項(xiàng)目流水號(hào)：大廳受理編號(hào)

1、PAGE PAGE 10編號(hào)：南山區(qū)文文化產(chǎn)業(yè)業(yè)發(fā)展專專項(xiàng)資金金園區(qū)（基基地）建建設(shè)補(bǔ)貼貼申請(qǐng)書書項(xiàng)目名稱稱：?jiǎn)挝幻Q稱（蓋章章）： 單位負(fù)責(zé)責(zé)人（簽簽名）： 手手 機(jī)：聯(lián) 系 人： 聯(lián)系系電話：?jiǎn)挝坏刂分罚弘娮余]箱箱： 傳 真真：申報(bào)日期期：年月日南山區(qū)人人民政府府文化產(chǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展展辦公室室填表說明明一、有關(guān)關(guān)指標(biāo)說說明1單位位法人代代碼：應(yīng)應(yīng)采用國(guó)國(guó)家統(tǒng)一一規(guī)定的的企業(yè)法法人代碼碼，沒有有法人代代碼的單單位應(yīng)先先辦理法法人代碼碼。2信用用等級(jí)：指由本本企業(yè)的的開戶銀銀行核定定的信用用等級(jí)。3產(chǎn)權(quán)權(quán)比率 = 負(fù)負(fù)債總額額/所有有者權(quán)益益二、近三三年本單單位如有有項(xiàng)目獲獲得政府府資助，必須在在申

2、請(qǐng)書書中如實(shí)實(shí)填寫。表三中中“園區(qū)（基地）近三年年曾獲政政府資助助的情況況”，指園園區(qū)（基基地）本本身獲各各級(jí)政府府資助的的項(xiàng)目，不包括括園區(qū)（基地）內(nèi)企業(yè)業(yè)所獲資資助。三、申請(qǐng)請(qǐng)書各項(xiàng)項(xiàng)內(nèi)容須須如實(shí)填填寫，各各項(xiàng)欄目目不得空空缺，無無此內(nèi)容容時(shí)填“無”，數(shù)字字一律取取整數(shù)，無此內(nèi)內(nèi)容時(shí)填填“0”，企業(yè)業(yè)名稱需需填寫全全稱。四、所有有執(zhí)照、證書、合同等等證明材材料的復(fù)復(fù)印件均均需加蓋蓋公章。五、所有有書面申申報(bào)材料料均應(yīng)按按A4紙紙規(guī)格裝裝訂成冊(cè)冊(cè)，并對(duì)對(duì)每?jī)?cè)材材料依序序連續(xù)編編寫頁(yè)碼碼（手工工或打印印編寫頁(yè)頁(yè)碼）。填表聲明明與保證證本單位在在填寫本本申請(qǐng)書書之前，已經(jīng)完完全了解解相關(guān)規(guī)規(guī)定：

3、南山區(qū)區(qū)文化產(chǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展展專項(xiàng)資資金管理理暫行辦辦法（深南府府辦【220088】177號(hào)）和和南山山區(qū)文化化產(chǎn)業(yè)發(fā)發(fā)展專項(xiàng)項(xiàng)資金申申報(bào)指南南，并并保證遵遵守其中中的全部部?jī)?nèi)容，并自愿愿做出以以下聲明明和保證證：（1） 本申請(qǐng)請(qǐng)資料僅僅為向南南山區(qū)人人民政府府文化產(chǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展展辦公室室（以下下簡(jiǎn)稱“區(qū)文產(chǎn)產(chǎn)辦”）申請(qǐng)請(qǐng)文化產(chǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展展專項(xiàng)資資金項(xiàng)目目補(bǔ)貼立立項(xiàng)的目目的而提提交，本本單位清清楚所有有提交的的材料均均需提供供專家評(píng)評(píng)審且不不予要求求退還，本單位位已對(duì)所所有申請(qǐng)請(qǐng)資料自自行備份份留底。（2）本本單位提提交的申申請(qǐng)資料料真實(shí)、準(zhǔn)確和和完整。本單位位同意，區(qū)政府府相關(guān)部部門有權(quán)權(quán)采取任任何合法

4、法方式核核實(shí)申請(qǐng)請(qǐng)資料中中信息的的真實(shí)性性、準(zhǔn)確確性和完完整性，一旦發(fā)發(fā)現(xiàn)有虛虛假信息息提供或或者對(duì)表表格的填填寫不完完全，申申請(qǐng)書將將自動(dòng)作作廢，本本次申請(qǐng)請(qǐng)無效，同時(shí)將將依據(jù)相相關(guān)規(guī)定定進(jìn)行處處罰。如如因虛假假填寫或或不完整整填寫行行為而導(dǎo)導(dǎo)致區(qū)文文產(chǎn)辦或或本單位位產(chǎn)生任任何糾紛紛或損失失的，本本單位將將依法承承擔(dān)相應(yīng)應(yīng)責(zé)任。（3） 本單位位清楚并并同意，本次申申請(qǐng)?zhí)峁┕┑乃杏行畔⑾騾⑴c與評(píng)審的的專家公公開。區(qū)區(qū)文產(chǎn)辦辦可以因因評(píng)審該該項(xiàng)目而而使用申申請(qǐng)書中中提供的的全部信信息，無無需另行行征得本本單位的的同意。區(qū)文產(chǎn)產(chǎn)辦在履履行了必必要的保保密義務(wù)務(wù)后，仍仍有部分分或全部部信息在在

5、評(píng)審過過程中泄泄露的，區(qū)文產(chǎn)產(chǎn)辦對(duì)由由此導(dǎo)致致的后果果不承擔(dān)擔(dān)任何形形式的責(zé)責(zé)任。 （4）本本單位清清楚，為為了保證證專家評(píng)評(píng)審的公公證性，所有申申請(qǐng)單位位均可提提出不超超過2名名（家）專家（單位）作為本本項(xiàng)目評(píng)評(píng)審時(shí)需需回避的的專家（單位）。本單位（提出/不提出出）回避避的專家家（單位位）名單單見附件件。法定代表表人（委委托人）簽字： 單位位公章 年 月月 日申請(qǐng)單位位基本情情況 單位名稱稱法人代碼碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照照注冊(cè)號(hào)號(hào)國(guó)稅登記記證號(hào)通訊地址址地稅登記記證號(hào)開戶銀行行帳號(hào)信用等級(jí)級(jí)注冊(cè)時(shí)間間現(xiàn)有注冊(cè)冊(cè)資本注冊(cè)類型型10.國(guó)國(guó)有企業(yè)業(yè) 111.國(guó)有有控股企企業(yè) 220.民民營(yíng)企業(yè)業(yè) 211.民營(yíng)

6、營(yíng)控股企企業(yè) 330.外外商獨(dú)資資企業(yè)31.中中外合資資企業(yè) 32.中外合合作企業(yè)業(yè) 400.港資資企業(yè) 50.臺(tái)資企企業(yè) 660.財(cái)財(cái)政核撥撥事業(yè)單單位 661.財(cái)財(cái)政核撥撥補(bǔ)助事事業(yè)單位位 622.自收收自支事事業(yè)單位位 633.企業(yè)業(yè)化管理理事業(yè)單單位 999.其其他經(jīng)營(yíng)范圍圍（按營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照）序號(hào)主要股東東名稱股東出資資額(萬元)出資形式式所占股份份比例（%）1234近三年曾曾獲政府府資助的的情況項(xiàng)目名稱稱資助部門門資助時(shí)間資助金額資助形式式項(xiàng)目驗(yàn)收情況況驗(yàn)收時(shí)間間近二年銀銀行貸款款總額余額到期償還還情況近三年是是否存在在不予資資助情況況三、園區(qū)區(qū)（基地地）基本本情況園區(qū)名稱稱園區(qū)地址

7、址主要集聚聚產(chǎn)業(yè)開發(fā)單位位名稱注冊(cè)地址址機(jī)構(gòu)代碼碼企業(yè)法人人注冊(cè)資本本萬元聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼碼辦公電話話傳真號(hào)碼碼電子郵箱箱網(wǎng)址建設(shè)總投投資萬元已完成投投資萬元已完成投投資中企業(yè)自籌籌銀行貸款款獲政府資資助其他萬元萬元萬元萬元園區(qū)（基基地）總總面積公共服務(wù)務(wù)場(chǎng)地面面積已建成園園區(qū)（基基地）面面積已建成公公共服務(wù)務(wù)場(chǎng)地面面積園區(qū)（基基地）建建設(shè)方式式三舊改改造 自有物物業(yè)升級(jí)級(jí) 新建其他園區(qū)（基基地）產(chǎn)產(chǎn)權(quán)情況況目前所處處階段全部建建成 三期建建設(shè)中 二期建建設(shè)中 一期建建設(shè)中 規(guī)劃論論證中 其他獲得市文文化產(chǎn)業(yè)業(yè)園區(qū)（基地）認(rèn)定時(shí)時(shí)間認(rèn)定證書書編號(hào)園區(qū)（基基地）近近三年曾曾獲政府府資助的的情況項(xiàng)目

8、名稱稱資助部門門資助時(shí)間間資助金額額資助形式式項(xiàng)目驗(yàn)收收情況驗(yàn)收時(shí)間間借款償 還情情況還款時(shí)間間三、園區(qū)區(qū)（基地地）基本本情況（續(xù)）園區(qū)管理理機(jī)構(gòu)名名稱注冊(cè)地址址機(jī)構(gòu)代碼碼企業(yè)法人人注冊(cè)資本本萬元管理人員員總數(shù)人大專以上上學(xué)歷管管理人員員人進(jìn)駐的知知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)保護(hù)機(jī)機(jī)構(gòu)名稱稱入駐企業(yè)業(yè)總數(shù)入駐文化化企業(yè)總總數(shù)入駐企業(yè)業(yè)員工總總數(shù)人管理人員員人專業(yè)技術(shù)術(shù)人員人其他人上年度總總產(chǎn)值萬元其中文化化企業(yè)總總產(chǎn)值萬元公共服務(wù)務(wù)平臺(tái)123.上年度經(jīng)經(jīng)營(yíng)收入入大于550000萬的企企業(yè)名稱稱123.入駐的知知名文化化企業(yè)和和品牌主要文化化產(chǎn)品和和服務(wù)擁有自主主知識(shí)產(chǎn)產(chǎn)權(quán)的文文化產(chǎn)品品和服務(wù)務(wù)四、申請(qǐng)請(qǐng)資助資資

9、金及使使用計(jì)劃劃申請(qǐng)資助助資金總總額（大大寫） 元內(nèi)容完成時(shí)間間總投入金金額申請(qǐng)資助助額五、園區(qū)區(qū)（基地地）項(xiàng)目目策劃書書摘要內(nèi)容包括括：園區(qū)區(qū)（基地地）的設(shè)設(shè)立目的的、意義義；產(chǎn)業(yè)業(yè)集聚領(lǐng)領(lǐng)域、方方向；建建設(shè)方式式、周期期；運(yùn)營(yíng)營(yíng)模式、服務(wù)內(nèi)內(nèi)容；公公共服務(wù)務(wù)平臺(tái)建建設(shè)計(jì)劃劃；管理理機(jī)構(gòu)介介紹；預(yù)預(yù)期產(chǎn)生生的經(jīng)濟(jì)濟(jì)、社會(huì)會(huì)效益等等。（可可加頁(yè)）六、本申申請(qǐng)所附附材料清清單附件名稱稱（在已已附材料料前的里打）數(shù)量是否需驗(yàn)驗(yàn)原件是否必備備材料1、營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)照或或事業(yè)單單位、社社會(huì)團(tuán)體體登記證證書復(fù)印印件是是2、稅務(wù)務(wù)登記證證復(fù)印件件是是3、法人人代表身身份證復(fù)復(fù)印件否是4、上年年度財(cái)務(wù)務(wù)審計(jì)報(bào)報(bào)告(注注冊(cè)未滿滿一年的的可提供供驗(yàn)資報(bào)報(bào)告)蓋公章是5、本年年度上個(gè)個(gè)月會(huì)計(jì)計(jì)報(bào)表（含資產(chǎn)產(chǎn)負(fù)債表表、損益益表、現(xiàn)現(xiàn)金流量量表）是是6、由稅稅務(wù)部門門提供的的單位上上一年度度的完稅稅證明是7、深深圳市文文