常才教授婦科腫瘤的超聲診斷和鑒別診斷

1、婦科腫瘤的超聲診斷和鑒別診斷復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲診斷科 常才教授常見卵巢腫瘤的聲像圖特征卵巢囊腺瘤：卵巢囊腺瘤包括漿液性和粘液性囊腺瘤。聲像圖特征：為圓形或橢圓形的低回聲或無回聲區(qū)，單房或多房，腫塊形 態(tài)規(guī) 則，邊界清晰。囊壁厚薄均勻，囊壁光滑。有時(shí)在囊壁內(nèi)側(cè)見小的乳頭狀突 起，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，內(nèi)部血管分布稀少。粘液性囊腺瘤 體積可以很 大，最大可達(dá)25cmo呈多房性，內(nèi)含較多光點(diǎn)。卵巢成熟性畸胎瘤：呈圓形或橢圓形的腫塊，其內(nèi)部回聲情況與其組成成分 有關(guān)。內(nèi)部回聲可以呈低回聲、等回聲、高回聲或強(qiáng)回聲，或鑲嵌存在。高 回聲或強(qiáng)回聲多數(shù)為脂肪、毛發(fā)或牙齒，往往形態(tài)不規(guī)則，附于囊 壁一側(cè)

2、， 低回聲區(qū)為液性部分。腫塊內(nèi)部脂質(zhì)與液性部分之間形成較為清楚的分界線， 并隨體位變化。彩色多普勒超聲在腫塊內(nèi)部及邊界較難探及 血管。由于畸胎瘤 內(nèi)部回聲與腸曲相似，由于混于腸曲中，超聲下容易漏診。2%-43可發(fā)生惡 變。卵巢內(nèi)膜樣囊腫：為圓形或橢圓形的低回聲區(qū)，單房或多房，多位于子宮后 方。囊腔內(nèi)含密集光點(diǎn)，囊壁厚度基本均勻。有時(shí)囊腔內(nèi)血塊沉積表現(xiàn)為囊腔 內(nèi)回聲增強(qiáng)區(qū)，附于囊壁一側(cè)。彩色多普勒超聲在囊壁探不到探及阻力較高的 血管。卵巢功能性囊腫：（1）卵泡囊腫：為圓形或橢圓形的無回聲區(qū)，大小為 3-8cm,壁薄，內(nèi)壁 光滑。彩色多普勒檢查囊壁上無新生血管存在。觀察2個(gè)月，囊腫往往自 行消失。

3、（2）黃體囊腫：直徑為3-6cm，呈圓形的無回聲區(qū)，邊界較模糊。彩色多普 勒超聲在囊腫表面探及環(huán)狀彩色血流，血管擴(kuò)張，阻力降低。（3）黃素囊腫：多為雙側(cè)性，多房性，大小從幾毫米到直徑20cm或更大。囊腫呈無回聲區(qū)，壁薄，表面光滑。彩色多普勒超聲在囊腫壁或分隔上探 及新生血管存在。滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病治愈后，黃素囊腫自行消失。卵巢惡性腫瘤的超聲診斷由于卵巢位于盆腔的深部，早期卵巢癌無明顯臨床表現(xiàn)，缺乏特異性的早 期診斷方法。卵巢癌確診時(shí)，605-70%已屬晚期。卵巢癌早期治療5年生存率為 70%-75%而晚期為5%-15%隨著宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌早期診斷及治療的進(jìn)展，卵 巢癌已成為威脅婦女生命的惡性腫瘤

4、，故卵巢癌的早期診斷是提高卵巢癌生存 率的關(guān)鍵。超聲檢查，尤其是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對于早期診斷卵巢癌有重 要的價(jià)值。（一）常見卵巢惡性腫瘤的聲像圖特點(diǎn)卵巢漿液性囊腺癌：聲像圖表現(xiàn)為囊性為主的囊實(shí)性腫塊。腫瘤早期形態(tài)規(guī) 貝L邊界清晰。晚期表現(xiàn)為腫瘤邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，囊壁厚薄不 均。實(shí)質(zhì) 部分回聲不均，蒂部寬，內(nèi)部可以發(fā)生缺血壞死，形成不規(guī)則囊腔。彩色多普 勒超聲顯示實(shí)質(zhì)部分血管分布紊亂，血管擴(kuò)張，血流阻力低。晚期可伴腹水。卵巢粘液性囊腺癌：腫瘤常為雙側(cè)性，表現(xiàn)為囊性為主的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，形態(tài) 欠規(guī)則。囊壁厚薄不均，局部見等回聲或高回聲結(jié)構(gòu)突向囊腔，實(shí)質(zhì)部分形態(tài) 不規(guī)則，蒂部較寬。內(nèi)部回聲不均，

5、內(nèi)部缺血壞死形成不規(guī)則囊 腔。彩色多普 勒超聲顯示實(shí)質(zhì)部分血管分布紊亂，血管擴(kuò)張，阻力較低，晚期可伴腹水。內(nèi)胚竇瘤：內(nèi)胚竇瘤好發(fā)于青春期，惡性程度高，腫塊體積較大。超聲下表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性為主的混合性腫塊。囊性部分囊壁厚薄不均。實(shí)質(zhì)部分形態(tài)不規(guī)則，呈內(nèi)部分布均勻的等回聲區(qū)，內(nèi)見不規(guī)則小囊腔。血管分布紊舌L,血管擴(kuò)張，阻力降低。無性細(xì)胞瘤：是來源于生殖細(xì)胞的腫瘤，好發(fā)于青春期，惡性程度高，對放療敏感。腫瘤多為單側(cè)性，圓形或橢圓形，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰。少 數(shù)腫 瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清。腫瘤呈實(shí)質(zhì)性，內(nèi)部回聲不均，見高回聲 分隔，將 腫瘤分成分葉狀。腫瘤內(nèi)部缺血壞死形成不規(guī)則囊腔。實(shí)質(zhì)部分血管擴(kuò)張，阻 力

6、降低。顆粒細(xì)胞瘤：顆粒細(xì)胞瘤屬低度惡性腫瘤。會引起月經(jīng)改變及絕經(jīng)后陰 道出 血。腫瘤體積往往較小。圓形或橢圓形，內(nèi)部回聲均勻。呈實(shí)質(zhì)性，內(nèi)部血管 擴(kuò)張，血管阻力下降。極少數(shù)腫瘤內(nèi)部由于缺血壞死，形成不規(guī) 則小囊腔。由 于腫瘤有分泌雌激素的功能，子宮體積稍大，內(nèi)膜增厚，子宮血供增加。轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤：轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤表現(xiàn)為雙側(cè)實(shí)質(zhì)性、中等大小、腎形的腫 塊，表面光滑。內(nèi)部腫瘤組織缺血壞死形成不規(guī)則囊腔。彩色多普勒 超聲檢 查，血管分布較原發(fā)性卵巢惡性腫瘤少。合并腹水。內(nèi)生殖器官炎癥性疾病的超聲診斷（一）聲像圖表現(xiàn) 炎癥聲像圖表現(xiàn)多不典型，應(yīng)結(jié)合病史、婦科檢查及實(shí) 驗(yàn) 室檢查作出綜合判斷。1.輸卵管積

7、膿或輸卵管卵巢積膿表現(xiàn)為子宮一側(cè)或兩側(cè)多房性囊性為主的混合性腫塊。腫塊邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，囊壁厚薄不均。囊性部分內(nèi)見 細(xì)光點(diǎn)或?qū)嵸|(zhì)性部分。急性炎癥期常伴盆腔少量積液。彩色多普勒超聲在腫塊 內(nèi)部或囊壁探及擴(kuò)張血管，血流阻力降低。急性盆腔炎或盆腔膿腫盆腔結(jié)締組織炎時(shí)，由于炎性滲出，子宮及雙卵巢表 現(xiàn)為邊界不清。形成盆腔膿腫時(shí)，在盆腔內(nèi)探及邊界不清，形態(tài)不 規(guī)則的混合 性腫塊，為多房性，囊壁厚薄不均。或盆腔內(nèi)探及多個(gè)形態(tài)不規(guī)則的多房性囊 塊，囊腔內(nèi)見細(xì)小光點(diǎn)。也可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的實(shí)質(zhì)性 腫塊，內(nèi)見不規(guī)則低 回聲區(qū)。彩色多普勒超聲顯示宮旁血管擴(kuò)張，以靜脈為主。實(shí)質(zhì)性腫塊內(nèi)血液 供應(yīng)豐富，血管擴(kuò)張，

8、血流阻力下降。急性盆腔 炎常伴少量盆腔積液。多位于 子宮直腸陷凹。輸卵管積水或輸卵管卵巢積水子宮一側(cè)或雙側(cè)探及臘腸狀多房性囊塊，邊界清晰，囊壁薄，呈低回聲或無回聲區(qū)。彩色多普勒超聲在囊壁上 較難 探及血管。盆腔包裹性積液包裹性積液是由盆腔手術(shù)、慢性盆腔炎癥、腹腔鏡檢查等 引起。盆腔內(nèi)纖維粘連帶形成，使得正常情況下通過循環(huán)吸收的少量腹腔液， 或排卵時(shí)的卵泡液局部聚集而形成。其囊壁是由纖維條索組織、盆腔臟器及腸 曲組成，故包裹性積液往往形態(tài)不規(guī)則，囊壁厚薄不均，邊界不清，囊液清 晰，內(nèi)見纖維條索形成的分隔。在包裹性積液的一側(cè)探及卵巢是與卵巢囊腫鑒 別的關(guān)鍵。彩色多普勒超聲在囊壁上較難探及血管。（二

9、）鑒別診斷1.卵巢惡性腫瘤卵巢良性腫瘤：超聲造影技術(shù)在卵巢腫瘤的診斷中應(yīng)用卵巢惡性腫瘤是婦科常見的惡性腫瘤，超聲主要檢查手段是經(jīng)腹及經(jīng)陰道 超聲和彩色多普勒顯像?；译A二維超聲可以清晰地顯示組織結(jié)構(gòu)，因此廣泛用于腫瘤的診斷與鑒別診斷。但由于不同的組織病理類型可表現(xiàn)為相似的超聲圖像，故而有時(shí)超聲區(qū)分正常組織與腫瘤較為困難。近年來，彩色血流 成像作為一種無創(chuàng)傷、簡便易行的影像檢查，已廣泛用于評價(jià)腫瘤的血管，其 主要觀察指標(biāo)為血流阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、腫瘤內(nèi)部血管的分布，但彩色血流成像對腫瘤內(nèi)小血管、低速血流、或較深部 位腫 瘤內(nèi)血流的顯示仍有一定局限性。而且卵巢位于盆腔的深部，受周圍組

10、織的影 響，相對顯像困難等因素，造成卵巢惡性腫瘤的早期診斷率不高，嚴(yán)重影響了 卵巢惡性腫瘤患者的5年存活率。彩色超聲在卵巢腫瘤診斷中的價(jià)值在于可以 評價(jià)腫瘤組織中的血管分布；當(dāng)然，能量圖在顯示卵巢腫瘤組織中血管分布方 面更有價(jià)值，多普勒測量血流速度和灰階超聲的主觀評價(jià)在術(shù)前鑒別卵巢良惡 性腫瘤方面有一定的價(jià)值。目前，應(yīng)用超聲造影劑來提高彩色血流信號是具有 發(fā)展前景的技術(shù)。其目的在于增強(qiáng)腫瘤病灶內(nèi)微小血管的多普勒血流信號，更 完整地顯示腫瘤的血管形態(tài)、分布及血供情況，有效地改善彩超對腫瘤血管的 檢測，更準(zhǔn)確地評價(jià)腫瘤的血管性。Henri Marret, MD （2004年）報(bào)道共99患者101個(gè)

11、腫瘤，均為單一病種； 年 齡1972歲，平均46.2歲；其中絕經(jīng)后41例，絕經(jīng)前59例。所有病 例超聲 檢查和手術(shù)之間的時(shí)間為17天，絕大部分在24小時(shí)內(nèi)。所有病例均有造影 增強(qiáng)表現(xiàn)。卵巢上皮性惡性腫瘤23個(gè)（23%），其中交界性2例、I期1例、II期3例、山 期12例、IV期5例；良性78例（77%）。絕經(jīng) 前60例中僅6例（10%）惡性，絕經(jīng)后41例中17例（41 %）惡性（P0.001 ）。腫瘤大小28170mm平均58mm體積81511ml,平均124ml。結(jié)果 顯示灰階超聲各征象、血清CA125水平、彩色超聲RI值單因素分析均與卵巢 惡性有關(guān)；多因素分析顯示CA125、RI價(jià)值更大，可以作為獨(dú)立變量。敏感性 86%、特異性100%、陽性預(yù)測值100%、陰性預(yù)測值96%。而且注射造影劑后觀 察能量多普勒信號增強(qiáng)和血管數(shù)量的變