急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法課件

1、急性心肌梗塞(xn j n s)的靜脈溶栓療法首都醫(yī)科大學附屬(fsh)北京朝陽醫(yī)院容 凱第一頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法近十年來經(jīng)國內(nèi)外多中心，雙盲大系列研究，急性(jxng)心梗的早期靜脈溶栓已成為急性(jxng)心肌梗塞治療中的重要常規(guī)治療，該治療可使： 患者住院病死率下降 20-50% 心肌梗塞面積縮小 20-35%由于時間及條件的限制，可獲溶栓治療的患者占全部患者中的25%，隨著醫(yī)療條件的改善該比率將可提高第二頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法盡早采用溶栓療法是成敗(chngbi)的關鍵之一，溶栓開始時間愈早療效愈好，二者呈線性關系： 溶栓開始時間 降低病死率

2、1小時 46.8% 3-6小時 8.3%第三頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法急性心肌梗塞(xn j n s)溶栓治療的指征:1、典型的缺血性胸疼，持續(xù)30分鐘，含 硝酸甘油不能緩解(hun ji)2、至少兩個相鄰胸前導聯(lián)或II、III、 AVF三個 導聯(lián)中二個導聯(lián)ST抬高(可出現(xiàn)異常Q波)3、距起病6-12小時(最好選用6小時以內(nèi))第四頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法溶栓指征討論(toln)(一):1. 出現(xiàn)病理性QS波, R波消失, 即使在起病 后6小時內(nèi), 溶栓也無效2. ST下降和/或T波倒置屬非Q波心梗, 不應 溶栓3. ST抬高, 特別是弓背向上抬高, 既為溶栓

3、指征, 異常Q波是否(sh fu)出現(xiàn)不作為先決條件4. 下壁溶栓療效不如前壁, 但仍可獲益, 仍 應溶栓治療第五頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法用藥時間 溶栓藥 病死率下降(xijing)% 試 驗6-12小時 SK 14 EMERS6-12小時 rtPA 22 LATE (尤其高危組) ISIS.GISS-1 GUSTO.最好選6小時, 可擴展6-12小時溶栓指征討論(二): 時間(shjin)外延第六頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法年 齡 每百人少死(人) 試 驗 70歲 3.3人 ISIS-2 75歲 4.2人 GISSI-2(SK治療) 80歲 病死率下降(xij

4、ing)20-37% SK+阿司匹林 ISIS-2 老年人不能成為禁忌(一般認為75歲為界)溶栓指征討論(toln)(三): 老年 第七頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法GUSTO試驗(shyn)30天AMI溶栓療法病死率 治療方案 病死率% SK+肝素(n s)(皮下) 7.2 SK+肝素(靜脈) 7.4 加速rtPA+肝素 (靜脈) 6.3 rtPA+SK+ 肝素 (靜脈) 7.0第八頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法溶栓療法絕對禁忌1. 3個月內(nèi)的腦血管意外(非出血性為相對禁忌)2. 10天內(nèi)作過外科大手術(胸、腹、顱）3. 近期出血史, 已知出血素質(zhì)4. 未能控制的高血

5、壓(180/110mmHg)5. 其它(qt)威脅生命的嚴重情況相對禁忌1. 胃十二指腸潰瘍及其它引起胃、腸出血的疾患2. 妊娠可能第九頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法臨床判定冠脈再通的標準1. 開始給藥2小時(4小時) 內(nèi)缺血性胸痛緩解2. 開始給藥2小時(4小時) 內(nèi)升高ST段回落, ST段升高明顯導聯(lián)下降(xijing)50%3.開始給藥4小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常4. CK及CK-MB峰值前移8小時(14小時), 二 項可以再通,但單獨(1)+(3)不能成立第十頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法冠脈造影再通TIMI分級(fn j) 0 閉塞 1 線通 2 部分開通 3

6、全部開通第十一頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法尿激酶 UK產(chǎn)生: 是人尿或人工培養(yǎng)人腎細胞提取活性蛋白特點: 無抗原性 國外價高, 國內(nèi)價低, 國內(nèi)使用最多 （南京(nn jn)、天普諾欣） 出血并發(fā)癥少、療效中等用法：5%G.N 100 200ml/小時速度 UK150萬u 靜脈60滴/分(30分鐘完成) 第十二頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法鏈激酶SK生產(chǎn): C組B型溶血(rn xu)鏈球菌產(chǎn)生的一種蛋白特點: 1) 具有抗原性, (給過5天-6個月不宜重復使用) 過敏反應( 發(fā)熱、皮疹)10% 2) 價格中位 3) 療效中等, 出血并發(fā)癥少, 10%出現(xiàn)低血 壓與輸注

7、速度快有關用法: 同尿激酶第十三頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法組織型纖溶酶元激活劑( rt-PA)產(chǎn)生: 在人黑色素瘤細胞中鑒定出攜帶組織型 纖溶酶元激活劑(t-PA) 并通過DNA重組 技術在大腸桿菌中進行表達(biod), 生產(chǎn)出 rt-PA特點: 溶栓作用強, 作用快, 出血并發(fā)癥多, 療效高, 無抗原性, 價格貴第十四頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法用法: 8mg/8ml Iv 42mg/42ml 靜滴30ml/ 小時(xiosh) 5%G.S500ml 靜滴20ml/小時 肝素鈉25000u 溶栓開始后90分鐘給藥第十五頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法

8、單尿激酶 (前尿激酶) SC-UK產(chǎn)生: 尿中分離特點: 類似尿激酶稍由于尿激酶, 價格貴用法(yn f): 20mg iV 以后60mg/h 并用肝素IU/Kg/h72h第十六頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法乙?；w溶酶元-鏈激酶激活復合物(ASAC) 產(chǎn)生: SK與纖溶酶元分子經(jīng)過乙酰化的復合物 特點(tdin): 類似鏈激酶, 稍由于鏈激酶, 有抗原性, 價格貴 用法: 30mg/iV 注: 國產(chǎn)蝮蛇酶經(jīng)阜外醫(yī)院證實, 冠脈再通率 低并發(fā)癥多, 應于淘汰第十七頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法溶栓療法(lio f)配合用藥 1. 均伍用阿司匹林150-325mg/天,

9、開始溶栓時 即嚼服 2. 鏈激酶, 尿激酶不伍用肝素 3. rt-PA 必須伍用肝素 第十八頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法溶栓療法(lio f)冠脈再通率 尿激酶 55-60% 鏈激酶 60% rt-PA 70%第十九頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法溶栓療法并發(fā)癥 顱內(nèi)出血 1-1.5% 以鏈激酶為例 (尿激酶相類似(li s) 明顯大出血 0.3% 顱內(nèi)出血 1% 其它較輕并發(fā)癥 10% rt-PA出血并發(fā)癥較尿、鏈激酶高 第二十頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法容易誤溶的臨床情況1. 過早復極綜合征2. 冠脈痙攣3. 陳舊心肌梗塞(xn j n s)伴室壁瘤4. 急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性 病毒性心肌炎5. 急性腦血管意外, 急腹癥伴心電圖ST抬高第二十一頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法以下情況(qngkung)可考慮急診PTCA (設備、人員技術精良為前提）（1）心肌梗塞面積大，伴血液動力學不穩(wěn)定， 如出現(xiàn)心源性休克（2）溶栓療法有禁忌或溶栓失敗第二十二頁，共二十三頁。急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法內(nèi)容(nirng)總結急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法。急性心梗的早期靜脈溶