2022醫(yī)學課件圍術期處理

1、圍術期處理第一頁，共六十六頁。想到些什么?術前準備與評估麻醉誘導?氣管內插管?準備些什么?術后本卷須知蘇醒過程?氣管拔管?氣管拔管后應考慮哪些問題?氣管管理呼吸管理第二頁，共六十六頁。概 述定義與相關信息始末最于始于20世紀70年代國外文獻中，其后才引入國內1981年第26版Dolands醫(yī)學詞典對其有個解釋，但仍不很明確1988年中國人民解放軍第一屆普外科圍術期學術討論會對此進行討論，并給予了解釋定義Dolands definition: 從病人因需手術治療住院時起到出院時止的期限PLA普外學術組：從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療根本結束為止的一段時間第三頁，共六十六頁。概 述定義

2、與相關信息定義的內涵診斷已明確：病人入院接受手術治療，至術后治愈出院。如腹股溝斜疝，入院日至出院日診斷尚不明確：應在作進一步檢查，并在明確診斷并決定手術日開始計算。診斷雖已明確，但須先行非手術治療：那么圍術期應從非手術治療結束并決定改用外科手術治療日開始。診斷雖已明確，也已決定手術治療，但尚需進行一些準備：手術前準備的這一段時間也應計算在圍術期內。如甲亢、嗜鉻細胞瘤病人的術前準備診斷明確，手術治療也確定，手術后外科情況也已結束，但仍遺留一些問題需繼續(xù)治療：此時圍術期應從決定外科手術日至外科治療根本結束時為止第四頁，共六十六頁。概 述圍術期處理的目的圍術期處 理手術前處理手術中處理手術后處理 使

3、病人和手術組人員以最佳答案狀態(tài)進入手術使病人能夠平安地耐受手術關保證手術成功使病人盡早地順利康復出院第五頁，共六十六頁。概 述重要性整體觀：從病人的體質、精神的準備，手術方案的選擇，特殊情況的處理，至手術并發(fā)癥的預防與處理等連續(xù)性：即不能孤立地處理術前、術中、術后所發(fā)生的相關問題靈魂與根本優(yōu)良的麻醉高超的手術操作第六頁，共六十六頁。術前準備準備什么？醫(yī)生方面完善術前各項常規(guī)診查、特殊診查，以明確診斷和落實手術時間等手術方案的討論、手術風險及病情危重程度的判斷圍術期處理預案的制訂疾病相關并存癥的診查和處理與此病無關的有關并存癥的診查和處理特殊手術器械、藥物、血液的準備與病人及其家屬的溝通、解釋工

4、作，提高其心理準備履行各項簽字手續(xù)，包括手術同意書、麻醉志愿書、病檢同意書、輸血制品同意書等第七頁，共六十六頁。術前準備準備什么？病人及家屬方面風險意識：對手術及相關醫(yī)療活動所帶來的醫(yī)療風險，及可能帶來的意料之中或之外的致殘性甚至致死性并發(fā)癥有足夠的忍受能力和心理準備傷害意識：手術本身是一種合法、有序的身體傷害配合意識：如實報告既往病史和現(xiàn)病史，積極配合相關的種種診查和治療適應性訓練：如床上大小便、禁酒、禁煙耐受性訓練：如吸氧、床上翻身、伸展四肢第八頁，共六十六頁。術前準備準備什么？常規(guī)準備調整各臟器功能于最佳答案狀態(tài)，如心肺肝腎等糾正各種紊亂，如低蛋白、貧血、水電酸堿等營養(yǎng)調理，包括熱卡、蛋

5、白質、維生素、微量元素腸道途徑：經(jīng)口服或鼻飼腸道外途徑：即靜脈途徑胃腸道準備術前12h始禁食，4h禁水留置胃管，甚至需要洗胃(如幽門梗阻)清潔灌腸或結腸灌洗必要時，可實施SDD第九頁，共六十六頁。術前準備準備什么？留置導尿管藥物準備術前用藥，包括術前晚上和術晨用藥麻醉前用藥(在此不作討論)抗生素：預防性使用涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術腸道手術操作時間長、創(chuàng)面大開放性損傷，尤其創(chuàng)面已有污染或有廣泛軟組織損傷，或創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術涉及大血管的手術需要植入人工制品的手術臟器移植手術第十頁，共六十六頁。術前準備準備什么？特殊準備營養(yǎng)不良免疫

6、力低下營養(yǎng)不良低蛋白血癥貧血血容量相對低下對失血、休克耐受力組織水腫傷口愈合難感染易感性第十一頁，共六十六頁。術前準備準備什么？特殊準備高血壓定義：？可能風險：高血管意外充血性心力衰竭低血壓上升困難處理原那么減少刺激對癥處理藥物治療第十二頁，共六十六頁。術前準備準備什么？特殊準備心臟病耐受力：可能最大風險：高血管意外充血性心力衰竭低血壓上升困難術前準備第十三頁，共六十六頁。心臟病與手術耐受性的關系心臟病類型手術耐受力非紫紺型先天性心臟病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病患者，心律正常而無心力衰竭的趨勢良好冠狀動脈硬化性心臟病、AVB較差，必須作充分的術前準備急性心肌炎、急性心肌梗塞、心力衷竭甚差，

7、除急癥搶救外，推遲手術第十四頁，共六十六頁。心臟病患者術前準備的本卷須知長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質失調的病人，術前應予糾正伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術前應小量屢次輸血矯正貧血有心律失常者，如為偶發(fā)的室上性、室性早搏，毋須處理；如為惡性心律失常，那么治療穩(wěn)定后再手術AMI者6月內不宜手術；6月而不伴有心絞痛者，密切監(jiān)護下可考慮擇期手術；有心衰者，最好在心衰控制34w再擇期手術第十五頁，共六十六頁。圍術期缺血性心臟病氧供平衡的關系心動過速舒張壓低前負荷低CO2血癥冠脈痙攣凝血障礙冠脈氣血栓麻醉藥影響Hb低O2血癥低血壓2,3-DPG堿血癥(pH)冠脈血流心肌氧釋放

8、心肌缺血心肌氧供心肌氧需心肌梗塞心動速心肌收縮力室前壁張力前負荷后負荷第十六頁，共六十六頁。術前準備呼吸功能障礙常見?。合⒎螝饽[慢性阻塞性肺病最為常見肺功能與ABG的關系(假設年齡65或疑有肺功能障礙者，必須進行肺功能檢查和ABG)肺功能與ABG、MV的關系項 目肺 功 能 正常輕度不全重度不全PaO2(kPa)99.38.06.6氧飽和度90 9084 PaCO2(kPa)5.26.47.1 MV(%)70 60706040 第十七頁，共六十六頁。術前準備術前準備禁煙：停吸煙2W，加強增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物的練習，如深呼吸、咳嗽等氣管擴張劑應用：如麻黃素、氨茶堿、異丙腎霧化劑化痰

9、：如氯化銨、溴芐環(huán)已胺，利于排出稠厚的痰液消腫：如皮質激素治療，以減輕支氣管粘膜水腫消炎：有感染者，應在控制感染后再行手術呼吸抑制性藥物、抗膽堿類藥如阿托品應慎用第十八頁，共六十六頁。術前準備肝疾病常見?。焊窝?、肝硬化最為常見了解肝功能輕度肝功能損害：不影響手術耐受性中度肝功能損害：充分調理后再擇期手術重度肝功能損害：除搶救性手術外，不主張手術術前準備：應根據(jù)術前檢查的異常肝功能，盡可能予以支持性治療，以保護肝功能改善營養(yǎng)狀況糾正貧血、低蛋白血癥補充維生素糾正凝血異常第十九頁，共六十六頁。術前準備腎疾病常見病：慢性腎炎、慢性腎病最為常見了解腎功能輕度腎功能損害：良，不影響手術耐受性中度腎功能損

10、害：較差，充分調理后再擇期手術重度腎功能損害：甚差，除搶救手術外，不主張手術術前準備：應最大限度地改善腎功能腎功能損害程度的判斷測定法肺 功 能 輕度中度不全重度不全24h肌酐廓清率(ml/min)5180215020血BUN(mmol/L)7.514.314.625.025.335.7第二十頁，共六十六頁。術前準備糖尿病危害性術前準備控制血糖(5.68.3，8.311.1mmol/L)，11.1 mmol/L糾正水、電解質代謝失調改善營養(yǎng)縮短術前禁食時間，以防止引發(fā)酮癥酸中毒預防性應用抗生素，尤其疑有感染可能者術中處理一般不需要輸注葡萄糖液假設需輸注葡萄糖液：建議按胰島素:葡萄糖比按35:1

11、，還可適當參加KCl，必要時動態(tài)監(jiān)測血糖、尿糖，以調節(jié)胰島素用量術后處理：根據(jù)血糖、尿糖監(jiān)測結果，確定如否需用胰島素第二十一頁，共六十六頁。術后處理常規(guī)準備物品準備：如床鋪、監(jiān)護儀、氧氣、吸氮物品、液體、急救藥物和器材等保暖措施：安靜環(huán)境：標記好各種引流管，以免弄錯術后鎮(zhèn)痛措施： (此局部工作主要由麻醉醫(yī)生承擔，并進行了有效的處理)特殊準備：根據(jù)病人情況、麻醉蘇醒程度 、手術要求，進行個體化準備如甲狀腺手術、胸科手術、肝臟手術、顱腦手術、休克、體外循環(huán)手術等第二十二頁，共六十六頁。術后處理體位全麻病人：頭偏向一側，便于口內分泌物引流腰麻或硬脊膜穿破的病人：平臥或頭低臥位12h，后者需要更長時間

12、顱腦手術病人：如無休克或昏迷者，1530頭高斜坡臥位；頸、胸部手術病人：高半坐位臥式休克病人：平臥或下肢抬高1520過度肥胖病人：側臥位，利于呼吸和靜脈回流第二十三頁，共六十六頁。術后處理早期活動：對于危重、休克、嚴重感染、出血，或術位需要制動或有其它特殊情況者除外優(yōu)點：增加肺活量減少肺部并發(fā)癥改善全身血循環(huán)利于傷口愈合利于腸功能恢復改善精神狀態(tài)原那么：應根據(jù)病人對活動耐受情況，采取適宜的活動，活動量宜從小開始，逐漸增加，如床上可做些深呼吸、四肢活動、咳嗽、間歇翻身等活動，術后第2、3天可進行離床活動第二十四頁，共六十六頁。術后處理飲食和輸液：何時開始進何種飲食，與手術大小及是否涉及胃腸道相關

13、非腹部手術硬脊膜、硬膜外麻醉：術后36h即可全麻病人：待患者意識清醒、咳嗽吞咽反射恢復，無惡心、嘔吐反響后，方可考慮小手術：術后即可進食中、大手術：術后24天，根據(jù)病人再作評估腹部手術：尤其胃腸道手術，一般要求禁食2448h，腸蠕動恢復、肛門排氣，以少量流持開始，逐漸加大，56日開始進半流質，1周后才考慮進普食輸液與熱卡：禁食或進流質期間，需通過靜脈途徑補足水電解質、維生素、微量元素和熱卡，必要進還需提供高價營養(yǎng)液第二十五頁，共六十六頁。術后處理拆線原那么：根據(jù)手術部位、血供情況、年齡情況而定頭、面、頸部手術：45天下腹部、會陰部手術：67天胸部、上腹部、背部、臀部手術：79天四肢手術：101

14、2天，減張手術14天年長、體弱、營養(yǎng)不良者可適當延長拆線時間第二十六頁，共六十六頁。術后處理拆線切口等級類(清潔切口)：類(可能污染切口)：胃腸道手術皮膚不容易徹底來菌的部位，如會陰部6h內傷口經(jīng)過清創(chuàng)縫合新縫合切口的再度縫合類(污染切口)：鄰近感染區(qū)或直接暴露于感染物的切口切口愈合等級甲級愈合：傷口愈合良好、無不良反響乙級愈合：愈合傷口有炎癥反響如紅腫、硬結、血腫、積液等，但無化膿丙級愈合：愈合傷口有化膿，須切開引流第二十七頁，共六十六頁。術后處理引流物處理切口引流：如乳膠片(12天)、導尿管、乳膠管(35天)等體腔引流：胸、腹腔引流、胰周引流空腔引流：如胃腸道減壓、導尿管、胃空腸結腸造口等

15、本卷須知：色量第二十八頁，共六十六頁。術后處理一般并發(fā)癥的處理疼痛(詳見疼痛處理一節(jié))發(fā)熱(術后吸收性炎癥發(fā)熱溫度不會太高，1左右)尋找原因：如感染、致熱原、脫水術后20ml，誤吸后并發(fā)癥的嚴重程度明顯增高第四十四頁，共六十六頁。術后嘔吐的預防術前足夠時間的禁食和胃的排空麻醉未完全清醒前，防止過多、過早進食飲水，防止反復刺激咽喉部如術后吸痰、鼻胃導管等藥物預防，如：droperidol(氟哌啶) 1.25, 2.5, 5.3mg，IVmetoclopromide(滅吐靈) 1020mg，IVondansetron(樞丹) 48mg，IVpropofol(異丙酚) 2030mg，IVperphe

16、nazaine(奮乃靜) 2.55.0mg，IVsubhypnotic 10mg IV第四十五頁，共六十六頁。術后誤吸的預防術前有足夠時間的禁食與胃排空 口服用藥如抗酸劑：術前12h服用高危病人使用H2受體拮抗劑恰中選擇誘導藥物：靜脈誘導誤吸發(fā)生率是吸入誘導的3倍，急診手術為擇期手術的2倍氣管內導管的套囊及時充氣可有效防止異物進入肺臟飽食病人麻醉結束后，應在病人完全清醒后頭低位下拔除氣管內導管。第四十六頁，共六十六頁。Recommended fasting period according to the ASA Clear Liquids Solid and Nonclear liquids*

17、Children 36 months 2 3 hours 6 8 hoursAdolescents and adults 2 3 hours 6 8 hours or after midnight*Breast mild included第四十七頁，共六十六頁。誤吸的治療重建通氣道支氣管沖洗糾正低氧血癥 大劑量激素氣管鏡檢查抗生素的應用免疫炎癥反響的調節(jié)：大劑量的類固醇；NO吸入；PGE1和PGI2；支氣管擴張藥。全身支持治療：如維持循環(huán)穩(wěn)定、水電解質平衡、糾正酸中毒、營養(yǎng)支持等，有必要時應用血管活性藥物、強心甙類藥物和利尿劑。第四十八頁，共六十六頁。術后常見呼吸系并發(fā)癥呼吸道阻塞舌根后墜：托

18、起下顎或置口咽通氣管，嚴重者重新放置氣管內導管、氣管切開喉痙攣：吸氧，氣管插管，非常嚴重者需要氣管切開嘔吐物：最常見，尤其是小兒。吸引器應隨時準備應用。其次見于飽食病人。第四十九頁，共六十六頁。術后常見呼吸系并發(fā)癥缺氧/低氧血癥常見原因吸入氧濃度低：FiO221%低通氣量呼吸：通氣缺乏如肌松藥剩余作用局部肺組織通氣/血流比值降低肺內右向左分流增加如低心排、氣胸、肺萎陷高齡及吸煙患者在術后易發(fā)生缺氧呼吸道堵塞、誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣其它如肺水腫、肺栓塞等處理原那么 盡快吸氧、解除病因、氣管內插管/氣管切開、機械通氣等第五十頁，共六十六頁。術后常見呼吸系并發(fā)癥二氧化碳蓄積常見原因病人未完全清醒中

19、樞性呼吸抑制：如有呼吸抑制作用的麻醉藥肌松藥的剩余作用：或合用有影響神經(jīng)肌肉興奮傳導的抗生素(慶大霉素、新霉素)和抗心律失常藥(奎尼丁)肥胖、胃擴張、胸腹部包扎過緊限制性肺通氣缺乏其它：酸中毒、低鉀血癥、高鎂血癥、低溫等因素處理原那么對癥處理、延遲氣管內拔管或重新氣管插管、機械通氣第五十一頁，共六十六頁。術后常見呼吸系并發(fā)癥支氣管痙攣：常見原因原有呼吸系慢性炎癥或氣管插管過程中受損病人缺氧CO2蓄積機械刺激如氣管內吸引誤吸其它：輸血、輸液過敏及呼吸道感染等處理原那么：充分吸氧、去除原因、解除痙攣、大劑量激素第五十二頁，共六十六頁。術后影響呼吸功能的常見原因手術中長時間機械通氣造成病人通氣過度與

20、對呼吸機的依賴到達拔除氣管內導管條件后，仍會有一些麻醉藥的殘存作用影響呼吸上腹部、胸部手術疼痛或膈肌活動受限引起通氣缺乏其它：手術后出血、肺水腫、誤吸、體溫異常等第五十三頁，共六十六頁。全麻醉后循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥低血壓：低于手術前根底血壓的25%常見原因：有效血容量缺乏，外周血管擴張與心功能受到抑制，必要時監(jiān)測 CVP處理原那么：祛除病因、對癥處理、快速擴容、升壓高血壓：高于手術前根底血壓的25%常見原因：氣管拔管、疼痛、術后兒茶酚胺分泌增多、低氧與二氧化碳蓄積處理原那么：減少刺激、對癥處理、藥物治療心律失常：常見原因：缺氧、CO2蓄積、電解質紊亂如低血鉀、代酸或患有心臟疾病史及老年病人因手術

21、后心肌供血缺乏等常見的心律失常：室上性心律不齊、竇性心動過速、竇性心動過緩、室性早搏、室性心動過速，甚至心跳驟停處理原因：祛除病因、對癥處理、藥物治療第五十四頁，共六十六頁。蘇醒延遲第五十五頁，共六十六頁。蘇醒延遲的原因麻醉藥物過量不管單位時間內過量或總劑量過大，是麻醉后蘇醒延遲的多見原因?？煞譃榻^對過量和相對過量，以后者居多。常見原因有：因肝功能不全致使藥物不能正常降解因腎功能障礙致使排泄能力低下，使藥物在體內蓄積個體差異如病人對麻醉藥物的高敏反響或對麻醉藥物的耐受性差低體溫第五十六頁，共六十六頁。蘇醒延遲的原因乏氧性蘇醒延遲乏氧原因：低血壓：假設血壓低于60mmHg，病人可呈煩躁不安；低于

22、50mmHg時即可引起意識障礙吸入低濃度氧、呼吸抑制、呼吸道局部梗阻或慢性缺氧：當動脈氧分壓低于60mmHg時，或血氧飽和度降至75以下時，可致腦缺氧和意識障礙貧血：假設急性血紅蛋白降低至2050g/L，即可出現(xiàn)意識障礙；慢性貧血時腦耐低氧能力雖較強，但其術后蘇醒多呈延遲第五十七頁，共六十六頁。蘇醒延遲的原因其它誘因糖代謝紊亂低血糖休克昏迷：小兒血糖低于500mg/L，成人血糖低于400mg/L糖尿病酮性昏迷：血糖高于3.05.0mg/L，同時伴有尿糖、酮體呈陽性、血酮體升高高滲性昏迷，又稱為高血糖、高滲性非酮性昏迷：血糖4.020.0g/L，伴有血漿滲透壓升高，達350mOsm/L以上嚴重的

23、水電解質紊亂：當血清鈉160mmol/L或100mmol/L、血清鎂2mmol/L時可出現(xiàn)神志障礙第五十八頁，共六十六頁。蘇醒延遲的原因腦損傷或腦疾患：腦部手術時直接損傷，或各種原因所致的腦水腫或腦血管意外如腦出血、腦栓塞內分泌疾?。喝缒I上腺皮質功能衰退癥、垂體功能減退癥、甲上腺功能減退癥(如粘液性水腫)其它：如尿毒癥(尿素氮每日增高達300mg/L以上)、酸中毒、堿中毒、血氨升高、低溫等第五十九頁，共六十六頁。蘇醒延遲的處理原那么明確原因，排除病理性蘇醒延遲單純因麻醉藥量過大所致的蘇醒慢，只要恰當加強術后護理和呼吸管理即可逐漸蘇醒吸入性麻醉：手術結束前應盡早停藥，可通過加大通氣量加速麻醉藥排

24、出，或回路內麻醉氣體吸附器如綠葉牌增強型麻醉氣體吸附器第六十頁，共六十六頁。蘇醒延遲的處理原那么靜脈復合麻醉：應根據(jù)藥物作用時間、手術時間、藥物間的相互作用和病人的情況等綜合因素決定用藥劑量和投藥時間，如異丙酚、雷米芬太尼等藥物具有起效快、蘇醒快、可控性好等優(yōu)點。藥物拮抗：如麻醉性鎮(zhèn)痛藥所致，可用烯丙嗎啡或鈉鉻酮拮抗；巴比妥類藥物所致，可用美解眠或利他林(ritalin)對抗其它嚴重并發(fā)癥有急性肺不張、肺栓塞、張力性氣胸、惡性高熱、腦血管意外、凝血功能障礙與異常出血等第六十一頁，共六十六頁。術后焦慮與疼痛術后焦慮的常見原因低氧血癥高碳酸血癥胃擴張尿潴留疼痛處理原那么對癥處理：如吸氧、增加通氣、插鼻胃管引流、導尿等術后鎮(zhèn)痛：如術后硬膜外鎮(zhèn)痛術、術后靜脈鎮(zhèn)痛術