枸櫞酸抗凝專題知識講座

1、枸櫞酸抗凝技術(shù)濟寧醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院急診監(jiān)護室郭向杰CBP抗凝關(guān)鍵技術(shù)基本條件第1頁內(nèi) 容CBP抗凝技術(shù)概覽；指南推薦CBP抗凝技術(shù)；枸櫞酸抗凝原理；枸櫞酸抗凝實施方案；枸櫞酸抗凝并發(fā)癥及處理。第2頁CBP抗凝技術(shù)全身抗凝：無出血風(fēng)險者；當(dāng)前最慣用局部抗凝：極高、高出血風(fēng)險首選； 指征：存在活動性出血、血小板2、APTT60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血；無抗凝劑抗凝：無局部抗凝相關(guān)技術(shù)和條件時；抗凝藥品：普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸鹽。第3頁慣用抗凝技術(shù)優(yōu)缺點抗凝劑優(yōu)點缺點肝素價格廉價，抗凝效果確切臨床方案成熟，代謝快可靠檢測指標(biāo)-特異拮抗劑CBP過程中普通不被去除出血傾向血栓性血小板降低藥代動力學(xué)多變

2、白蛋白結(jié)合低分子肝素HIT/出血風(fēng)險降低穩(wěn)定藥代動力，穩(wěn)定抗凝半衰期長-拮抗劑不易中和價格昂貴,監(jiān)測伎倆復(fù)雜無肝素?zé)o抗凝劑出血風(fēng)險低超濾未達標(biāo)血液丟失多治療時間不能確保護士工作強度大枸櫞酸鈉不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便操作復(fù)雜代謝性堿中毒高鈉血癥 枸櫞酸蓄積風(fēng)險第4頁肝素抗凝時濾器中空纖維第5頁低分子肝素抗凝時濾器中空纖維第6頁枸櫞酸抗凝時濾器中空纖維第7頁不一樣抗凝方法濾器壽命Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagu

3、lation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int ; 67: 2361-2367第8頁KDIGOAKI指南()抗凝推薦對于沒有出血高?；蚰πд系K且未接收有效全身抗凝治療患者，提議： 對于間斷RRT抗凝，推薦使用普通肝素或低分子量肝素， 而非其它抗凝辦法-1C 對于CRRT抗凝，假如患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，提議 局部枸櫞酸抗凝而非肝素-2B 對于有枸櫞酸抗凝禁忌癥患者CRRT期間抗凝，提議普 通肝素或低分子量肝素，而非其它抗凝辦法-2C第9頁KDIGOAKI指南()抗凝推薦對于出血高

4、危患者，假如未使用抗凝治療，推薦CRRT期間采取以下抗凝辦法： 對于沒有枸櫞酸禁忌癥患者，提議CRRT期間使用局 部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其它抗凝辦法2C 對于出血高?；颊?，提議CRRT期間防止使用局部肝 素化-2C 第10頁KDIGOAKI指南()抗凝推薦CRRT選擇 RRT 模式枸櫞酸禁忌癥?局部枸櫞酸抗凝高出血風(fēng)險?肝素抗凝Recs5.3.2.25.3.3.1Rec5.3.2.3Rec5.3.3.2否否是是首選次選末選無肝素抗凝第11頁英國ICS-ICURRT指南推薦危重病人尤其在有增加出血風(fēng)險時，應(yīng)采取局部枸櫞酸鈉抗凝與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用壽命，降低出血發(fā)生-C級第

5、12頁中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會RRT指南推薦高出血風(fēng)險患者在接收CRRT治療時，應(yīng)首先考慮局部枸櫞酸鈉抗凝推薦意見6：高出血風(fēng)險患者CRRT可采取枸櫞酸鈉局部抗凝，并注意監(jiān)測離子鈣濃度-A級第13頁枸櫞酸抗凝原理枸櫞酸：分子式C6H8O7；較強有機酸 2C6H8O7+902=12CO2+8H2O枸櫞酸鈣：分子式C12H10Ca3O144H2O 難解離可溶性螯合物 C12H10Ca3O14+9O2=6CO2+2H2O+3Ca2+6HCO3-Ca2+第14頁枸櫞酸體內(nèi)代謝過程肝臟 腎臟 肌肉谷氨酸-酮戊二酸酸NADH+H+NAD+蘋果酸天冬氨酸蘋果酸天冬氨酸谷氨酸-酮戊二酸酸草酰乙酸酸NADH+H+

6、NAD+GDP+CO2GTP磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶磷酸烯醇式丙酮酸ATPADP線粒體細胞漿枸櫞酸抗凝原理第15頁鈣在血漿中分布47%40%13%總鈣2.25-2.75mmol/L離子鈣1.05-1.25mmol/L蛋白結(jié)合鈣0.90-1.10mmol/L可擴散結(jié)合鈣0.30-0.40mmol/L參加凝血白蛋白為主乳酸鈣磷酸鈣枸櫞酸鈣第16頁枸櫞酸抗凝原理纖維蛋白網(wǎng)+-Ca2+Ca2+aa-Ca2+PL(磷脂)Ca2+a高分子激肽原a激肽釋放酶血管內(nèi)皮下組織前激肽釋放酶aPL(磷脂)Ca2+PL(磷脂)Ca2+aaPL(磷脂)Ca2+a(凝血酶原)a(凝血酶)(纖維蛋白原)a(纖維蛋白單體)a外

7、源性凝血路徑內(nèi)源性凝血路徑第17頁局部枸櫞酸抗凝原理體外循環(huán)鈣濃度與凝血功效關(guān)系0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.00.00.330.56凝血抑制ACT延長1倍凝血不受影響最正確濃度濃度依賴James MF,Roche AM. J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,18(5):581-586第18頁局部枸櫞酸抗凝原理凝血過程需要游離鈣參加枸櫞酸螯合游離鈣, 補充鈣離子能夠恢復(fù)血庫使用枸櫞酸保留血液采取枸櫞酸能夠在RRT時進行局部抗凝:血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進入體內(nèi)前補充游離鈣體外循環(huán)對血液進行抗凝, 體內(nèi)血液正常經(jīng)過測定游離鈣監(jiān)測抗凝第19

8、頁局部枸櫞酸抗凝適應(yīng)征有活動性出血或有出血高危傾向患者，如：主要臟器出血(如腦出血、肺出血、血性胸水或心包積液、消化道出血、眼底出血、深部血腫等)；近期手術(shù)(手術(shù)后3-7天)；非消耗性血小板減低(60109/L)；凝血功效障礙等；肝素過敏患者；肝素誘導(dǎo)血小板減低(HIT)患者主要用于有肝素抗凝禁忌患者中，詳細以下：第20頁局部枸櫞酸抗凝禁忌征肝功效衰竭失代償患者；肌肉容量顯著降低患者；血游離鈣低下、嚴(yán)重高鈉血癥或嚴(yán)重代堿患者體外循環(huán)血流量不穩(wěn)定患者第21頁枸櫞酸抗凝方案第22頁局部枸櫞酸抗凝示意圖RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣第23頁局部枸櫞酸抗凝方案說明血濾機

9、常規(guī)預(yù)沖肝素鹽水依據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式CVVHCVVHDCVVHDF第24頁局部枸櫞酸抗凝方案枸櫞酸鈉抗凝劑(4)主要成份：枸櫞酸鈉規(guī)格：200ml：8g四川南格爾生物醫(yī)學(xué)股份有限企業(yè)第25頁局部枸櫞酸抗凝方案準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液血液保留液(I) 600 ml/袋廣州華南醫(yī)療用具有限企業(yè)成份分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.122.075枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000 ml第26頁局部枸櫞酸抗凝方案ACD-A泵Ca-Glu泵準(zhǔn)備輸液泵將輸液管路與血濾管路動脈端相連接(血泵前最靠近患者處)依據(jù)病情, 設(shè)置CRRT

10、常規(guī)參數(shù)第27頁局部枸櫞酸抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流 速(BFR)2.02.5%泵速(ml/h)=1.2-1.5 BFR(ml/min)比如：BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/h第28頁局部枸櫞酸抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式第29頁常規(guī)置換液配方0.9% NS ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO43 ml10% CaGlu20 ml15% KCl5 ml50% GS總量置換液中不含鈣局部枸櫞酸抗凝方案第30頁局部枸櫞酸抗凝方案準(zhǔn)備10%Ca-Glu溶液及注射器泵將輸液管路連接血濾管路靜脈端Ca-Glu初始泵速為8.8

11、-11.0ml/h (ACD-A泵速6.1%)ACD-A泵Ca-Glu泵第31頁24681012141618202224局部枸櫞酸抗凝方案：抗凝監(jiān)測Q2h4Q4h4Day 1Day 2 Q6-8h第32頁局部枸櫞酸抗凝方案：抗凝監(jiān)測動脈標(biāo)本外周靜脈或動脈游離鈣1.001.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.200.40mmol/L動脈端串聯(lián)2個三通處理重復(fù)穿刺第33頁局部枸櫞酸抗凝方案：抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血ACD-A輸注速度調(diào)整0.20 mmol/L降低5 ml/h0.200.40 mmol/L維持不變0.410.50 mmol/L增加5 ml/h0.50

12、 mmol/L增加10 ml/h第34頁局部枸櫞酸抗凝方案：抗凝監(jiān)測動脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整1.45 mmol/L降低6.1 ml/h1.211.45 mmol/L降低3.1 ml/h1.001.20 mmol/L維持不變0.901.00 mmol/L增加3.1 ml/h0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/h第35頁局部枸櫞酸抗凝方案：抗凝監(jiān)測每次更換輸液部位或管路后12小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣若血泵停頓數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(預(yù)防枸櫞酸進入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(預(yù)防過量鈣進入患者體內(nèi))若因病情需要停頓血濾(如診

13、療, 更換導(dǎo)管, 手術(shù), 凝血或更換管路), 應(yīng)在重新開始血濾時按照停頓前速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速第36頁局部枸櫞酸抗凝并發(fā)癥低鈣血癥高鈉血癥代謝性堿中毒代謝性酸中毒：枸櫞酸根蓄積主要標(biāo)志注意：肝功效衰竭或肌肉容量顯著降低患者，更輕易出現(xiàn)低鈣血癥和代謝性堿中毒。枸櫞酸抗凝對凝血系統(tǒng)影響很小，幾乎沒有出血并發(fā)癥報道第37頁枸櫞酸抗凝并發(fā)癥：低鈣血癥原因：補鈣量不足；枸櫞酸根在體內(nèi)蓄積；臨床表現(xiàn)：感覺異常,如口周及顏面麻木感,嚴(yán)重可出現(xiàn)手足抽搐，同時心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心電圖QT間期延長,嚴(yán)重時表現(xiàn)為低血壓及心臟抑制第38頁枸櫞酸抗凝并發(fā)癥：高鈉血癥需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確, 未直接進

14、入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%24小時后測定血Na若測定結(jié)果仍不正常輸注5%GS若患者血Na上升10 mmol/L或155 mmol/L第39頁枸櫞酸抗凝并發(fā)癥：代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸鹽轉(zhuǎn)化為HCO3(1 mmol枸櫞酸鹽能夠產(chǎn)生3 mmolHCO3)次要原因溶液含有35 mEq/L HCO3消化道丟失含有乙酸鹽成份TPN治療方法是增加酸負荷生理鹽水(pH 5.4)第40頁枸櫞酸抗凝并發(fā)癥：代謝性堿中毒需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確, 未直接進入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%24小時后測定HCO3若測定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%若HCO3增加10 mEq/L第41頁枸櫞

15、酸抗凝并發(fā)癥: Citrate LockT/ICa2+：指血清中總鈣與離子鈣比值；T/ICa2+能反應(yīng)機體對枸櫞酸去除能力；比值升高提醒枸櫞酸去除減慢；T/ICa2+2.5可視為枸櫞酸蓄積閾值。第42頁枸櫞酸抗凝并發(fā)癥: Citrate Lock總鈣增加, 而游離鈣不變或降低枸櫞酸負荷超出肝臟代謝及CRRT去除能力治療降低或停頓枸櫞酸1030分鐘然后按照之前70%速度開始注意是否忽略大量輸血時枸櫞酸負荷第43頁總 結(jié)危重病患者經(jīng)常發(fā)生急性腎功效損害(AKI)腎臟替換治療是主要治療伎倆充分抗凝是確保腎臟替換治療療效主要辦法局部枸櫞酸抗凝有效, 安全, 禁忌癥少第44頁謝謝第45頁丙酮酸乙酰輔酶ACoA-SH+NAD+丙酮酸脫氫酶CO2+NADH+H+三羧酸循環(huán)CoA-SH檸檬酸順烏頭酸草酰乙酸異檸檬酸-酮戊二酸琥珀酰輔酶A水檸檬酸合成酶水水順烏頭酸酶順烏頭酸酶NAD+NADH+H+CO2NAD+NADH+H+CO2-酮戊二酸脫氫酶CoA-SH-SH+GTPGDP+Pi琥珀酸琥珀酰CoA合成酶延胡索酸蘋果酸琥珀酸脫氫酶QQH2延胡索酸酶