸酶 （0.5分） 6血清鈣，血清磷 （0.5分）臨床治療方案：1一般治療 1分：通風(fēng) 0.5分，保持室溫18-20 0.5分和相對濕度60

32、% 0.5分；氣道通暢0.5分，變換體位 0.5分；飲食要少量多餐，富含蛋白質(zhì)和維生素 0.5分。2抗生素治療 2分：青霉素類/頭孢菌素類/復(fù)方新諾明 1分3抗心衰治療2分：鎮(zhèn)靜 0.5分，吸氧 0.5分，洋地黃（西地蘭/毒毛旋花子甙K） 1.5分，利尿 0.5分4對癥治療 0.5分：祛痰 0.5分5維生素D 1分 和 鈣劑 1分目前數(shù)小時(shí)內(nèi)需要重點(diǎn)注意的臨床癥狀、體征變化： 主要是急性心力衰竭相關(guān)的臨床癥狀和體征變化 1分：煩躁情況 0.5分，心率和心音 0.5分，呼吸 0.5分，紫紺 0.5分，肝臟大小 0.5分，尿量 0.5分。男，8個(gè)月，因面色蒼白2個(gè)月，發(fā)熱伴咳嗽3天入院，患兒2個(gè)月

33、來面色漸見蒼白，食欲下降，曾有兩次感冒，3天前始發(fā)熱，T 37.538.5，伴咳嗽，有痰聲，無嘔吐腹瀉，無抽搐，無黃疸和醬油樣尿。既往無特殊病史。第一胎，足月順產(chǎn)，新生兒期黃疸，生后母乳喂養(yǎng)，2個(gè)月加魚肝油，4個(gè)月加米糊，未添加其它輔食，按時(shí)預(yù)防接種，家中無同樣病者。體檢 T 38，P 128次/分，R 30次/分，wt 8kg，神清，呼吸稍促，無發(fā)紺，三凹征（-），皮膚粘膜蒼白，無黃疸，無出血，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，咽充血+，HR 128次/分，律整，心尖區(qū)SM 20/60，柔和，吹風(fēng)樣，雙肺呼吸音粗，可聞散在中水泡音及干羅音，腹平軟，肝肋下2.5cm，質(zhì)軟，脾未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 3

34、.51012/L，Hb 70g/L，MCV 68fl，MCH 23pg，MCHC 0.22，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.01，WBC 10109/L，N 0.6，L 0.38，M 0.01，Plt 150109/L，血涂片是紅細(xì)胞大小不等，以小為主，中央淺染，大小便常規(guī)正常。問題：1、本病的診斷及診斷依據(jù) 2、本病的治療方案 3、本病的鑒別診斷 4、進(jìn)一步的檢查診斷：營養(yǎng)性缺鐵性貧血 （5分）急性支氣管炎 （3分）依據(jù)：營養(yǎng)性缺鐵性貧血a喂養(yǎng)史：輔食添加不當(dāng)，未及時(shí)添加含鐵食物 （2分）b貧血表現(xiàn)：面色蒼白，易感染 （2分）cLab：小細(xì)胞低色素性貧血，Hb下降較RBC更明顯 （3分）MCV、MCHC、MC

35、H均下降 （2分）涂片RBC大小不等，以小為主，中央淺染 （2分） 急性支氣管炎a發(fā)熱 b咳嗽 c稍氣促 d肺部可聞中小水泡音及干羅音 （各2分）治療方案：飲食，易消化，富含鐵食物 （2分）抗生素 （2分）對癥：去痰止咳，維生素 （2分）補(bǔ)鐵：4.56mg/kg.d （2分）注意：a兩餐間服 b加Vit C c不與抗酸藥同服d療程2個(gè)月 （各0.5分）鑒別：地中海貧血 （2分）異常血紅蛋白病 （1分）Vit B6缺乏 （1分）進(jìn)一步檢查：缺鐵病例；血清鐵蛋白 FEP 血清鐵 總鐵結(jié)合力 骨髓可染鐵 （每點(diǎn)1分）血清直接，間接膽紅素 （2分）溶血5項(xiàng) 二、病例分析題患兒男，7歲3個(gè)月。3天前眼瞼浮腫，漸及全身，同時(shí)尿少，排茶色尿，入院前12小時(shí)未排尿，浮腫明顯加重，8小時(shí)前開始咳嗽、氣促、煩躁而入院。病后無抽搐、嘔吐，3周前曾患皮膚膿皰病。體檢：T 37，P 140次/分，R 50次/分，BP 19/13kpa，體重25kg，發(fā)育正常，煩躁不安，面色蒼白，眼面浮腫，咽（-），HR 140次/分，律整，無雜音，雙肺呼吸音粗，未聞羅音，腹脹，腹壁浮腫，肝肋下4cm，壓痛，脾（-），雙下肢非凹陷性浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：蛋白+，RBC 3+，WBC+，顆粒管型+問題：1、本病最可能的診斷及診斷依據(jù) 2、主要檢查3、本病的主要治