急性左心衰的搶救配合新進展課件

1、急性(jxng)左心衰的搶救配合新進展 張家港市第一人民(rnmn)醫(yī)院 邵菊香第一頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展急性(jxng)左心衰的搶救配合 概述診斷與處理搶救(qingji)配合第二頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展急性(jxng)心衰的臨床分類 1. 急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償(di chn)（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍 生期心肌?。?）嚴(yán)重心律失常 根據(jù)(gnj)急性心衰的病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特征作出的分類。 2. 急性右心衰竭(肺心病） 3. 非心源性急性心衰：（1）高心排血量綜合

2、征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I 綜合征）（3）嚴(yán)重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等第三頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展概念(ginin) 急性左心衰是指由于急性的嚴(yán)重(ynzhng)的心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內(nèi)發(fā)生心排血量顯著降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。是臨床最常見的急危重癥之一，搶救是否及時合理與預(yù)后密切相關(guān)。第四頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展Company Logo常見誘發(fā)(yuf)因素感染嚴(yán)重心律失常過度體力勞累或情緒激動血容量增加妊娠后期及分娩過程(guchng)高血壓未控制治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病第五

3、頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展Company Logo臨床表現(xiàn)第六頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展急性左心衰竭(shuiji)嚴(yán)重程度分級 臨床程度分級 適用一般(ybn)的門診和住院患者。分級皮膚肺部啰音級干、暖無級濕、暖有級干、冷無/有級濕、冷有第七頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展Killip分級(fn j)用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。I級無肺部啰音和第三心音II級肺部有啰音，但啰音的范圍(fnwi)小于1/2肺野III級肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫)IV級休克第八頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展急性(jxng)左心衰竭的診斷流程

4、 基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療第九頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展急性左心(zu xn)衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或

5、氣管插管呼吸機輔助通氣和超濾等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療進一步治療第十頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合體位 取坐位,雙腿下垂,以減少靜脈回流(hu li),減輕心臟負(fù)擔(dān)。第十一頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展Company Logo搶救(qingji)配合輪流結(jié)扎 坐位，雙腿下垂。四肢(szh)輪流結(jié)扎三肢，減少回心血量。 方法：寬橡皮，肩以下10cm，腹股溝下15cm，每次結(jié)扎三個肢體，每肢體15-20min、壓力稍低于收縮壓，可捫及脈搏。第十二頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合氧療高流量吸

6、6-8L/min30-50%酒精濕化吸入面罩給氧或無創(chuàng)通氣支持, 吸氧過程中，觀察病人神志、缺氧糾正程度(chngd)和臨床癥狀改善,保證吸氧管道通暢。第十三頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合鎮(zhèn)靜劑嗎啡:有強大的鎮(zhèn)靜作用,能夠輕度擴張血管減輕前后負(fù)荷(fh),并減慢心率,降低心肌耗氧量的作用。用法：35 mg緩慢靜脈注射，3分鐘推完，必要時每隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次。副作用:抑制呼吸，降低血壓第十四頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合支氣管解痙劑氨茶堿 緩解支氣管痙攣,同時強心利尿,對控制急性肺水腫有效。0.25g氨茶堿稀釋后

7、緩慢靜推(亦可加入輸液瓶靜滴) 。 副作用：可加速竇性或致異位(y wi)心動過速。二羥丙茶堿第十五頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合利尿劑呋塞米：減少循環(huán)血容量，減輕前負(fù)荷。20-40mg靜脈注射,2分鐘內(nèi)推完，5分鐘開始(kish)起效，半小時達到高峰,可重復(fù)使用。注意事項：急性左心衰時，直接靜脈注射效果好.出現(xiàn)利尿反應(yīng)后，應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡。第十六頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合血管擴張藥物(1)硝普鈉:動、靜脈血管擴張劑,靜注后2-5分鐘起效，初始劑量0.3ug/kg.min,用微泵輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量，最大劑量可至5

8、ug/kg.min，維持劑量50-100ug/min。注意： 使用時易引起血壓下降或波動；避光；連續(xù)用藥不能超過(chogu)24小時。第十七頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合血管擴張藥物（2）硝酸甘油:可擴張小靜脈減少回心血量。（3）rhBNP（新活素） 該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，國內(nèi)制劑商品(shngpn)名為新活素，主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷。（4）烏拉地爾第十八頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合正性肌力藥物(1)洋地黃類: 主要有正性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)和頻率的作用。適用于心率快尤其房顫伴心室率過

9、快者。靜脈注射(jn mi zh sh)去乙酰毛花苷宜慢常15-20分鐘注意觀察心電圖情況,當(dāng)病人心電圖出現(xiàn)各種心律失常時（尤以室性心律失常多見），應(yīng)及時通知醫(yī)師。（2）多巴胺：小于2ug/kg.min，可降低外周阻力擴張腎、冠脈和腦血管。第十九頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合正性肌力藥物（3）多巴酚丁胺 ：可增加心輸出量，初治2-3ug/kg.min ，根據(jù)尿量和血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量，最高20ug/kg.min。可使心律失常發(fā)生率增加。（4）磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)，氨力農(nóng)（5）左西孟旦 其正性肌力作用獨立于腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻滯劑治療(

10、zhlio)的患者。 第二十頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展 左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物，其作用機制(jzh)有以下三點： （1）鈣離子增敏作用（為主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管擴張作用 鉀通道開放 特點:增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能 新的正性肌力(j l)藥 - 左西孟旦ZJ第二十一頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合 主動脈內(nèi)球囊反搏( IABP) 已成為(chngwi)心源性休克或嚴(yán)重左心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分 適用于：對輸液、血管擴張劑和正性肌力藥物無反應(yīng)；并發(fā)嚴(yán)重的二尖瓣反

11、流或室間隔破裂(pli)；伴有嚴(yán)重的心肌缺血,準(zhǔn)備進行冠脈造影或血運重建術(shù)。第二十二頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展原理是將一3050 ml的球囊置于胸主動脈,球囊在舒張期充氣可升高(shn o)主動脈壓和冠脈血流,在收縮期放氣以降低后負(fù)荷和促進左心室排空。 禁用于主動脈夾層、嚴(yán)重(ynzhng)主動脈關(guān)閉不全的患者。IABP搶救(qingji)配合第二十三頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合機械(jxi)通氣 （1）無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 （2）氣道插管和人工機械通氣 第二十四頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合超濾心室機械輔

12、助(fzh)裝置 （ECMO) 外科手術(shù) 第二十五頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合病情觀察 監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖的變化，檢查電解質(zhì)、血氣等，安置(nzh)漂浮導(dǎo)管者監(jiān)測血液動力學(xué)變化，記錄出入量，觀察意識、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。第二十六頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展Company Logo床邊漂浮(pio f)導(dǎo)管用來測定主要的血流動力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力（反應(yīng)中心靜脈壓）、肺動脈楔壓（PCWP）、心輸出量（CO）是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。PCWP正常值為6-12mmHg8mmHg,伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障

13、礙，說明血容量不足；20mmHg，說明左心功能輕度減退，但應(yīng)限液治療；25mmHg，提示(tsh)左心功能嚴(yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可能。第二十七頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展搶救(qingji)配合心理(xnl)護理 恐懼與焦慮可加重呼吸困難，醫(yī)護人員搶救時必須鎮(zhèn)靜，使病人產(chǎn)生安全與信任感，不在病人前討論病情，必要時留親屬陪伴。第二十八頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展小結(jié)(xioji)急性左心衰竭所致的呼吸困難(h x kn nn)，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定

14、的價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因為急性心肌梗死的患者。第二十九頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展小結(jié)(xioji)確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼以進一步治療。初始治療包括(boku)經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥。第三十頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展小結(jié)(xioji)病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（90 mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機械通氣支持、超濾、心室機械輔助裝置以及外科手術(shù)。BNP/NT-proBNP的動態(tài)(dngti)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進一步加強治療；治療后其水平降低且降幅30%，提示治療有效，預(yù)后較好。要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。急性心衰穩(wěn)定后的護理.第三十一頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展 謝謝(xi xie)！第三十二頁，共三十三頁。急性左心衰的搶救配合新進展內(nèi)容(nirng)總結(jié)急性左心衰