慢性腎衰竭(曹東維)1課件

1、慢性腎衰竭南京大學附屬鼓樓醫(yī)院 曹東維一、定義、病因和發(fā)病機制慢性腎衰竭(俗稱尿毒癥)是指腎臟因各種急性或慢性傷害造成功能的喪失，導致體內代謝廢物堆積，而干擾了器官組織的正常運轉與功能發(fā)揮；然而尿毒癥病人必須接受腎臟替代治療，如血液透析、腹膜透析或腎臟移植(換腎)才能延續(xù)生命。 2022/9/82Presentation By QianMin慢性腎臟病腎損害=3個月，表現(xiàn)為下列之一： a、病理異常 和/或 b、尿液成份異常：或血尿、PH異常 或影像學檢查異常 和/或 c、 GFR=3個月有或 無腎損害Why should we pay more attention on CKD? 在發(fā)達國家中

2、，普通人群中約有6.5%10患有不同程度的腎臟疾病。其中美國的腎臟病病人數(shù)已經(jīng)超過2000萬，醫(yī)院每年收治腎臟病病人高達100多萬。是危害全世界人民健康的公共衛(wèi)生問題。 “隱性的殺手” Why should we pay more attention on CKD?患有CKD的病人死亡率為正常人群的100多倍。其中50%死于心血管疾病“頭號殺手”CKD是目前為止最強的心血管疾病危險因素，遠遠強于高血壓、高血脂等傳統(tǒng)危險因素。 雖然慢性腎臟病和尿毒癥患者總數(shù)只占醫(yī)療人群的7，但他們的醫(yī)療費用卻占了預算費用總額的24。Why should we pay more attention on CKD?

3、“富貴病” Why should we pay more attention on CRF?慢性腎功能不全是CKD的最終不可避免的結局。 發(fā)生在各種慢性腎臟病基礎上,以腎功能持久減退，代謝產(chǎn)物潴留，水電解質平衡紊亂，并產(chǎn)生各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。 慢性腎功能不全病因特點發(fā)達國家: 1.糖尿病腎病(USA:40%) 2.高血壓腎損害(USA:33%) 3.慢性腎炎(USA:約10%)， 4.慢性間質性腎炎 5.囊性腎病變(如PKD) 6.其它: 缺血性腎病發(fā)展中國家: 1.慢性腎炎， 2.糖尿病腎病或高血壓腎損害3.間質性腎炎 4.其它 . 腎功能衰竭的機制 健存腎單位日益減少；

4、矯枉失衡； 腎小球過度濾過：三高 腎小管-腎間質損傷。鉀代謝障礙: GFRK+排出血K+多尿細胞外液量RASS醛固酮 遠曲小管、集合管分泌K+ CRF病人，只要尿量不減少，血K+可長期維持正常 CRF病人，尿排鉀量固定，與攝入量無關 鈣代謝障礙-低鈣血癥 血P，磷從腸道排出，磷與腸腔內食物中的鈣結合形成Ca3(PO4)2排出； 血P，刺激甲狀旁腺C細胞分泌降鈣素；腎實質疾病，PTH滅活；血Ca 繼發(fā)性甲旁亢 PTH分泌 ；腎實質疾病，1- 羥化酶生成減少，活性VitD3 ； 病人厭食、嘔吐、進食少，鈣攝入不足。抑制腸鈣吸收（3）腎性高血壓（renal hypertension) 由各種腎臟疾病

5、引起的高血壓； 腎素依賴性高血壓（5%-10%）： 鈉依賴性高血壓（80%-90%）： 腎分泌的抗高血壓物質減少：（4）腎性貧血(renal anemia) 腎實質破壞，EPO生成； 血漿中毒性物質，可抑制RBC的生成； 患者長期低蛋白飲食，營養(yǎng)不良，造血原料供應不足； 嚴重腎衰時，RBC膜鈉泵供能不足，細胞內滲透壓， 細胞外H2O進入細胞內， 細胞腫脹，膜脆性增加，易溶血。 腎血管內纖維蛋白沉著，RBC易受機械損傷而破裂。 CRF患者常有出血傾向（hemorrhagic tendency)， 以鼻、胃腸出血多見。生成破壞丟失（5）腎性骨營養(yǎng)不良(renalosteodystrophy) 又稱

6、腎性骨病，指CRF時，見于幼兒的腎性佝僂病，成人的纖維性骨炎、骨軟化、骨質疏松和骨硬化。 鈣磷代謝障礙導致繼發(fā)性甲旁亢； VitD3代謝障礙 ； 酸中毒.2022/9/820Presentation By QianMin二、常見臨床表現(xiàn) (一)嘔吐 (二)食欲不振 (三)體重減輕 (四)全身倦怠 (五)皮膚搔癢 (六)抽搐 (七)臉色蒼白 (八)心律不整 (九)口腔有尿味 (十)呼吸不順暢 (十一)意識改變 2022/9/821Presentation By QianMin disturbances in water 、 electrolyte or acid-base balance 鈉、水

7、平衡失調 水腫、高血壓、心衰 鉀平衡失調 心律失常、心跳驟停 鈣、磷平衡失調 低鈣高磷 乘積 軟組織鈣化 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 高鎂血癥 GFR20ml/min 酸中毒最常見的死因之一 深大呼吸，嘔吐、昏迷、 心衰、血壓下降2022/9/823Presentation By QianMin三、慢性腎衰竭的診斷臨床癥狀和體征：表現(xiàn)不一，納差、乏力、惡心、腰酸、頭昏等輔助檢查：貧血、代酸、高鉀、低鈣高磷、血尿素氮和肌酐明顯升高、雙腎B超示縮小。排除急性腎衰竭慢性腎衰竭的病因診斷2022/9/824Presentation By QianMin(一)高血壓：血壓過高會使小動脈狹窄或硬化，尤其是腎臟

8、的血管，血壓若沒控制好，會加速腎衰竭及加重心臟病。 2022/9/826Presentation By QianMin(二)心臟?。喊ㄟz傳、抽煙等因素均會導致血管硬化及心臟病發(fā)作，腎衰竭病人因水分及電解質無法排出會使心臟病更容易發(fā)生。 2022/9/827Presentation By QianMin(三)血脂肪過高：血脂肪過高是造成動脈硬化的重要原因，血脂肪包括膽固醇及中性脂肪。正常血漿中膽固醇含量為150-200mg%，透析病人通常為175-300mg%，過量堆積是因尿毒癥造成血管壁中的脂肪功能受到抑制所引起。 2022/9/828Presentation By QianMin(五)腎骨

9、病變：是指鈣、磷不平衡、副甲狀腺素過高等引起肌肉、骨頭病變不適。 (六)神經(jīng)病變：是指神經(jīng)受到腎衰竭累積的毒素傷害，尤其是周邊神經(jīng)。 2022/9/830Presentation By QianMin(七)性機能障礙：因腎衰竭導致內分泌不平衡，男性可能出現(xiàn)陽萎及性興趣降低，女性可能出現(xiàn)月經(jīng)及排卵不正常，經(jīng)過透析治療后，部份癥狀可以改善。 (八)免疫力下降2022/9/831Presentation By QianMin五、藥物治療與飲食調配 2022/9/832Presentation By QianMin慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治的病理生理基礎 治療原發(fā)病低鹽飲食消除能增加腎功能負擔的誘因有

10、效降低高血壓抗纖維化對癥治療。采用腹膜和血液透析(人工腎)2022/9/833Presentation By QianMin維生素B群 如B-Complex等藥物，用以補充B群多種維他命 。若隨意停藥會導致維他命不足。 (一)藥物治療2022/9/834Presentation By QianMin含鋁制劑、鈣片或活性維生素D3 如Calcium Carbonate等藥物 ，避免鈣、磷不平衡，防止骨頭病變。 1.若隨意停藥會導致骨質疏松。 2.若治療低血鈣，請于飯前一小時服用。 3.用于治療高血磷癥，用法同氫氧化鋁，需嚼碎與食物一起服用。 2022/9/835Presentation By Q

11、ianMin抗高血壓藥物與利尿劑 控制血壓延緩腎功能惡化，減少心血管疾病之并發(fā)癥。 1.少數(shù)抗高血壓藥可能會引起輕微的頭痛，若有暈眩要避免突然改變姿勢。 2.服用利尿劑會使尿量增加，所以請于早上服用，少數(shù)病患會有肌肉衰弱、痙攣或暈眩之癥狀，若有上述并發(fā)癥請告訴醫(yī)師。 2022/9/836Presentation By QianMin尿蛋白少于1克/日的慢性腎臟病人 平均動脈壓應降至97mmHg(130/80mmHg)尿蛋白超過1克/日或已經(jīng)腎功能不全的慢性腎臟病人 平均動脈壓嚴格控制達92mmHg(125/75mmHg)Target blood pressure2022/9/837Presen

12、tation By QianMin鐵劑與紅血生成素 如 E.P.O.藥物 ，治療貧血 軟便劑 如Sennoside等 治療便秘 ，若有腹瀉情形應先暫停服用。2022/9/838Presentation By QianMin(二)飲食治療： 飲食治療對于透析病人極為重要，必須配合個人之身高、體重、血液檢驗數(shù)據(jù)、透析期間所增加 的體重、每天排尿量以及每天運動量等適時調整。 2022/9/839Presentation By QianMin1.熱量：透析病人飲食的重要原則是適度水份限制和攝取充份熱量。食物中的蛋白質、脂肪與醣類都可以產(chǎn)生熱量。 2022/9/840Presentation By Qi

13、anMin2.蛋白質：蛋白質可促使身體組織與細胞的生長發(fā)育有關。一旦腎臟發(fā)生病變無法發(fā)揮正常功能時，廢物便不能排出而堆積在血液中引起尿毒癥現(xiàn)象，所以未接受透析治療前，必須限制每日蛋白質的攝取量，一旦開始透析則可依醫(yī)師指示作調整。 2022/9/841Presentation By QianMin Dietary Management- Protein restriction 透析前慢性腎臟?。ǚ翘悄虿∧I?。┑鞍兹肓緾KD出現(xiàn)后宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量不超 0.8g/kgdGFR從中度下降（ 60ml/min1.73m2），推薦蛋白入量 0.6g/kgd，并可補充復方-酮酸制劑 0.12g/

14、kgdGFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），病人對更嚴格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/kgd，并補充復方-酮酸制劑 0.20g/kgd在低蛋白飲食中，約50%蛋白應為高生物價蛋白3.體液(水份)：當腎臟功能不全時，由于尿量的排出少于正常，液體停留在體內造成身體的浮腫、血壓升高甚至于肺水腫。為避免這些現(xiàn)象的產(chǎn)生，故接受透析前，每天由口攝入的體液量等于排尿量再加上600cc。 2022/9/843Presentation By QianMin4.鈉(鹽份)：鈉在身體內調節(jié)水份的平衡和肌肉活動，過量的鈉堆積在身體內會造成高血壓、水腫、腹水、肺積水、心 衰竭等，所以必須限制鈉

15、的攝取。 2022/9/844Presentation By QianMin5.鉀：鉀和鈉一樣，可控制肌肉和水份的平衡，同樣的當腎臟功能不好時，不能有效的去除多余的鉀，當血鉀含量太高時，會引起嚴重的心律傳導和收縮異常，甚至死亡。 2022/9/845Presentation By QianMin Hyperkalaemia-原因 急性、慢性腎功能不全 腎小管酸中毒 低醛固酮血癥 藥物（保鉀利尿劑、ACEI） 飲食高鉀食物 溶血等 Hyperkalaemia-分度 輕度 5.5 - 6.0 mmol/l 中度 6.1 - 6.9 mmol/l 重度 大于7.0 mmol/l 或心電圖明顯嚴重異常

16、血鉀大于5.5 mmol/l Hyperkalaemia-心電圖表現(xiàn) 透析前透析后六、預防高血鉀癥 (一)不吃生菜色拉或生魚片等。 (二)水果份量一天不超過2份。 2022/9/849Presentation By QianMin(三)水果份量換算： 1份水果=西瓜1片=蓮霧2個=枇杷6個=葡萄柚半個= 棗子4個=櫻桃9個=文旦(柚子)3片=荔枝5個=龍眼12個=番石榴(中)半個=木瓜(中)14片 =蘋果、水梨、土芒果、加州李、水蜜桃(小)1個 =橘子、橙子1個(以上水果選擇2種即等于半斤)。 2022/9/850Presentation By QianMin(四)調理高鉀蔬菜，如：菠菜、空心

17、菜、胡蘿卜、海帶、紫菜、龍須菜、梅干菜、油菜等時，可先川燙，去掉菜汁后再烹煮，以減少含鉀量。2022/9/851Presentation By QianMin(五)柳橙汁、無鹽醬油、楊桃等因含鉀量高，不宜食用。 (六)防止便秘，保持每天排便習慣，必要時可使用軟便劑。 (七)按時接受每周三次透析。2022/9/852Presentation By QianMin七、預防高血磷 (一)鈣片或鋁片磨粉拌飯與食物一起服用。 (二)鈣片先剝成45小片，一口食物一口鈣片均勻食用。 2022/9/853Presentation By QianMin八、病患常見飲食問題 2022/9/854Presentat

18、ion By QianMin答：罹患尿毒癥的素食者最好是蛋奶素(即可以吃雞蛋和牛奶的素食) ，每日必定吃一個雞蛋和1份牛奶，以豆制品(如豆腐豆干等)代替可食的肉類量，若您是全素，(即只吃豆制品，不能吃雞蛋和牛奶的素食) ，請您為了疾病需要，改變?yōu)榈澳趟?，使身體獲得基本的高生理價值蛋白質。 問題一：素食者飲食上應如何配合？2022/9/855Presentation By QianMin答：是的。在飲食的攝取量上，可隨洗腎次數(shù)的增加而增加，但不是無限制的隨意亂吃。必須配合個人實際的生理狀態(tài)，如若血鉀過高，仍必須限制鉀的攝取，若血壓過高，仍必須限制鈉(鹽)的攝取等。 問題二：洗腎次數(shù)越多，飲食越自

19、由？2022/9/856Presentation By QianMin答： (一)應避免1.常吃稀飯2.喝過多的湯汁 3.吃吸水多的低蛋白點心(如藕粉、太白粉) 4.配合限制鹽的攝入或利用食物中的水，順便吃藥(以可食的牛奶量代替開水吃藥) 。 (二)口渴時可嘗試下列方法解渴： 1.用水漱口再將水吐出 2.夏天可含冰塊 3.吃口香糖。 問題三：若飲水量須受限制，如何避免攝入過多的水份？口渴怎么辦？?2022/9/857Presentation By QianMin答：茶葉中含鉀過高，若鉀及水份須受限制時，請禁喝濃查，若有喝茶習慣者，也請用淡茶且限量?？Х纫嗤?。 問題四：茶、咖啡可以喝嗎？2022/9/858Presentation By QianMin答：不會的。尿毒癥患者，每日必須有一定量的蛋白質攝入，(尤其是高生理價值的蛋、牛奶、肉類)以供給每日體內基本的須要。若不吃蛋、牛奶、肉類等高蛋白質食物，而熱量又攝取不足時，會將體內的蛋白質如肌肉蛋白、內臟蛋白等消耗。使尿毒升高，且身體會日漸消瘦抵抗力變弱。 問題五：不吃牛奶、蛋、肉類等高蛋白質食物，則尿毒(BUN)就會降低？2