兒科見習(xí)兒科病史與體檢

1、兒科病史書寫XX醫(yī)院第1頁兒科病史特點(diǎn)耐心: 體檢不夠合作代主訴: 不能正確敘述病情檢驗(yàn)次序: 特殊性、勿遺漏動(dòng)態(tài)性：疾病、生理值、體格檢驗(yàn)正常值第2頁兒科病史書寫1 主要意義依據(jù)：確定診療、制訂治療方案標(biāo)志：臨床醫(yī)師學(xué)術(shù)、工作態(tài)度基石：總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、鋪墊攀登科學(xué)高峰法律效力：正式醫(yī)療文書主要項(xiàng)目：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，能反應(yīng)醫(yī)院、科室醫(yī)療、教學(xué)和管理水平第3頁兒科病史書寫2 書寫內(nèi)容及要求普通內(nèi)容（General items）：姓名、性別、年紀(jì)、種族、父母姓名、職業(yè)、年紀(jì)、文化程度、家庭住址、聯(lián)絡(luò)方式、患兒與病史敘述者關(guān)系、病史可靠程度第4頁主訴（Chief complaint）：主要癥狀或體征及其

2、時(shí)間、簡明扼要，與診療相呼應(yīng)，不超出20個(gè)字主訴多于一項(xiàng)者，按發(fā)生先后次序列出，并統(tǒng)計(jì)每個(gè)癥狀連續(xù)時(shí)間除特殊情況者，普通不宜用診療或者檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀兒科病史書寫3 書寫內(nèi)容及要求第5頁現(xiàn)病史（History of present illness)：病史主要部分，主要癥狀、病情發(fā)展、診療經(jīng)過主要癥狀仔細(xì)描述有判別意義相關(guān)癥狀、陰性癥狀病后患兒普通情況已做檢驗(yàn)結(jié)果及用藥情況兒科病史書寫4 書寫內(nèi)容及要求第6頁個(gè)人史(personal history)：出生史：母孕期、G1P1、足月？、生產(chǎn)方式、窒息或產(chǎn)傷？出生體重、Apgar評(píng)分喂養(yǎng)：母乳/人工/混合、斷奶時(shí)間、輔食添加、挑食生長發(fā)育：（體格及

3、智能）何時(shí)抬頭、獨(dú)坐、會(huì)走、出牙，身高體重增加情況，何時(shí)會(huì)笑，叫人，說話，成績兒科病史書寫5 書寫內(nèi)容及要求第7頁即往史(Past history )：5歲以上需系統(tǒng)回顧各系統(tǒng)疾病癥狀、日期及結(jié)果傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)及外傷史、過敏史系統(tǒng)：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)、肌肉及骨骼系統(tǒng)兒科病史書寫6 書寫內(nèi)容及要求第8頁家族史(family history)：父母年紀(jì)、身體情況、是否是近親、是否有家族性遺傳性疾病、弟兄姐妹健康情況兒科病史書寫7 書寫內(nèi)容及要求第9頁全身體格檢驗(yàn)(Physical examination) 普通情況： 皮膚： 淋巴結(jié)： 頭部： 頸部：

4、胸部： 腹部： 外生殖器，直腸： 脊椎及四肢： 神經(jīng)系統(tǒng)： 特殊檢驗(yàn)： ?？茩z驗(yàn)：兒科病史書寫8 書寫內(nèi)容及要求第10頁病史小結(jié)診療：主要診療 次要診療治療計(jì)劃：深入檢驗(yàn) 治療方案 需要觀察點(diǎn) 醫(yī)師署名和統(tǒng)計(jì)時(shí)間兒科病史書寫9 書寫內(nèi)容及要求第11頁第12頁第13頁新生兒病史強(qiáng)調(diào)出生史、喂養(yǎng)史、家族史出生史：出生時(shí)間、體重、APGAR評(píng)分、羊水吸入史，搶救辦法，胎糞情況，羊水、胎盤、臍帶情況，母孕期情況，預(yù)產(chǎn)期，分娩過程兒科病史書寫10 書寫內(nèi)容及要求第14頁第15頁第16頁病史書寫中常見誤區(qū)1 患兒，女，10月主訴：發(fā)燒10天簡明病史：患兒于10天前發(fā)燒，體溫最高400C，有點(diǎn)咳嗽。近2天大

5、便稀薄，不消化，奶量完成差。診療：支氣管炎、小兒腹瀉病、輕度脫水第17頁患兒，男，10歲主訴：感冒后血尿3次簡明病史：患兒于一月前出現(xiàn)感冒，家長予感冒藥口服。1周前出現(xiàn)血尿2次，曾在外院就診，靜脈用抗生素治療3天后好轉(zhuǎn)。今又發(fā)作一次血尿，門診查尿常規(guī)有異常。診療：血尿待查病史書寫中常見誤區(qū)2 第18頁患兒，女，7天主訴：黃疸3天簡明病史：3天前家長發(fā)覺患兒皮膚、眼白發(fā)黃，無發(fā)燒，大小便正常。診療：新生兒黃疸病史書寫中常見誤區(qū)3 第19頁多項(xiàng)主訴統(tǒng)計(jì)不規(guī)范抓不住現(xiàn)病史書寫關(guān)鍵點(diǎn)發(fā)病誘因記述不妥主要癥狀描述不明確或不全病情發(fā)展演變及院外治療經(jīng)過描述不詳伴隨癥狀和判別診療描述不系統(tǒng)病史書寫中常見誤區(qū)

6、4 第20頁病程錄書寫1癥狀和主訴，病情改變，睡眠和飲食、二便體格檢驗(yàn)：尤其是新或改變體征所做試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)和結(jié)果分析主要醫(yī)囑更改及說明第21頁診療操作統(tǒng)計(jì)和目標(biāo)上級(jí)醫(yī)師查房意見（包含會(huì)診）統(tǒng)計(jì)需要觀察內(nèi)容和對(duì)可能發(fā)生出現(xiàn)改變處理意見病程錄書寫2第22頁轉(zhuǎn)科錄1姓名、性別、年紀(jì)入院日期、住院天數(shù)入院診療、當(dāng)前診療入院情況： 簡明描述主訴、現(xiàn)病史及相關(guān)過去史 入院體檢：主要陽性、陰性體征 有意義輔助檢驗(yàn)結(jié)果第23頁住院經(jīng)過 病情演變（好轉(zhuǎn)、惡化、并發(fā)癥） 特殊檢驗(yàn)結(jié)果（與診療相關(guān)陰性和陽性指標(biāo)） 有意義輔助檢驗(yàn)結(jié)果（特殊藥品劑量療程） 轉(zhuǎn)科目標(biāo)、依據(jù)當(dāng)前情況：癥狀和體征轉(zhuǎn)科錄2第24頁出院小結(jié)1

7、 門診診療 入院診療：注意主要診療和次要診療 出院診療：注意和入院診療一致性 入院時(shí)主要癥狀及體征：應(yīng)寫病史摘要，突出和診療相關(guān)陽性、陰性體征 主要化驗(yàn)結(jié)果：突出和診療相關(guān)陽性及陰性結(jié)果第25頁 特殊檢驗(yàn)及主要會(huì)診：尤其主要會(huì)診統(tǒng)計(jì) 病程與治療結(jié)果（重點(diǎn)部分）：交代疾病診療及診療依據(jù)，已采取治療方案及經(jīng)過，疾病演變過程，以及當(dāng)前存在問題(8)出院時(shí)情況：出院當(dāng)初詳細(xì)表現(xiàn)，尤其是疾病癥狀與體征是否好轉(zhuǎn)(9)出院后用藥及提議：應(yīng)統(tǒng)計(jì)出院后是否需門診（?？崎T診）隨訪、以及出院帶藥情況出院小結(jié)2第26頁思索題病史書寫目標(biāo)及意義兒科病史特點(diǎn)第27頁Thank You !郝勝 er_第28頁兒科體格檢驗(yàn)上

8、海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)從屬兒童醫(yī)院郝 勝.10.23E-mail:er_第29頁體格檢驗(yàn)注意點(diǎn)取得家長與患兒信任和合作檢驗(yàn)時(shí)體位不強(qiáng)求一律檢驗(yàn)次序靈活掌握檢驗(yàn)時(shí)注意保護(hù)患兒危重患兒邊檢驗(yàn)邊搶救第30頁洗手、消毒準(zhǔn)備好各種器具，宜用消毒液擦拭潔凈和善、動(dòng)作輕巧，嚴(yán)防各類管子滑脫患兒保暖、安全防護(hù)體格檢驗(yàn)注意點(diǎn)第31頁檢驗(yàn)內(nèi)容 測量統(tǒng)計(jì) 體溫 脈搏 呼吸 血壓 頭圍 胸圍 體重 身高 第32頁各年紀(jì)小兒呼吸脈搏（次數(shù)/分）年紀(jì)呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40451201401:31歲30401101301:31:413歲25301001201:31:447歲2025801001:4814歲1820

9、70901:3第33頁檢驗(yàn)內(nèi)容普通情況外貌、面容、面色意識(shí)、反應(yīng)、精神狀態(tài)姿勢體位、呼吸節(jié)律、三凹征 第34頁皮膚、黏膜和淺表淋巴結(jié) 顏色、溫度、彈性、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 有沒有皮疹、淤點(diǎn)、花紋、色素從容 皮下脂肪、有沒有水腫、毛發(fā)情況 黃疸范圍、程度、色澤 淋巴結(jié)大小、數(shù)目、活動(dòng)度、質(zhì)地等 檢驗(yàn)內(nèi)容第35頁頭部頭顱大小、形狀有沒有血腫、水腫囟門大小及擔(dān)心度檢驗(yàn)內(nèi)容第36頁面部、眼耳鼻及口腔有沒有特殊面容，注意面癱眼瞼浮腫、下垂，眼球活動(dòng)，瞳孔大小、對(duì)光反射，鞏膜有沒有黃染，結(jié)膜充血、分泌物外耳道有沒有分泌物，耳廓發(fā)育鼻外形，有沒有鼻搧口唇顏色、鵝口瘡、唇腭裂檢驗(yàn)內(nèi)容第37頁頸部 頸部活動(dòng)度有

10、沒有畸形、斜頸、胸鎖乳突肌血腫甲狀腺、器官位置頸靜脈充盈及搏動(dòng) 檢驗(yàn)內(nèi)容第38頁胸部 胸廓外形及對(duì)稱性呼吸活動(dòng)度有沒有鎖骨骨折 檢驗(yàn)內(nèi)容第39頁 肺部 呼吸形式、頻率、節(jié)律有沒有呼吸困難叩診有沒有濁音、實(shí)音聽診呼吸音強(qiáng)度、是否對(duì)稱有沒有干濕羅音、痰鳴音檢驗(yàn)內(nèi)容第40頁心臟心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度心前區(qū)有沒有震顫心界大小，心率，心律，心音強(qiáng)度有沒有雜音，雜音性質(zhì)、響度、傳導(dǎo)方向、與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸關(guān)系檢驗(yàn)內(nèi)容第41頁各年紀(jì)小兒心界年紀(jì)左界右界1歲左乳線外12cm沿右胸骨旁線14歲左乳線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間512歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5cm靠近右胸骨線12歲左乳線內(nèi)0.5cm右胸骨線第42頁腹部外形：有沒有胃腸型、腹脹、舟狀腹肝脾大小、形狀、質(zhì)地、腫塊叩診有沒有移動(dòng)性濁音腸鳴音情況臍部有沒有紅腫、分泌物、臍疝檢驗(yàn)內(nèi)容第43頁脊柱和四肢有沒有畸形、軀干和四肢百