神經(jīng)癥(第一講)課件

1、神經(jīng)癥(Neuroses) 諶紅獻中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精研所 2022/9/31目的要求1掌握神經(jīng)癥的共同特點2了解神經(jīng)癥的分類3掌握癔癥，神經(jīng)衰弱的主要臨床特點及診治原則4了解其它神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn)及處理原則5注意培養(yǎng)學(xué)生在今后臨床工作中的思維意識另：參改書目：楊德森主編行為醫(yī)學(xué) ，許又新主編 神經(jīng)癥 ，張亞林主編 神經(jīng)癥的理論與實踐2022/9/32神經(jīng)癥的定義 神經(jīng)癥（Neurosis）一詞是由蘇格蘭精神病學(xué)家William Cullen（1710-1790）提出，不過，當時的概念與現(xiàn)代觀點相去甚遠，現(xiàn)今的定義是：一組精神障礙，一般無精神病性癥狀，主要表現(xiàn)為煩惱、緊張、焦慮、恐怖、強迫、疑病

2、、抑郁等癥狀，大多病程遷延，有人格素質(zhì)基礎(chǔ)，起病常與心理社會因素有關(guān)，無器質(zhì)性因素。 2022/9/33神經(jīng)癥的常見類型焦慮癥強迫癥恐懼癥神經(jīng)衰弱軀體形式障礙（疑病癥）其它2022/9/35流行學(xué)資料全國十二地區(qū)流調(diào)（1982）：患病率22.21，2029，4049歲為高發(fā)年齡。華西資料（1982）：占內(nèi)外各科門診病人中的9.5%。精神科門診資料（1990）：精神分裂癥占13%，神經(jīng)癥占30%。國外資料：神經(jīng)癥的終生患病率約為13.1%，而精神病為1.7%。以上資料表明：神經(jīng)癥是一類影響人們心身健康的常見疾病。 2022/9/36診斷標準：1癥狀標準2嚴重程度標準3病程標準4排除標準2022/

3、9/37治療原則 藥物治療 心理、行為治療物理康復(fù)2022/9/38 概述（1）定義 焦慮癥以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動性不安，并非實際威脅所致，緊張驚恐程度與現(xiàn)實情況很不相稱。臨床分為廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder)與驚恐障礙(panic disorder)兩種主要形式。過去幾十年來，焦慮癥曾被稱為心臟神經(jīng)官能癥、激惹心臟、神經(jīng)循環(huán)衰弱、血管運動性神經(jīng)癥、自主神經(jīng)功能紊亂等。2022/9/310概述（3）預(yù)后影響因素焦慮癥的預(yù)后在很大程度上與個體素質(zhì)有關(guān)，如處理得當，大多數(shù)患者能在半年內(nèi)好轉(zhuǎn)。一

4、般來說，病程短、癥狀較輕、病前社會適應(yīng)能力完好、病前個性缺陷不明顯為預(yù)后好的指征，反之預(yù)后不佳。也有人認為，有暈厥、激越、現(xiàn)實解體、癔癥樣表現(xiàn)及自殺觀念者，常提示預(yù)后不佳。2022/9/312臨床表現(xiàn)（1）廣泛性焦慮癥（慢性焦慮癥） 精神焦慮：以經(jīng)?；虺掷m(xù)存在的焦慮為主要臨床相, 如無明顯原因的過分擔心、緊張、害怕等。 自主神經(jīng)功能紊亂：如口干、出汗、心悸、氣急、尿頻、尿急等與運動癥狀, 如頭痛、輕微震顫、坐臥不安等。 睡眠障礙：常表現(xiàn)為入睡困難，躺在床上擔憂，常伴不愉快的夢境體驗；有時出現(xiàn)夜驚、夢魘。病人清晨起床時頭腦昏昏沉沉，沒有清新的感覺。 合并癥狀：最常見的為抑郁，疲勞、強迫癥狀、恐懼

5、癥狀、人格解體等癥狀也不少見，不過這些癥狀不是主要的臨床相或繼發(fā)于焦慮。 2022/9/314臨床表現(xiàn)（2）驚恐障礙 （急性焦慮癥）無特殊的恐懼性處境時，一種突如其來的驚恐體驗嚴重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。起病急驟，終止迅速，一般歷時520分鐘，很少超過1個小時，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間始終意識清晰，高度警覺，發(fā)作后仍心有余悸，產(chǎn)生預(yù)期性焦慮，擔心再發(fā)。60%的患者擔心發(fā)病時得不到幫助而產(chǎn)生回避行為。2022/9/315診斷根據(jù)焦慮癥的臨床特點，診斷一般不難。應(yīng)注意的是，焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡是繼發(fā)于軀體疾病和其他精神障礙如妄想、抑郁、強迫等，均不能診斷為焦慮癥。驚恐障礙要求一個月之內(nèi)

6、至少有3次驚恐發(fā)作，或首先發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月。廣泛性焦慮癥病期要求6個月（CCMD-3）。 2022/9/316鑒別診斷（1）軀體疾病所致焦慮臨床上許多軀體疾病可以出現(xiàn)焦慮癥狀，如甲狀腺疾病，心臟疾病，某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦血管病、腦變性病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等等。臨床上對初診、年齡大、無心理應(yīng)激因素、病前個性素質(zhì)良好的患者，要高度警惕焦慮是否繼發(fā)于軀體疾病。鑒別要點包括詳細的病史、體查、精神狀況檢查及必要的實驗室檢查，避免誤診。2022/9/317鑒別診斷（218）藥源性焦慮許多藥物在中毒、戒斷或長期應(yīng)用后可致典型的焦慮障礙。如某些擬交感藥物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻劑

7、如LSD及阿片類物質(zhì)，長期應(yīng)用激素、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥物等等。根據(jù)服藥史可資鑒別。2022/9/318治療（1）心理治療 認知治療、行為治療或認知-行為治療最常用。針對焦慮病人的個性特征，改變不良認知。因歪曲的認知，是造成疾病遷延不愈的原因之一?；颊咄薪箲]引起的肌肉緊張、自主神經(jīng)功能紊亂引起的心血管系統(tǒng)與消化系統(tǒng)癥狀。因此，應(yīng)用認知方法改變病人對疾病性質(zhì)的不合理和歪曲的認知，運用行為治療如放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏等處理焦慮引起的軀體癥狀，往往可收到事半功倍之效。2022/9/320治療（2）藥物治療(1) 苯二氮卓類：應(yīng)用最廣，抗焦慮作用強，起效快，安全，很少有藥物間的相互不良作用。根據(jù)半衰

8、期可分為長、中及短程作用藥。長程藥包括地西泮、硝西泮、氯硝西泮等；中程藥包括阿普唑倫、去甲羥西泮、氯羥西泮等；短程作用藥包括三唑侖等。一般來說，發(fā)作性焦慮選用短程作用藥物；持續(xù)性焦慮則多選用中、長程作用的藥物；入睡困難者一般選用短、中程作用藥物，易驚醒或早醒者，選用中、長程作用藥。臨床應(yīng)用一般從小劑量開始，逐漸加大到最佳有效治療量，維持26周后逐漸停藥，停藥過程不應(yīng)短于2周，以防癥狀反跳。2022/9/321治療（3）-腎上腺素能受體阻滯劑 最常用為心得安。這類藥物對于減輕焦慮癥患者自主神經(jīng)功能亢進所致的軀體癥狀如心悸、心動過速、震顫、多汗、氣促或窒息感等有較好療效，但對減輕精神焦慮和防止驚恐

9、發(fā)作效果不大。一般與苯二氮卓類藥物合用。 常用量10mg60mg/次，每天3次。有哮喘史者禁用。2022/9/323治療（4）其它藥物 抗抑郁劑、芳香族哌嗪類抗焦慮藥如丁螺環(huán)酮，因無依賴性，也常用于焦慮癥的治療。缺點是起效慢，治療初期一般合用苯二氮卓類藥物。 2022/9/324典型病例（2）至11月份，癥狀更加嚴重，已無明顯間歇期，整日處于惶恐不安之中，有自殺企圖，主要是因為“太難受了”，但同時又怕死，不愿去精神病院看病。工作和操持家務(wù)的能力嚴重受損，生活難以自理。12月份去某市精神病院就診，給予多慮平、奮乃靜、安定等藥，10日后癥狀明顯改善。今年2月份，因小事與一喪偶女同事爭吵，激發(fā)焦慮情

10、緒，次日癥狀復(fù)發(fā)，表現(xiàn)同前，再用多噻平（最高劑量275mg/日）等治療，無明顯好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)震顫、運動遲緩等副作用。既往體健，病前性格急躁，易激惹、好強固執(zhí)、好攻擊、心胸狹窄、多疑多慮、做事猶豫不決。否認家系中有精神疾患和遺傳疾病史。2022/9/326典型病例（3）體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。精神檢查：意識清，儀表整，接觸合作，焦慮、恐慌貌，兩眉緊鎖，不能保持安靜，動作多，搓手頓足、來回走動。在交談中，時時抓住醫(yī)師手，喋喋不休敘述自己的痛苦，聲淚俱下，呻吟不止，反復(fù)講“不得了”，語言哆嗦重復(fù)，認為“辛辛苦苦建立起來的家庭會被別人奪走”，否認有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽誤了時間。自知力充分，求治

11、心切。實驗室檢查：三大常規(guī)、肝功能、血清T3、T4、血糖、心電圖均正常。診斷：焦慮癥2022/9/327第二節(jié)神經(jīng)衰弱 (neurasthenia)2022/9/328概述(2)神經(jīng)衰弱是1869年美國神經(jīng)病學(xué)家Beard提出，當時認為是一種原因不明的器質(zhì)性障礙，主要表現(xiàn)為疲勞、頭痛、食欲差以及其他70多個各種各樣的軀體和心身癥狀，其中核心癥狀是疲勞。由于神經(jīng)衰弱概念不明確，癥狀包羅萬象，也就注定了其后它的應(yīng)用范圍必然會縮小或波動不定。如在美國，此診斷名稱于1978年在DSM-III中被取消，但隨之出現(xiàn)一個新的診斷名稱“慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome, CFS

12、）”，有人認為就是“神經(jīng)衰弱”的翻版；在東方國家，尤其是中國，50年代神經(jīng)衰弱這一診斷幾乎與神經(jīng)癥等同起來。目前我國大多學(xué)者認為，過去神經(jīng)衰弱的診斷確有擴大化的傾向，包括了一些其他神經(jīng)癥，但作為一種臨床上確實存在的疾病實體，不會因Beard 1869年提出后才存在，也不會因DSM-III取消就消亡。據(jù)此，ICD-10基于東方國家學(xué)者的觀點，仍保留此診斷類別。 2022/9/330概述(3)患病率在1519歲居民中為13.03，占全部神經(jīng)癥的58.7%, 居各類神經(jīng)癥之首（1982，中國）。制定診斷標準之后，較小規(guī)模的流行學(xué)資料表明，在農(nóng)村，神經(jīng)衰弱的患病率為9.48，占全部神經(jīng)癥病例的20.9

13、3%，排行第二，次于焦慮性神經(jīng)癥（湖南，1991）。在工業(yè)人群中神經(jīng)衰弱的患病率為14.76, 占全部神經(jīng)癥病例的32.02%，位居首位，其中女性患病率明顯高于男性（湖南，1989）國外近年少見大規(guī)模的流行病學(xué)報告，Sartorius 等1995年做的WHO多中心流調(diào)報告，患病率為5.4%（1.1%10.5%）, 且2/3的病人伴有焦慮與抑郁癥狀。 2022/9/331概述(4)16-40歲高發(fā)，男女發(fā)病率無差異，腦力勞動者多見，病程遷延，癥狀波動。 癥狀的消長常與心理沖突有關(guān)。具有易感素質(zhì)的個體如果生活中應(yīng)激事件多，疾病往往波動，難于徹底痊愈。2022/9/332病因病機（1） 素質(zhì)因素：某

14、些性格特征的人易患：膽怯，自卑，敏感多疑，依賴性強，缺乏自信，任性，急躁，退縮等。 超負荷工作，睡眠不足造成心身疲勞，精神緊張，引起神經(jīng)興奮與抑制調(diào)節(jié)紊亂。（工作任務(wù)超出能力范圍）負性生活事件：親人喪亡，夫妻反目，人際關(guān)系不調(diào)，事業(yè)受挫，失戀等。這些不良的刺激，達到一定的強度和時間，超過了個體所能耐受的程度，或長期造成個體內(nèi)心沖突，情緒沖突，久而久之，腦力疲勞，軀體疲勞，加上不良的人格素質(zhì)，神經(jīng)衰弱的癥狀就出現(xiàn)了。 2022/9/333病因病機（2） 巴甫洛夫?qū)W派認為神經(jīng)衰弱的本質(zhì)第一階段：大腦內(nèi)抑制過程弱化，表現(xiàn)自制力減弱，興奮性第二階段：興奮過程弱化，出現(xiàn)易興奮，易疲勞現(xiàn)象第三階段：顯著的

15、保護性超限抑制，表現(xiàn)為“全身無力，衰弱癥狀”。而大腦皮質(zhì)功能弱化，削弱對皮質(zhì)下植物神經(jīng)中樞的調(diào)動，而出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂。2022/9/334臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)衰弱的癥狀多種多樣，國外有專家羅列了100種癥狀，然而最常見和最突出的癥狀如下：1.精神易興奮（三個表現(xiàn)）日常生活中，事無巨細均可使患者浮想聯(lián)翩，回憶增多，無法自制，以致于輾轉(zhuǎn)床第，久臥不安。不隨意注意增強，選擇性注意易被外界刺激干擾，而致注意不集中。感覺閾值：敏感性增強，而聲光，躁音不能耐受，易激惹，與人爭吵，事后又后悔。2022/9/335臨床表現(xiàn)（2）2. 腦力易疲勞精力下降，工作稍久就覺疲憊不堪，嚴重者一動腦就覺疲勞。自覺思路不

16、清晰，腦殼反應(yīng)慢，象個木腦殼，看書看不進去，抓不到文章的中心內(nèi)容，因而覺得記憶力差，工作效率低，做事重三落四，茫然無緒。病人本人并不缺乏工作的動機，因而往往有力不從心之感。 2022/9/336臨床表現(xiàn)（2）3 軀體癥狀緊張性頭痛：不固定，不定時，可耐受，緊縮感，放松，頭皮按摩等可減輕。植物神經(jīng)功能障礙：心悸，多汗，時冷，納差，便秘，或腹瀉，尿意頻繁，五心煩熱，月經(jīng)不調(diào)，陽萎早泄等癥。2022/9/337臨床表現(xiàn)（2）4睡眠障礙 入睡困難，早醒，睡醒障礙，多夢，醒后無清晰感。5繼發(fā)癥狀 以上的軀體不適導(dǎo)致病人產(chǎn)生一些諸如焦慮，疑病等癥，而這些癥狀的出現(xiàn)又可進一步加重原有癥狀而形成惡性循環(huán)。20

17、22/9/338診斷（1） 符合神經(jīng)癥之診斷（2） 有下述癥狀的三項衰弱癥狀情緒癥狀興奮癥狀緊張性疼痛睡眠障礙2022/9/339 鑒別診斷神經(jīng)衰弱綜合癥：大多由軀體疾病致： 病史，體癥，實驗室資料。精神分裂癥：離奇的行為，人格改變，孤僻淡漠，幻覺妄想，無自知力。抑郁癥：抑郁癥狀為主癥，生物癥狀，自殺企圖，自殺行為。焦慮癥狀：焦慮癥狀原發(fā)，主癥。2022/9/340治療（1）原則：心理治療+藥物治療+工娛治療1心理治療 建立良好醫(yī)患關(guān)系取得信賴，增強信心。 引導(dǎo)病人認識疾病的性質(zhì)暫時性功能失調(diào)，從而消除或減輕病人的焦慮緊張情緒，指明這種不良情緒可能導(dǎo)致病程遷延。 幫助糾正不良作息制度。2022

18、/9/341治療（2）2藥物治療（針對性用藥） 苯二氮雜卓類、三環(huán)類、SSRI類、腦功能改善藥，中樞興奮藥（咖啡因），中藥，剌五加，腦力寶，神衰果素片，七葉神安等。3工娛治療2022/9/342第三節(jié)抑郁性神經(jīng)癥（depressive neurosis）2022/9/343概述定義 抑郁性神經(jīng)癥（心境惡劣 dysthymia)，是一種以持久的心境低落狀態(tài)為特征，從不出現(xiàn)躁狂，常伴有焦慮，軀體不適和睡眠障礙，有治療要求，無明顯運動抑制及精神病性癥狀，生活不受嚴重影響。2022/9/344病因1 心理社會因素。2 生化因素：無定論。2022/9/345臨床表現(xiàn)精神抑郁 興趣減少、希望減少、精力減少

19、、自信心減少軀體癥狀多種軀體不適，慢性疼痛，植物神經(jīng)功能癥狀。2022/9/346診斷CCMD-3標準癥狀標準 持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁，無躁狂癥狀。嚴重程度 社會功能損害較輕，自知力完整或較完整。病程 符合上述標準至少已2年，且在這2年中很少有持續(xù)2月的正常間歇期。排除軀體疾病所致，排除各型抑郁，排除抑郁性人格障礙。2022/9/347鑒別診斷（1）抑郁癥與惡劣心境障礙 主要鑒別點 前者以內(nèi)因為主，家族遺傳史較明顯，血清DST、T3和T4有改變；后者發(fā)病以心因為主，家族遺傳史不明顯，血清DST、T3和T4改變不明顯 前者臨床上精神運動性遲緩癥狀明顯，有明顯的生物學(xué)特征性癥狀，如

20、食欲減退、體重下降、性欲降低、早醒及晨重夜輕的節(jié)律改變；后者均不明顯。前者可伴有精神病性癥狀和自殺行為，后者無。前者多為自限性病程，后者病期冗長，至少持續(xù)2年，且間歇期短。前者病前可為循環(huán)性格或不一定，后者為多愁善感，郁郁寡歡，較內(nèi)向。 2022/9/348鑒別診斷（2）與其他神經(jīng)癥的鑒別主要弄清主要癥狀群分析何為原發(fā)，何為繼發(fā)注意等級診斷原則2022/9/349第四節(jié)軀體形式障礙(Somatoform disorders)2022/9/350概述 軀體形式障礙主要特征是病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不相信醫(yī)生的無軀體疾病的再三保證。有時患者確實存在某種軀

21、體障礙，但不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與先占觀念。這些軀體癥狀被認為是心理沖突和個性傾向所致。但病人拒絕探討心理病因的可能。無論從心理還是生理方面了解癥狀的起因，其結(jié)果往往使病人和醫(yī)生都感到失望和挫折。2022/9/351分類軀體形式障礙包括軀體化障礙(somatization disorder)、未分化的軀體形式障礙疑病障礙(hypochondriasis)軀體形式的自主功能紊亂軀體形式的疼痛障礙等其中疑病障礙的診斷我國學(xué)者應(yīng)用較多，故本節(jié)僅介紹疑病障礙。 2022/9/352疑病障礙（hypochondriasis）疑病障礙又稱疑病癥，在神經(jīng)癥中相對少見，主要臨床表現(xiàn)是擔心或相信自

22、己患有某種嚴重的軀體疾病。病人對自身的健康狀況或身體的某一部分過分關(guān)注，其關(guān)注程度與實際健康狀況很不相稱，經(jīng)常訴述不適，并四處求醫(yī)，各種客觀檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)師的解釋均不能打消患者的疑慮。對身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無根據(jù)）的疑慮或先占觀念也屬于本癥。2022/9/353疑病癥的病程與預(yù)后較少有系統(tǒng)的觀察報告。起病可緩可急，常呈波動性病程，病期數(shù)年到數(shù)月不等。約1/3-1/2最終有明顯改善。一般認為，有明顯精神誘發(fā)因素、急性起病，無人格障礙，無合并的軀體疾病，對抗焦慮和抗抑郁藥有效者預(yù)后良好。若起病緩慢、病程持續(xù)2年以上，呈慢性遷延者，預(yù)后較差。2022/9/354診斷主要根據(jù)臨床特征，另外

23、，還要考慮病前個性特征。2022/9/355鑒別診斷疑病癥狀也可見于其他精神障礙，應(yīng)注意鑒別：抑郁癥：最常伴疑病癥狀，如為重性抑郁，尚有一些生物學(xué)方面的癥狀，往往經(jīng)過抗抑郁治療能獲得顯著療效，而疑病癥則較困難，可資鑒別。 精神分裂癥：早期可有疑病癥狀，但其內(nèi)容多離奇、不固定，有思維障礙和常見的幻覺和妄想，患者并不積極求治，可資鑒別;其他神經(jīng)癥：焦慮癥、神經(jīng)衰弱均可有疑病癥狀，但這些疑病癥狀均系繼發(fā)性的，而疑病癥的疑病癥狀則為原發(fā)或首發(fā)癥狀，注意癥狀發(fā)生的順序，結(jié)合臨床的特點，不難鑒別。 2022/9/356治療藥物治療主要在于解除患者伴發(fā)的焦慮與抑郁情緒?？捎帽蕉款?、TCA、SSRIS以及

24、對癥處理的鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等。心理治療是主要治療形式，其目的讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個相對正確的評估。對患者的疾病和癥狀不要急于否認，需認真檢查是否確實存在軀體疾病，以免漏診誤診，延誤治療。在查明病情的基礎(chǔ)上，巧妙機敏地婉拒不必要的檢查。避免醫(yī)源性暗示。 2022/9/357癔癥（hysteria） 系由于明顯的心理因素，如生活事件，內(nèi)心沖突，或強烈的情緒體驗，通過暗示與自我暗示等引起的一組病癥。病前人格起一定作用。臨床表現(xiàn)為：感覺、運動障礙、意識狀態(tài)改變而缺乏相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。癥狀具有做作、夸大、富有情感色彩等

25、特點，可由暗示誘發(fā)，亦可由暗示終止，有反復(fù)發(fā)作傾向。2022/9/358流調(diào)資料患病率：3.55（1982） 農(nóng)村（5）高于城市，落后地區(qū)多見男性罕見好發(fā)年齡16-35歲，近年有下降趨勢。2022/9/359病因（一）心理因素：強調(diào)在發(fā)病中的作用，并作為診斷標準的一條。性格特征：（易患素質(zhì)）情感豐富：鮮明強烈，不穩(wěn)定，極端化，膚淺，情感邏輯）暗示性高：基于某種環(huán)境氣氛和情感的基礎(chǔ)上，對外界某種影響或觀念易于接受。民間巫師治病，氣功治病等都是基于人的暗示性。）自我中心：吸引人注意，愛炫耀，夸張，愛表現(xiàn)，出風(fēng)頭。富于幻想：在情感的基礎(chǔ)上，想象豐富，生動，活潑。給人以難以分辨現(xiàn)實與虛幻的印象。202

26、2/9/360病因（二）器質(zhì)性因素：一般不診斷癔癥。遺傳因素：尚無定論社會文化因素：社會文化因素對癔癥的發(fā)病形式，癥狀表現(xiàn)，有較明顯影響。Latah綜合癥（馬來模仿癥）Arctic syndrome（北極圈癔癥）Koro綜合征（恐縮癥）中南亞，廣州。流行癔癥2022/9/361發(fā)病機制原始性的應(yīng)激現(xiàn)象，情緒支配行為，行為直接產(chǎn)生于皮層下結(jié)構(gòu)。有目的的反應(yīng)，擺脫困境，繼發(fā)獲益。2022/9/362分離型障礙臨床表現(xiàn)(一 )意識障礙：意識活動狹窄，昏睡，朦朧狀態(tài)，昏迷。表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，推之不動，四肢發(fā)硬，雙目緊閉，眼瞼顫動，抵抗檢查，強行分開眼瞼，可見眼球迅速偏向一側(cè)。（突然呼喊，可有反應(yīng)）。意識

27、朦朧狀態(tài)：病人情感豐富，表情生動，動作夸張，表演色彩，歌謠式說話，內(nèi)容常與創(chuàng)傷有關(guān)。情感暴發(fā)：精神刺激下，急起，情感的盡情發(fā)泄，持續(xù)時間與環(huán)境，勸慰，鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用有關(guān)。遺忘：發(fā)作后的局限性和階段性遺忘。神游癥：不僅記憶力喪失，從原地出發(fā)，做了一些事情又回到原地，發(fā)現(xiàn)時則否認全部經(jīng)歷，甚至否認其身份。2022/9/363分離型障礙臨床表現(xiàn)(二 )癔癥性癡呆：假性癡呆，象是廣泛的智能損，最簡單問題答錯。童樣癡呆行為極為幼稚，舉止似兒童。Ganser Syndrome當意即答，近似回答，有輕度意識障礙和某些精神軀體癥狀。身份識別障礙（附體狀態(tài)）病人有明顯的意識范圍縮小，當事人處于自我封閉狀態(tài)，其注

28、意和意識活動局限于當前環(huán)境的一、二個方面。不同時間以不同的身體出現(xiàn)，雙重人格，多重人格，神鬼附體。一種人格出現(xiàn)時，不能意識到另一種人格的存在。癔癥性精神病 常在精神創(chuàng)傷后急起，有意識障礙（朦朧、模糊、范圍狹窄）片斷的錯幻覺、妄想、內(nèi)容多與創(chuàng)傷體驗有關(guān)，發(fā)作性病程、間歇期正常，有自知力，病程很少超過3周。2022/9/364轉(zhuǎn)換型障礙臨床表現(xiàn)(一 )感覺障礙感覺過敏：感覺缺失：半身、手套、襪套樣感覺缺失，邊界清，與解剖不符。心因性疼痛：疼痛無器質(zhì)性證據(jù)與疾病性質(zhì)不相稱。癔癥性失明：突然雙目失明或弱視，對光反應(yīng)良好，眼底正常，視覺誘發(fā)電位正常，無眼白質(zhì)性疾病，管視。癔癥性耳聾：聲音來自背后可瞬目，

29、睡中可叫醒，聽覺誘發(fā)電位正常，暗示有效。2022/9/365轉(zhuǎn)換型障礙臨床表現(xiàn)(二 )運動障礙痙攣發(fā)作：緩慢倒地，呼之不應(yīng)，全身僵硬，動作粗大，不規(guī)則，抖動，無咬傷，無 二便失禁，持續(xù)時間數(shù)十分鐘-2小時肢體震顫：粗大，不規(guī)則肢體癱瘓：單癱，偏癱，截癱，肌張力高可低，慢性可出現(xiàn)疲憊性萎縮，N，S查無異 常。起立步行不能：雙下肢可活動，但不能站立，N，S（-）肌電圖正常。緘默癥：可用書寫手勢與人交談，咳有聲，無唇、舌、腭、聲帶異常。2022/9/366轉(zhuǎn)換型障礙臨床表現(xiàn)(三）軀體化障礙長期存在，反復(fù)出現(xiàn)的，經(jīng)常變化的多種軀體癥狀，狀可以表現(xiàn)在多個系統(tǒng)，多個方面：胃腸道癥狀，皮膚感覺異常，心血管系

30、統(tǒng)，泌尿生殖系統(tǒng)，多次檢查無異常，病人仍到處求醫(yī)。2022/9/367其它形式的癔癥流行性癔癥，女性多見，集體發(fā)作，常由1人先發(fā)，而后受暗示者相繼發(fā)病。賠償神經(jīng)癥：計劃生育，糾紛。2022/9/368病程與預(yù)后初發(fā)者多數(shù)恢復(fù)迅速，病程超過1年者，半數(shù)病人10年后仍有癥狀。追蹤觀察發(fā)現(xiàn)：原先診斷為癔癥的病人，其后部分病人表現(xiàn)有器質(zhì)性因素，內(nèi)源性抑郁等其它疾病，因此，癔癥的診斷應(yīng)慎重。2022/9/369診斷全面了解病史，分析癥狀特點，必要的體查，實驗室檢查。診斷標準2022/9/370鑒別診斷（一）癲癇大發(fā)作HysteriaEpilepsy誘因：有常無先兆：可有，但內(nèi)容形式多變內(nèi)容形式固定發(fā)作形

31、式：四肢亂舞，幅度大，癥狀刻板，強直陣攣、表情痛苦，滾拇指：發(fā)作時在其余四指之外在四指內(nèi)言語：可有講話絕無意識：多清晰，可有朦朧喪失二便失禁：無可有眼球運動：躲避檢查固定朝向眼瞼：掰開時阻抗大松馳外傷：較少，偶可咬傷他人常有，跌傷，咬舌持續(xù)時間：數(shù)分鐘數(shù)小時常不超過數(shù)分鐘發(fā)作地點：多在人群，安全地帶不擇睡中發(fā)作無常見腦電圖多正常可見癲癇波2022/9/371鑒別診斷（二）應(yīng)激性精神障礙：不具癔癥性格特征，不具有癔癥那樣的夸張情感色彩，不復(fù)發(fā)作，暗示性不強，發(fā)作病程持續(xù)較長。詐?。汉翢o病情或雖有一定病情而故意夸大病情。詐?。耗康姆浅Ｃ鞔_，有一定的醫(yī)學(xué)知識或接觸同類病人的經(jīng)驗 樂于訴說和表現(xiàn)自己的癥狀，癥狀受意志控制，因人、因地、因時而異，癥狀多系主觀感受性質(zhì)的一類如疼痛，病人十分注意周圍人對自己癥狀的反應(yīng)和態(tài)度。癥狀多突然發(fā)生，目的達到，會不治自愈。2022/9/372治療心理治療：個別心理治療：耐心體貼的態(tài)度，充分取得病人的使用讓病人知道其所患疾病的性質(zhì)是功能性的而非器質(zhì)性的。給予機會，讓病人傾訴心中的不滿。共同分析，找出解決的辦法。暗示治療（最有效的方法）覺醒暗示：語言簡短有力，誠懇，輔以藥物，脈沖電等。誘導(dǎo)治療：示用乙醚，先發(fā)后吸，發(fā)作