醫(yī)療制度匯編

1、PAGE PAGE 71醫(yī)療制度匯編婁底東方方醫(yī)院二一四四年一月月目錄1、首診診負(fù)責(zé)制制度32、三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度度33、會(huì)診診制度334、病例例討論制制度55、病例例討論制制度實(shí)施施細(xì)則666、危重重病例搶搶救制度度77、查對(duì)對(duì)制度778、值班班、交接接班制度度9、醫(yī)療療技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入管理理制度9910、手手術(shù)分級(jí)級(jí)管理與與審批制制度911、分分級(jí)護(hù)理理制度11012、病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本規(guī)規(guī)范與管管理制度度1013、病病案管理理制度11214、臨臨床用血血審核制制度13315、醫(yī)醫(yī)患溝通通制度11316、醫(yī)醫(yī)患溝通通制度實(shí)實(shí)施細(xì)則則1517、孕孕產(chǎn)婦死死亡報(bào)告告評(píng)審制制度16618、會(huì)會(huì)陰三度度

2、裂傷討討論制度度1719、新新生兒重重度窒息息討論制制度17720、圍圍產(chǎn)兒死死亡報(bào)告告制度11821、新新生兒出出生缺陷陷報(bào)告制制度及處處理制度度1822、新新生兒產(chǎn)產(chǎn)傷討論論制度11823、產(chǎn)產(chǎn)科出血血討論制制度19924、住住院分娩娩實(shí)名登登記制度度1925、產(chǎn)產(chǎn)科門(mén)診診工作制制度19926、差差錯(cuò)防范范制度11927、登登記統(tǒng)計(jì)計(jì)制度22028、急急救藥品品管理制制度20029、產(chǎn)產(chǎn)科質(zhì)量量自我評(píng)評(píng)估制度度2030、待待產(chǎn)室消消毒隔離離制度22131、母母嬰同室室消毒隔隔離制度度2132、產(chǎn)產(chǎn)房消毒毒隔離制制度21133、院院內(nèi)感染染管理制制度22234、剖剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前討論論制度222

3、35、剖剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后審核核制度22236、待待產(chǎn)室工工作制度度2237、母母嬰同室室工作制制度23338、分分娩區(qū)工工作制度度2339、高高危孕產(chǎn)產(chǎn)婦管理理制度22340、高高危孕產(chǎn)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診診制度22441、高高危妊娠娠管理制制度24442、危危重孕產(chǎn)產(chǎn)婦評(píng)審審流程43、產(chǎn)產(chǎn)前檢查查常規(guī)44、助助產(chǎn)技術(shù)術(shù)常規(guī)45、產(chǎn)產(chǎn)后訪(fǎng)視視常規(guī)46、高高危孕婦婦轉(zhuǎn)診常常規(guī)47、產(chǎn)產(chǎn)科主任任職責(zé)48、產(chǎn)產(chǎn)科主任任醫(yī)師、副主任任醫(yī)師職職責(zé)49、產(chǎn)產(chǎn)科主治治醫(yī)師職職責(zé)50、產(chǎn)產(chǎn)科總住住院醫(yī)師師職責(zé)51、母母嬰同室室兒科醫(yī)醫(yī)師職責(zé)責(zé)52、母母嬰同室室責(zé)任護(hù)護(hù)士職責(zé)責(zé)首診負(fù)責(zé)責(zé)制度一、凡第第一個(gè)接接待門(mén)急急診病人人的

4、科室室和醫(yī)師師為首診診科室和和首診醫(yī)醫(yī)師。二、首診診醫(yī)師發(fā)發(fā)現(xiàn)涉及及他科的的病人應(yīng)應(yīng)在詢(xún)問(wèn)問(wèn)病史、進(jìn)行體體檢、寫(xiě)寫(xiě)好病歷歷，并進(jìn)進(jìn)行必要要的處置置后，才才能請(qǐng)有有關(guān)科室室會(huì)診或或轉(zhuǎn)科。三、掛錯(cuò)錯(cuò)號(hào)與本本科毫無(wú)無(wú)關(guān)系的的病人，可通過(guò)過(guò)掛號(hào)室室換號(hào)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)他科就就診，首首診醫(yī)師師必須做做好耐心心解釋?zhuān)坏猛仆浦粏?wèn)問(wèn)。四、凡遇遇復(fù)合傷傷或診斷斷未明的的病人，首診科科室和首首診醫(yī)師師應(yīng)承擔(dān)擔(dān)主要診診療責(zé)任任，并負(fù)負(fù)責(zé)及時(shí)時(shí)邀請(qǐng)有有關(guān)科室室會(huì)診，在未明明確收治治科室之之前，首首診醫(yī)師師應(yīng)負(fù)責(zé)責(zé)到底。五、如患患者確須須轉(zhuǎn)科，且病情情允許搬搬動(dòng)時(shí)，由首診診醫(yī)師并并經(jīng)本科科主治醫(yī)醫(yī)師以上上醫(yī)師診診察同意意后負(fù)責(zé)

5、責(zé)與相關(guān)關(guān)科室聯(lián)聯(lián)系并妥妥善安排排。如須須轉(zhuǎn)院，由首診診醫(yī)師經(jīng)經(jīng)科主任任同意簽簽字后向向醫(yī)務(wù)科科或分管管院長(zhǎng)匯匯報(bào)并備備案后方方可轉(zhuǎn)院院。六凡在接接診診治治、搶救救病人過(guò)過(guò)程中違違反以上上規(guī)定，將追究究有關(guān)科科室和當(dāng)當(dāng)事人的的責(zé)任，并按照照醫(yī)院有有關(guān)規(guī)定定進(jìn)行處處理。三級(jí)醫(yī)師師查房制制度一、科主主任、主主任醫(yī)師師查房每每周12次，應(yīng)有主主治醫(yī)師師、住院院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)和有關(guān)關(guān)人員參參加，內(nèi)內(nèi)容包括括審查和和決定急急、危、重、疑疑難病例例及新入入院病例例的診斷斷及治療療計(jì)劃，抽查醫(yī)醫(yī)囑、病病案、護(hù)護(hù)理質(zhì)量量并聽(tīng)取取各級(jí)醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士對(duì)診診療護(hù)理理工作的的意見(jiàn)，進(jìn)行必必要的示示教工作作。對(duì)所所查病

6、人人，應(yīng)親親自詢(xún)問(wèn)問(wèn)診療情情況和病病情變化化，了解解生活和和一般狀狀況，并并全面查查體。二、主治治醫(yī)師查查房每日日一次，應(yīng)有住住院醫(yī)師師參加，內(nèi)容包包括：系系統(tǒng)了解解住院患患者的病病情變化化，系統(tǒng)統(tǒng)進(jìn)行全全面物理理檢查，檢查醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況及及治療效效果，對(duì)對(duì)新入院院、重危危、未明明確診斷斷、治療療效果不不佳的病病例進(jìn)行行重點(diǎn)檢檢查討論論，確定定新方案案，決定定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診，檢查所所管住院院醫(yī)師的的病歷，對(duì)不符符合病歷歷書(shū)寫(xiě)要要求的，都要一一一予以以糾正，聽(tīng)取患患者對(duì)醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員的意見(jiàn)見(jiàn)。三、住院院醫(yī)師查查房每日日上、下下午至少少一次，系統(tǒng)巡巡視，檢檢查所管管患者的的全面情情況，對(duì)對(duì)危重患

7、患者隨時(shí)時(shí)視察處處理，及及時(shí)報(bào)告告上級(jí)醫(yī)醫(yī)師。對(duì)對(duì)新入院院、手術(shù)術(shù)后、疑疑難、待待診斷的的患者都都要重點(diǎn)點(diǎn)巡視，根據(jù)各各項(xiàng)檢查查結(jié)果進(jìn)進(jìn)行分析析，提出出進(jìn)一步步檢查、治療意意見(jiàn)。檢檢查當(dāng)天天醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況，必要要時(shí)給予予臨時(shí)醫(yī)醫(yī)囑。妥妥善安排排患者的的膳食，主動(dòng)征征求患者者對(duì)醫(yī)療療、護(hù)理理、生活活安排等等方面的的意見(jiàn)。四、業(yè)務(wù)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)務(wù)院長(zhǎng)率率領(lǐng)，醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部部及有關(guān)關(guān)科室負(fù)負(fù)責(zé)人參參加，每每周一次次。查房房?jī)?nèi)容包包括醫(yī)護(hù)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制制度落實(shí)實(shí)、病區(qū)區(qū)管理等等，查房房結(jié)束后后由醫(yī)務(wù)務(wù)科記錄錄質(zhì)量、存在問(wèn)問(wèn)題及解解決措施施，并督督促、檢檢查落實(shí)實(shí)情況。五、護(hù)理理查房：由病房房護(hù)士長(zhǎng)

8、長(zhǎng)組織護(hù)護(hù)理人員員每周進(jìn)進(jìn)行一次次護(hù)理查查房，主主要檢查查護(hù)理質(zhì)質(zhì)量，研研究解決決疑難問(wèn)問(wèn)題，結(jié)結(jié)合實(shí)際際教學(xué)。六、行政政查房：由院長(zhǎng)長(zhǎng)率領(lǐng)，由院長(zhǎng)長(zhǎng)辦公室室召集有有關(guān)科室室負(fù)責(zé)人人參加，每周一一次。內(nèi)內(nèi)容包括括：行政政管理、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量、醫(yī)醫(yī)療安全全、病房房管理、醫(yī)院秩秩序、愛(ài)愛(ài)國(guó)衛(wèi)生生等。查查房結(jié)束束后，由由院辦公公室詳細(xì)細(xì)記錄工工作質(zhì)量量、存在在問(wèn)題及及解決措措施，并并督促、檢查落落實(shí)情況況。七、教學(xué)學(xué)查房：對(duì)實(shí)習(xí)習(xí)、進(jìn)修修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)進(jìn)行以教教學(xué)為目目的的查查房，結(jié)結(jié)合臨床床病例進(jìn)進(jìn)行討論論、示教教和講課課，每周周122次，由由各科主主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)安安排。八、每次次查房后后應(yīng)及時(shí)時(shí)詳細(xì)將

9、將查房情情況、病病人的生生命體征征和主要要陽(yáng)性體體征及其其變化，以及有有鑒別意意義的陰陰性體征征和分析析及下一一步處理理意見(jiàn)記記錄于病病程記錄錄中。會(huì)診制度度一、科內(nèi)內(nèi)會(huì)診1、對(duì)本本科內(nèi)較較疑難或或?qū)蒲醒?、教學(xué)學(xué)有意義義的所有有病例，都可由由主治醫(yī)醫(yī)師主動(dòng)動(dòng)提出，科主任任或主任任醫(yī)師召召集本科科全體衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員參參加，主主持進(jìn)行行會(huì)診討討論，以以進(jìn)一步步明確和和統(tǒng)一診診療意見(jiàn)見(jiàn)。2、會(huì)診診時(shí)，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師報(bào)告告病史并并分析診診療情況況，科內(nèi)內(nèi)其他醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員展開(kāi)討討論，主主持人作作出總結(jié)結(jié)性發(fā)言言，會(huì)診診時(shí)由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師準(zhǔn)確、完整地地做好會(huì)會(huì)診記錄錄，會(huì)診診結(jié)束后后由經(jīng)治治醫(yī)師將將會(huì)診

10、記記錄整理理后記載載于病歷歷中。二、科間間會(huì)診（一）門(mén)門(mén)診會(huì)診診：1、根據(jù)據(jù)病情，若需要要他科會(huì)會(huì)診或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)專(zhuān)科門(mén)門(mén)診者，須在初初步完善善相關(guān)檢檢查后經(jīng)經(jīng)本科門(mén)門(mén)診高年年資醫(yī)師師審簽，在患者者病情允允許的情情況下由由患者持持門(mén)診病病歷和相相關(guān)檢查查報(bào)告單單，直接接前往應(yīng)應(yīng)邀科室室會(huì)診。2、如患患者病情情較重不不能活動(dòng)動(dòng)時(shí)請(qǐng)會(huì)會(huì)診科室室要主動(dòng)動(dòng)、及時(shí)時(shí)邀請(qǐng)會(huì)會(huì)診科室室人員前前來(lái)會(huì)診診。3、被邀邀請(qǐng)會(huì)診診科室應(yīng)應(yīng)及時(shí)安安排主治治醫(yī)師以以上醫(yī)務(wù)務(wù)人員進(jìn)進(jìn)行會(huì)診診。會(huì)診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)將會(huì)診診意見(jiàn)詳詳細(xì)記錄錄在門(mén)診診病歷中中，同時(shí)時(shí)簽署全全名；屬屬本科疾疾病由會(huì)會(huì)診醫(yī)師師處理，不屬本本科病人人可回轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)請(qǐng)

11、科室或或再請(qǐng)其其他有關(guān)關(guān)科室會(huì)會(huì)診。（二）病病房會(huì)診診：1、申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診科科室必須須提供簡(jiǎn)簡(jiǎn)要病史史、體檢檢、必要要的輔助助檢查所所見(jiàn)，以以及初步步診斷、會(huì)診目目的與要要求，并并將上述述情況認(rèn)認(rèn)真填寫(xiě)寫(xiě)在會(huì)診診單上，經(jīng)主治治醫(yī)師簽簽字后，由護(hù)理理人員送送往被邀邀請(qǐng)會(huì)診診科室。2、被邀邀請(qǐng)會(huì)診診科室按按申請(qǐng)科科室的要要求，派派出主治治醫(yī)師以以上醫(yī)務(wù)務(wù)人員或或指定專(zhuān)專(zhuān)科醫(yī)師師根據(jù)病病情在112小時(shí)時(shí)內(nèi)過(guò)盛盛會(huì)診。會(huì)診時(shí)時(shí)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)陪陪同進(jìn)行行，以便便隨時(shí)介介紹病情情，聽(tīng)取取會(huì)診意意見(jiàn)，共共同研究究治療方方案，同同時(shí)表示示對(duì)被邀邀醫(yī)師的的尊敬。3、會(huì)診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)以對(duì)病病人高度度負(fù)責(zé)的的精神和和實(shí)事求

12、求是的科科學(xué)態(tài)度度認(rèn)真進(jìn)進(jìn)行會(huì)診診，并將將檢查結(jié)結(jié)果、診診斷及處處理意見(jiàn)見(jiàn)詳細(xì)記記錄于病病歷上。如遇疑疑難問(wèn)題題或病情情復(fù)雜病病例，應(yīng)應(yīng)立即請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師協(xié)助助會(huì)診，盡快作作出診療療并提出出具體意意見(jiàn)，供供邀會(huì)診診科室參參考。對(duì)對(duì)待病人人不得敷敷衍了事事，更不不允許推推諉扯皮皮延誤治治療。4、申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診盡盡可能不不遲于下下班前一一小時(shí)（急癥除除外）。三、急診診會(huì)診1、對(duì)本本科難以以處理急急需其他他科室協(xié)協(xié)助診治治的急、危、重重證的病病人，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師提出出緊急會(huì)會(huì)診申請(qǐng)請(qǐng)，并在在申請(qǐng)單單上注明明“急”字；在在特別情情況下，可電話(huà)話(huà)邀請(qǐng)。2、被邀邀會(huì)診醫(yī)醫(yī)師必須須在100分鐘內(nèi)內(nèi)到達(dá)申申請(qǐng)會(huì)診

13、診科室進(jìn)進(jìn)行會(huì)診診。3、會(huì)診診時(shí)申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診醫(yī)醫(yī)師必須須在場(chǎng)，并配合合會(huì)診搶搶救工作作。四、院內(nèi)內(nèi)會(huì)診1、疑難難病例需需多科會(huì)會(huì)診者，由科主主任提出出，經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)科同同意，邀邀請(qǐng)相關(guān)關(guān)科室醫(yī)醫(yī)師參加加。一般般應(yīng)提前前122天將病病情摘要要、會(huì)診診目的及及邀請(qǐng)會(huì)會(huì)診人員員報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科。2、醫(yī)務(wù)務(wù)科確定定會(huì)診時(shí)時(shí)間，并并通知有有關(guān)科室室及人員員。3、會(huì)診診由申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診科科室的科科主任主主持，醫(yī)醫(yī)務(wù)科參參加，必必要時(shí)請(qǐng)請(qǐng)分管院院長(zhǎng)參加加。4、會(huì)診診時(shí)主治治醫(yī)師報(bào)報(bào)告病史史，經(jīng)治治醫(yī)師作作會(huì)診記記錄，并并認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行會(huì)診診確定的的診療方方案。5、會(huì)診診結(jié)束后后將會(huì)診診記錄進(jìn)進(jìn)行整理理后記入入相關(guān)醫(yī)醫(yī)療文件件中

14、。五、院外外會(huì)診1、本院院不能解解決的疑疑難病例例，可聘聘請(qǐng)外院院專(zhuān)家來(lái)來(lái)院會(huì)診診。2、院外外會(huì)診由由科主任任提出申申請(qǐng)，分分管院長(zhǎng)長(zhǎng)批準(zhǔn)后后醫(yī)務(wù)科科審核備備案。3、醫(yī)務(wù)務(wù)科與相相關(guān)醫(yī)院院醫(yī)務(wù)科科聯(lián)系，確定會(huì)會(huì)診時(shí)間間及需解解決的疑疑難問(wèn)題題，并負(fù)負(fù)責(zé)安排排接待事事宜。4、院外外會(huì)診由由申請(qǐng)會(huì)會(huì)診科室室科主任任主持，分管院院長(zhǎng)、醫(yī)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)長(zhǎng)參加。5、會(huì)診診時(shí)由主主治醫(yī)師師匯報(bào)病病史，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師作會(huì)診診記錄。會(huì)診結(jié)結(jié)束后經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師要將會(huì)會(huì)診記錄錄整理后后記載入入病程記記錄中。6、需轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)外院會(huì)會(huì)診者，經(jīng)本科科科主任任審簽、報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科批準(zhǔn)準(zhǔn)后，持持介紹信信前往相相關(guān)醫(yī)院院會(huì)診。患者外外出會(huì)診診經(jīng)

15、治醫(yī)醫(yī)師必須須提供相相關(guān)的醫(yī)醫(yī)療資料料，并寫(xiě)寫(xiě)明會(huì)診診目的有有要求。7、院外外會(huì)診還還可以采采取電話(huà)話(huà)會(huì)診或或書(shū)面會(huì)會(huì)診的形形式，其其程序同同前。六、外出出會(huì)診1、外院院邀請(qǐng)本本院會(huì)診診者，由由醫(yī)務(wù)科科根據(jù)申申請(qǐng)會(huì)診診醫(yī)院的的要求，選派學(xué)學(xué)有專(zhuān)長(zhǎng)長(zhǎng)、臨床床經(jīng)驗(yàn)豐豐富的高高年資醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員前往會(huì)會(huì)診。未未經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)科審批批任何人人不得私私自外出出會(huì)診。2、會(huì)診診時(shí)會(huì)診診醫(yī)師要要耐心聽(tīng)聽(tīng)取請(qǐng)會(huì)會(huì)診醫(yī)院院醫(yī)務(wù)人人員的病病情匯報(bào)報(bào)，認(rèn)真真細(xì)致地地檢查病病人，科科學(xué)地、實(shí)事求求是地提提出診療療意見(jiàn)，供請(qǐng)會(huì)會(huì)診醫(yī)院院參考。要謙虛虛謹(jǐn)慎，杜絕高高傲自大大；要嚴(yán)嚴(yán)肅認(rèn)真真，克服服粗疏作作風(fēng)，防防止不良良傾向。七

16、、會(huì)診診時(shí)應(yīng)注注意的問(wèn)問(wèn)題：1、會(huì)診診科醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格掌掌握會(huì)診診指征。2、切實(shí)實(shí)提高會(huì)會(huì)診質(zhì)量量，做好好會(huì)診前前的充分分準(zhǔn)備，專(zhuān)人參參加。經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師要詳細(xì)細(xì)介紹病病史，與與會(huì)人員員要仔細(xì)細(xì)檢查，認(rèn)真討討論，充充分發(fā)揚(yáng)揚(yáng)技術(shù)民民主，所所有參加加會(huì)診的的人員不不論職稱(chēng)稱(chēng)、年資資，討論論病例時(shí)時(shí)一律平平等，要要暢所欲欲言，以以提出明明確的會(huì)會(huì)診意見(jiàn)見(jiàn)。主持持人要進(jìn)進(jìn)行會(huì)診診小結(jié)，遇有意意見(jiàn)分歧歧，一面面查閱資資料，繼繼續(xù)研究究，一面面獨(dú)立思思考，綜綜合分析析會(huì)診意意見(jiàn)，由由上一級(jí)級(jí)醫(yī)師或或科主任任提出診診療方案案。3、任何何科室或或個(gè)人不不得以任任何理由由或借口口拒絕按按正常途途徑邀請(qǐng)請(qǐng)的各

17、種種會(huì)診要要求。病例討論論制度一、臨床床病例（臨床病病理）討討論1、選擇擇適當(dāng)?shù)牡淖≡?、出院、死亡病病例進(jìn)行行定期或或不定期期的臨床床病例（病理）討論會(huì)會(huì)，討論論率（含含會(huì)診）應(yīng)達(dá)出出院病人人的155%以上上。2、臨床床病例（病理）討論會(huì)會(huì)可以單單科進(jìn)行行，也可可多科聯(lián)聯(lián)合舉行行。有病病理檢查查的病例例，可邀邀請(qǐng)病理理科醫(yī)師師參加。3、舉行行臨床病病例討論論會(huì)，主主持科室室要事先先做好準(zhǔn)準(zhǔn)備，將將有關(guān)材材料加以以整理，盡可能能寫(xiě)出書(shū)書(shū)面摘要要，事先先發(fā)給與與會(huì)人員員，以便便做好發(fā)發(fā)言準(zhǔn)備備。4、臨床床病例討討論會(huì)由由主治科科室的科科主任或或主治醫(yī)醫(yī)師主持持，負(fù)責(zé)責(zé)介紹和和解答有有關(guān)病情情、診斷

18、斷、檢查查、治療療方面的的問(wèn)題，并提出出分析意意見(jiàn)（病病歷由住住院醫(yī)師師報(bào)告）。會(huì)議議結(jié)束時(shí)時(shí)主持人人應(yīng)做總總結(jié)，主主持科室室要做好好記錄，及時(shí)整整理，歸歸入病案案。二、出院院病例討討論1、科室室每月舉舉行一至至二次出出院病例例討論會(huì)會(huì)，作為為出院病病例歸檔檔的最后后審查（送病案案室存檔檔）。2、出院院病列討討論會(huì)，可以單單科由主主任主持持進(jìn)行，較大科科室可按按專(zhuān)業(yè)組組進(jìn)行，由主治治醫(yī)師主主持，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師和實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師參參加。3、出院院病例討討論會(huì)對(duì)對(duì)該期間間出院的的病案審審查：記錄內(nèi)內(nèi)容有無(wú)無(wú)錯(cuò)誤、遺漏等等；是否按按規(guī)定順順序排列列；是否符符合當(dāng)?shù)氐匦l(wèi)生廳廳頒發(fā)的的病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)要求求；確定出出

19、院診斷斷和治療療結(jié)果；是否存存在問(wèn)題題，應(yīng)取取得哪些些經(jīng)驗(yàn)教教訓(xùn)。4、一般般死亡病病例可與與其他出出院病例例一起討討論。三、疑難難病例討討論1、凡遇遇疑難病病例、入入院三天天內(nèi)未明明確診斷斷、治療療效果不不佳、病病情嚴(yán)重重等均應(yīng)應(yīng)組織會(huì)會(huì)診討論論。2、會(huì)診診由科主主任或主主任醫(yī)師師(副主主任醫(yī)師師)主持持，召集集有關(guān)人人員（三三級(jí)醫(yī)師師）參加加，認(rèn)真真進(jìn)行討討論，盡盡早明確確診斷，提出治治療方案案。根據(jù)據(jù)疑難病病例情況況，可以以請(qǐng)相關(guān)關(guān)科室人人員參加加。3、主管管醫(yī)師須須事先做做好準(zhǔn)備備，將有有關(guān)材料料整理完完善，寫(xiě)寫(xiě)出病歷歷摘要，做好發(fā)發(fā)言準(zhǔn)備備。4、主管管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)作好書(shū)書(shū)面記錄錄，并將將討

20、論結(jié)結(jié)果記錄錄于疑難難病例討討論記錄錄中。記記錄內(nèi)容容包括：討論日日期、主主持人及及參加人人員的專(zhuān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、病情報(bào)報(bào)告及討討論目的的、參加加人員發(fā)發(fā)言、討討論意見(jiàn)見(jiàn)等，確確定性或或結(jié)論性性意見(jiàn)記記錄于病病程記錄錄中。四、術(shù)前前病例討討論1、凡甲甲乙類(lèi)手手術(shù)、重重大疑難難手術(shù)、開(kāi)展新新技術(shù)的的手術(shù)、二次手手術(shù)、就就請(qǐng)會(huì)診診手術(shù)均均必須進(jìn)進(jìn)行術(shù)前前討論。2、討論論會(huì)由科科主任主主持，主主治醫(yī)師師、手術(shù)術(shù)醫(yī)師、麻醉師師參加，訂出手手術(shù)方案案、注意意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)監(jiān)護(hù)要求求等，討討論情況況由經(jīng)治治醫(yī)師整整理后記記入病歷歷術(shù)前討討論記錄錄中。五、死亡亡病例討討論1、凡死死亡病例例討論，一般應(yīng)應(yīng)在患者

21、者死亡后后一周內(nèi)內(nèi)召開(kāi)。尸檢病病例，待待病理報(bào)報(bào)告發(fā)出出后一周周內(nèi)進(jìn)行行討論。2、特殊殊及意外外死亡病病例，不不論是否否屬于醫(yī)醫(yī)療事故故，都要要及時(shí)單單獨(dú)討論論（當(dāng)日日完成），并報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科和分管管院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)。3、死亡亡病例計(jì)計(jì)論會(huì)由由科主任任主持，參加人人員由科科主任決決定，原原則上科科室全體體醫(yī)護(hù)人人員參加加，必要要時(shí)由醫(yī)醫(yī)務(wù)科參參與，請(qǐng)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其其他科室室專(zhuān)業(yè)醫(yī)醫(yī)師參加加，對(duì)急急危重及及疑難死死亡病例例，必要要時(shí)由醫(yī)醫(yī)務(wù)科組組織院內(nèi)內(nèi)外專(zhuān)家家及院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)等有有關(guān)人員員參加。4、死亡亡病歷討討論由主主管醫(yī)師師匯報(bào)病病情、診診治及搶搶救經(jīng)過(guò)過(guò)、死亡亡原因初初步分析析、死亡亡診斷及及診治中中可能存存

22、在的缺缺陷等，與會(huì)人人員認(rèn)真真分析討討論，總總結(jié)診治治經(jīng)驗(yàn)。吸取經(jīng)經(jīng)驗(yàn)教育育訓(xùn)，最最后由主主持者歸歸納小結(jié)結(jié)。5、死亡亡討論內(nèi)內(nèi)容包括括：診斷斷、診治治經(jīng)過(guò)、死亡原原因、殘殘廢診斷斷，明確確診斷是是否正確確、有無(wú)無(wú)延誤診診斷或漏漏診、處處理是否否適時(shí)和和及時(shí)、死亡原原因和性性質(zhì)、應(yīng)應(yīng)吸取教教的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教育訓(xùn)訓(xùn)和改進(jìn)進(jìn)措施。6、討論論情況應(yīng)應(yīng)按時(shí)用用病歷專(zhuān)專(zhuān)頁(yè)記錄錄，內(nèi)容容包括：討論日日期、主主持人及及參加討討論人員員姓名、專(zhuān)業(yè)技技術(shù)職稱(chēng)稱(chēng)、討論論總結(jié)意意見(jiàn)等，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師根據(jù)據(jù)討論發(fā)發(fā)言?xún)?nèi)容容進(jìn)行綜綜合整理理，經(jīng)科科主任或或主持人人審閱簽簽字后，附到病病歷上同同時(shí)做好好死亡病病例的登登記上報(bào)報(bào)工作

23、。病例討論論制度實(shí)實(shí)施細(xì)則則病例討論論制度是是醫(yī)療核核心制度度之一，是醫(yī)院院提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和確保保醫(yī)療安安全的重重要抓手手，為推推進(jìn)我院院的病例例討論規(guī)規(guī)范化、程序化化、制度度化，根根據(jù)病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范等有關(guān)關(guān)規(guī)定，結(jié)合我我院實(shí)際際，制定定病例討討論制度度實(shí)施細(xì)細(xì)則。具具體如下下：一、討論論內(nèi)容及及要求（一）疑疑難病例例討論1、疑難難病例是是指門(mén)診診患者就就診3次次未確定定診斷者者、住院院患者入入院7日日未確定定診斷者者、涉及及多臟器器嚴(yán)重病病理生理理異常者者、涉及及重大手手術(shù)治療療者。2、各臨臨床科室室遇有上上述患者者，即刻刻報(bào)告科科室行政政主任，由科主主任組織織相關(guān)專(zhuān)專(zhuān)家進(jìn)行行院內(nèi)疑疑難

24、病例例討論，必要時(shí)時(shí)或應(yīng)患患者家屬屬請(qǐng)求邀邀請(qǐng)?jiān)和馔鈱?zhuān)家參參加。3、疑難難病例討討論，可可以一科科舉行，也可以以幾科聯(lián)聯(lián)合舉行行。4、疑難難病例分分緊急情情況與非非緊急情情況，對(duì)對(duì)緊急的的疑難重重癥病例例討論，按規(guī)定定半個(gè)工工作日內(nèi)內(nèi)或即刻刻組織討討論，非非緊急的的，在448小時(shí)時(shí)內(nèi)組織織討論。 5、疑難難病例討討論前，應(yīng)當(dāng)做做好準(zhǔn)備備，負(fù)責(zé)責(zé)主治的的科室應(yīng)應(yīng)將有關(guān)關(guān)材料加加以整理理，做出出書(shū)面摘摘要，發(fā)發(fā)給參加加討論人人員，并并作發(fā)言言準(zhǔn)備。6、疑難難病例討討論程序序：科內(nèi)內(nèi)疑難病病例討論論由主治治科室的的主任或或三級(jí)醫(yī)醫(yī)師主持持，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師報(bào)告病病歷，經(jīng)經(jīng)治主任任醫(yī)師陳陳述當(dāng)前前治療方

25、方案、治治療后出出現(xiàn)的病病情變化化以及當(dāng)當(dāng)前臨床床輔助檢檢查結(jié)果果。參會(huì)會(huì)專(zhuān)家需需對(duì)患者者病歷、當(dāng)前病病情進(jìn)行行全面分分析，并并針對(duì)病病情的可可行性診診治方案案做進(jìn)一一步討論論。會(huì)議議結(jié)束時(shí)時(shí)由主持持人做總總結(jié)。7、疑難難病例討討論應(yīng)有有記錄，記錄包包括：內(nèi)內(nèi)容、地地點(diǎn)、參參加人員員、主持持人、是是否存在在問(wèn)題、考慮診診斷和治治療方案案、今后后應(yīng)當(dāng)做做那些工工作、有有哪些經(jīng)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)訓(xùn)、其它它注意事事項(xiàng)等等等，將討討論記錄錄的全部部或部分分內(nèi)容整整理后另另附頁(yè)抄抄寫(xiě)，經(jīng)經(jīng)二級(jí)或或三級(jí)以以上醫(yī)師師簽字后后，歸入入病歷。8、院級(jí)級(jí)疑難病病例討論論由主治治科室的的主任向向醫(yī)教科科提出申申請(qǐng)，將將有關(guān)材

26、材料加以以整理，做出書(shū)書(shū)面摘要要，提交交醫(yī)教科科，由醫(yī)醫(yī)教科根根據(jù)具體體情況組組織相關(guān)關(guān)科室人人員參加加病歷討討論，必必要時(shí)分分管院長(zhǎng)長(zhǎng)參加。9、各科科主任要要精心過(guò)過(guò)問(wèn)本科科室疑難難討論后后的患者者病情變變化及治治療效果果，醫(yī)務(wù)務(wù)科對(duì)疑疑難重癥癥患者的的治療情情況進(jìn)行行追蹤。（二）手手術(shù)前、后討論論1、凡重重大、復(fù)復(fù)雜、疑疑難的、新開(kāi)展展的的非非急癥手手術(shù)，均均需進(jìn)行行術(shù)前討討論。需需進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論論的手術(shù)術(shù)為：各各專(zhuān)業(yè)的的甲類(lèi)手手術(shù)；各各專(zhuān)業(yè)新新開(kāi)展的的乙類(lèi)手手術(shù)；各各種原因因?qū)е職莼蛑轮職埖氖质中g(shù)；各各種診斷斷不明的的探查手手術(shù)。2、討論論的內(nèi)容容包括：確定診診斷、手手術(shù)指征征、術(shù)前

27、前準(zhǔn)備情情況、手手術(shù)方案案、麻醉醉與輸血血選擇、預(yù)防性性應(yīng)用抗抗菌藥物物、術(shù)中中或術(shù)后后可能發(fā)發(fā)生的問(wèn)問(wèn)題及其其對(duì)策，以及手手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)和效果果的評(píng)估估。討論論時(shí)的發(fā)發(fā)言要記記錄在術(shù)術(shù)前討論論本內(nèi)，并將各各項(xiàng)內(nèi)容容整理成成以綜述述的形式式入病歷歷存檔。3、術(shù)前前討論一一般由科科主任主主持，或或由科主主任委托托的具有有副主任任醫(yī)師任任職資格格（或該該專(zhuān)業(yè)的的責(zé)任醫(yī)醫(yī)師）的的醫(yī)師主主持。4、凡需需經(jīng)術(shù)前前討論并并通過(guò)論論證的手手術(shù)必須須由主持持人簽名名，主持持人對(duì)討討論的結(jié)結(jié)論負(fù)責(zé)責(zé)。5、其他他的非急急癥乙類(lèi)類(lèi)手術(shù)在在責(zé)任小小組內(nèi)由由責(zé)任醫(yī)醫(yī)師主持持討論，格式相相同，但但內(nèi)容可可適度簡(jiǎn)簡(jiǎn)明扼要要。6

28、、對(duì)術(shù)術(shù)前、術(shù)術(shù)后診斷斷不符，或術(shù)中中出現(xiàn)意意外的病病例及時(shí)時(shí)組織術(shù)術(shù)后討論論，及時(shí)時(shí)總結(jié)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，提提高臨床床技術(shù)水水平。（三）死死亡病例例討論1、凡死死亡病例例，一般般應(yīng)在患患者死亡亡1周內(nèi)內(nèi)進(jìn)行；特殊情情況（醫(yī)醫(yī)療糾紛紛、猝死死病例）應(yīng)及時(shí)時(shí)討論，形成初初步意見(jiàn)見(jiàn)。尸檢檢病例，待發(fā)出出病理報(bào)報(bào)告后進(jìn)進(jìn)行。2、參加加人員：一般死死亡病例例，由本本組帶組組主任醫(yī)醫(yī)師或副副主任醫(yī)醫(yī)師主持持，本組組全體醫(yī)醫(yī)師參加加，也可可邀請(qǐng)其其他組醫(yī)醫(yī)師自愿愿參加；疑難病病例或有有糾紛病病例，由由科主任任主持，科室所所有醫(yī)師師和有關(guān)關(guān)的醫(yī)技技、護(hù)理理人員參參加，特特殊情況況請(qǐng)醫(yī)務(wù)務(wù)科派人人參加。3、討論論內(nèi)容：

29、討論死死亡原因因、病理理報(bào)告、死亡診診斷和治治療搶救救是否適適當(dāng)、應(yīng)應(yīng)吸取的的經(jīng)驗(yàn)教教訓(xùn)。4、討論論程序：經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師匯報(bào)報(bào)病例，包括入入院情況況、診斷斷及治療療方案、病情的的演變、搶救經(jīng)經(jīng)過(guò)等管床主主治醫(yī)師師、醫(yī)療療組長(zhǎng)補(bǔ)補(bǔ)充入院院后的診診治情況況，對(duì)死死亡原因因進(jìn)行分分析其它醫(yī)醫(yī)師發(fā)表表對(duì)死亡亡病例的的分析意意見(jiàn)主持人人對(duì)討論論意見(jiàn)進(jìn)進(jìn)行總結(jié)結(jié)。5、討論論內(nèi)容簡(jiǎn)簡(jiǎn)要記載載于死死亡病例例討論登登記本中，詳詳細(xì)內(nèi)容容經(jīng)整理理后，以以“死亡病病例討論論記錄”的形式式置于病病歷中，經(jīng)主治治醫(yī)師、醫(yī)療組組長(zhǎng)或科科主任及及時(shí)審閱閱簽字或或方可出出科歸檔檔。二、考核核內(nèi)容及及措施1、各科科室要針針對(duì)本科科

30、室實(shí)際際制訂各各項(xiàng)討論論制度。無(wú)討論論制度的的，扣科科室年度度管理分分1分。2、討論論要及時(shí)時(shí)。討論論不及時(shí)時(shí)的，發(fā)發(fā)現(xiàn)一例例次扣當(dāng)當(dāng)事人（管床主主治醫(yī)生生及科主主任）550元，同時(shí)扣扣科室管管理分00.5分分。雖有有討論記記錄，但但超過(guò)33天無(wú)主主持人審審簽的即即視為未未組織討討論，發(fā)發(fā)現(xiàn)一例例次扣主主持人550元，同時(shí)扣扣科室管管理分00.5分分。3、討論論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符符合要求求。討論論內(nèi)容過(guò)過(guò)簡(jiǎn)或流流于形式式的，發(fā)發(fā)現(xiàn)一例例扣當(dāng)事事人200元。4、應(yīng)討討論而無(wú)無(wú)討論記記錄的，視為丙丙級(jí)病歷歷，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)一例扣扣當(dāng)事人人2000元，同同時(shí)扣科科室及科科主任醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理分分每例1

31、1分。危重病例例搶救制制度1、重危?；颊叩牡膿尵裙すぷ饕话惆阌煽浦髦魅巍⒄ǜ保┲魅吾t(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)組織并并主持搶搶救工作作?？浦髦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)醫(yī)師不在在場(chǎng)時(shí)，由職稱(chēng)稱(chēng)最高的的醫(yī)師主主持搶救救工作，但必須須在第一一時(shí)間內(nèi)內(nèi)匯報(bào)科科主任或或正（副副）主任任醫(yī)師。2、特殊殊病人或或需跨科科協(xié)同搶搶救的病病人應(yīng)及及時(shí)報(bào)請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科科、護(hù)理理部和分分管院長(zhǎng)長(zhǎng)，以便便及時(shí)組組織相關(guān)關(guān)科室人人員共同同進(jìn)行搶搶救。3、對(duì)危危重病人人不得以以任何借借口推遲遲搶救，在場(chǎng)參參加搶救救的醫(yī)務(wù)務(wù)人員必必須全力力以赴、爭(zhēng)分奪奪秒地做做好搶救救的各項(xiàng)項(xiàng)工作，并做到到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記記錄及時(shí)時(shí)全面。對(duì)有可

32、可能涉及及到刑事事或民事事糾紛的的要及時(shí)時(shí)報(bào)告相相關(guān)部門(mén)門(mén)。4、參加加危重病病人搶救救的醫(yī)護(hù)護(hù)人員必必須明確確分工，緊密合合作，各各司其職職，要無(wú)無(wú)條件服服從主持持搶救工工作實(shí)施施者的醫(yī)醫(yī)囑，但但對(duì)搶救救病人有有益的建建議可提提請(qǐng)主持持搶救人人員認(rèn)定定后用于于對(duì)病人人的搶救救，不得得以口頭頭醫(yī)囑的的形式直直接執(zhí)行行。5、參加加搶救工工作的護(hù)護(hù)理人員員應(yīng)在護(hù)護(hù)士長(zhǎng)的的領(lǐng)導(dǎo)下下，執(zhí)行行主持搶搶救工作作者的醫(yī)醫(yī)囑，并并嚴(yán)密觀(guān)觀(guān)察病情情變化，隨時(shí)將將醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況和病情情變化報(bào)報(bào)告主持持搶救者者。執(zhí)行行口頭醫(yī)醫(yī)囑時(shí)應(yīng)應(yīng)復(fù)育一一遍，并并與醫(yī)師師核對(duì)藥藥品后執(zhí)執(zhí)行，防防止發(fā)生生差錯(cuò)事事故。6、嚴(yán)格格執(zhí)行

33、交交接班制制度和查查對(duì)制度度，日夜夜應(yīng)有專(zhuān)專(zhuān)人負(fù)責(zé)責(zé)，對(duì)病病情搶救救經(jīng)過(guò)及及各種用用藥要詳詳細(xì)交待待，所用用藥品的的空安瓿瓿經(jīng)二人人核對(duì) 方可棄棄去。各各種搶救救物品、器械用用后應(yīng)及及時(shí)清理理、消毒毒、補(bǔ)充充、物歸歸原處，以務(wù)再再用。病病房進(jìn)行行終末消消毒。7、安排排有權(quán)威威的專(zhuān)門(mén)門(mén)人員及及時(shí)向患患者家屬屬或單位位負(fù)責(zé)人人交待病病情及預(yù)預(yù)后，耐耐心解釋釋患者家家屬的詢(xún)?cè)儐?wèn)，以以期取得得患者家家屬或其其單位負(fù)負(fù)責(zé)人的的理解和和配合。8、需跨跨科搶救救的重危危病人原原則上由由醫(yī)務(wù)科科或分管管院長(zhǎng)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)搶救救，并指指定主持持搶救工工作者。參加跨跨科搶救救病人的的各科醫(yī)醫(yī)師應(yīng)運(yùn)運(yùn)用本科科特長(zhǎng)致致力于對(duì)

34、對(duì)病人的的搶救工工作。9、不參參加搶救救工作的的醫(yī)護(hù)人人員不得得進(jìn)入搶搶救現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)，但須須做好與與搶救工工作相關(guān)關(guān)的協(xié)作作及后勤勤保障工工作。10、搶搶救工作作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或或其他特特殊檢查查科室，應(yīng)盡可可能滿(mǎn)足足臨床搶搶救工作作的需要要，不得得以任何何借口加加以拒絕絕或推遲遲，總務(wù)務(wù)、后勤勤科室應(yīng)應(yīng)確保水水、電、氣等供供應(yīng)。11、各各科每日日須預(yù)留留122張床位位以務(wù)急急、危重重病毒入入院搶救救、治療療時(shí)使用用。查對(duì)制度度查對(duì)制度度是保證證病人安安全、防防止差錯(cuò)錯(cuò)事故發(fā)發(fā)生的一一項(xiàng)重要要措施。醫(yī)護(hù)人人員在工工作中必必須具備備嚴(yán)肅認(rèn)認(rèn)真的態(tài)態(tài)度，思思想集中中，業(yè)務(wù)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行三查

35、查七對(duì)制制度，無(wú)無(wú)論直接接或間接接用于病病人的各各種治療療、檢查查物品及及其生活活用品（如藥物物、敷料料、器械械、壓縮縮氣體及及治療、急救和和監(jiān)護(hù)設(shè)設(shè)備等），必須須具備品品名正規(guī)規(guī)、標(biāo)記記清楚，有國(guó)家家正式批批準(zhǔn)文號(hào)號(hào)、出廠(chǎng)廠(chǎng)標(biāo)記、日期、保存期期限等，物品外外觀(guān)符合合安全要要求。凡凡字跡不不清楚、不完整整、標(biāo)記記不明確確以及有有疑問(wèn)的的，嚴(yán)禁禁使用。在使用用過(guò)程中中患者如如有不適適等反應(yīng)應(yīng)，必須須立即停停用，并并再次進(jìn)進(jìn)行查對(duì)對(duì)工作，包括應(yīng)應(yīng)用的一一切物品品，直至至找出原原因。所所用物品品不得丟丟棄，應(yīng)應(yīng)按要求求妥善保保管備查查。一、手術(shù)術(shù)病人查查對(duì)制度度1、手術(shù)術(shù)室接病病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)對(duì)科別、

36、床號(hào)、住院號(hào)號(hào)、姓名名、性別別、年齡齡、診斷斷、手術(shù)術(shù)名稱(chēng)及及部位（左右）及其標(biāo)標(biāo)識(shí)。2、手術(shù)術(shù)人員手手術(shù)前再再次核對(duì)對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)號(hào)、姓名名、性別別、年齡齡、診斷斷、手術(shù)術(shù)部位、麻醉方方式以及及用藥等等。3、相關(guān)關(guān)人員要要查對(duì)無(wú)無(wú)菌包滅滅菌指示示標(biāo)識(shí)，手術(shù)器器械是否否齊全，各種用用品類(lèi)別別、規(guī)格格、質(zhì)量量是否合合乎相關(guān)關(guān)規(guī)范要要求。4、凡體體腔或深深部組織織手術(shù)，要在縫縫合前由由器械護(hù)護(hù)士和巡巡回護(hù)士士嚴(yán)格核核對(duì)大紗紗墊、紗紗布、線(xiàn)線(xiàn)卷、器器械數(shù)目目是否與與術(shù)前數(shù)數(shù)目相符符，核對(duì)對(duì)無(wú)誤后后，方可可通知手手術(shù)醫(yī)師師關(guān)閉手手術(shù)切口口，嚴(yán)防防將異物物遺漏在在體腔內(nèi)內(nèi)。5、手術(shù)術(shù)切除的的組織，

37、原則上上均應(yīng)送送病理檢檢查。二、檢驗(yàn)驗(yàn)科查對(duì)對(duì)制度1、采取取標(biāo)本時(shí)時(shí)，應(yīng)查查對(duì)科別別、床號(hào)號(hào)、住院院號(hào)、姓姓名、性性別、年年齡、檢檢查目的的等。2、收集集標(biāo)本時(shí)時(shí)，應(yīng)查查對(duì)科別別、床號(hào)號(hào)、住院院號(hào)、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號(hào)、標(biāo)標(biāo)本數(shù)量量和質(zhì)量量。3、檢驗(yàn)驗(yàn)時(shí)，查查對(duì)檢驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單單與標(biāo)本本是否相相符。4、檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)產(chǎn)生后，要經(jīng)高高年資檢檢驗(yàn)人員員復(fù)核結(jié)結(jié)果。5、檢驗(yàn)驗(yàn)科室在在發(fā)出檢檢驗(yàn)報(bào)告告時(shí)，必必須由高高年資檢檢驗(yàn)師再再次查對(duì)對(duì)科別、床號(hào)、患者姓姓名等。三、病理理科查對(duì)對(duì)制度1、收集集標(biāo)本時(shí)時(shí)，必須須查對(duì)單單位、住住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液液等。2、制片片時(shí)，查查對(duì)編號(hào)

38、號(hào)、標(biāo)本本種類(lèi)、臨床診診斷等。3、簽發(fā)發(fā)病理報(bào)報(bào)告時(shí)，要復(fù)核核檢查項(xiàng)項(xiàng)目、病病理診斷斷結(jié)果、患者姓姓名、性性別、年年齡、住住院號(hào)、科室等等。四、影像像科查對(duì)對(duì)制度1、接受受檢查申申請(qǐng)報(bào)告告時(shí)，要要查對(duì)科科別、病病區(qū)、患患者姓名名、年齡齡、臨床床初步診診斷、檢檢查部位位及目的的等。2、檢查查時(shí)，要要查對(duì) 科別、病區(qū)、住院號(hào)號(hào)、檢查查部位及及目的、登記號(hào)號(hào)。3、簽發(fā)發(fā)檢查報(bào)報(bào)告時(shí)，要由高高年資放放射醫(yī)師師審核查查對(duì)檢查查項(xiàng)目、放射診診斷、患患者姓名名、科室室等。五、藥房房查對(duì)制制度1、配方方前，必必須查對(duì)對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)號(hào)、患者者姓名、性別、年齡、處方量量、處方方醫(yī)生簽簽名、處處方日期期等。2

39、、配方方時(shí)，必必須查對(duì)對(duì)處方的的內(nèi)容、藥物劑劑量、規(guī)規(guī)格、配配伍禁忌忌等。3、發(fā)藥藥時(shí)，要要嚴(yán)格實(shí)實(shí)行“四查、一交代代”：查對(duì)藥藥名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、含含量、用用法與處處方內(nèi)容容是否相相符；查對(duì)標(biāo)標(biāo)簽（藥藥袋）與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符；查藥品品包裝是是否完好好、有無(wú)無(wú)變質(zhì)。安瓿有有無(wú)裂痕痕、各種種標(biāo)志是是否清楚楚、是否否超過(guò)有有效期；查對(duì)患患者姓名名、年齡齡、診斷斷；向取藥藥者交待待用法及及注意事事項(xiàng)。值班、交交接班制制度1、各科科在非辦辦公時(shí)間間及節(jié)假假日均須須設(shè)醫(yī)師師值班。值班醫(yī)醫(yī)師必須須具有執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格，急診診值班人人員必須須具有三三年以上上工作經(jīng)經(jīng)驗(yàn)。所所有值班班醫(yī)師必必須報(bào)經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科

40、科備案。2、值班班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)提前半半小時(shí)到到崗，接接受各級(jí)級(jí)醫(yī)師交交辦的醫(yī)醫(yī)療工作作，交班班時(shí)，應(yīng)應(yīng)巡視病病房。危危重病人人應(yīng)于床床前交接接班。3、醫(yī)師師下班前前，應(yīng)將將危重病病人情況況和處理理事項(xiàng)記記錄于交交班簿，值班醫(yī)醫(yī)師亦應(yīng)應(yīng)將值班班期間的的病情變變化及處處理情況況記載入入患者的的病程記記錄中，并同時(shí)時(shí)重點(diǎn)扼扼要記入入交班簿簿。交接接班內(nèi)容容：危重重病人、新入院院病人、手術(shù)病病人及手手術(shù)后三三天內(nèi)的的病人。4、值班班期間急急診入院院病人，原則上上要及時(shí)時(shí)完成病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)，如需需急救處處理或急急診手術(shù)術(shù)來(lái)不及及書(shū)寫(xiě)病病歷時(shí)，應(yīng)先完完成首次次病程記記錄，然然后及時(shí)時(shí)補(bǔ)寫(xiě)病病歷。5、值班班醫(yī)師在

41、在班期間間，必須須盡職盡盡責(zé)，負(fù)負(fù)責(zé)各項(xiàng)項(xiàng)臨時(shí)性性醫(yī)療工工作和患患者病情情變化的的臨時(shí)處處理，遇遇有疑難難問(wèn)題時(shí)時(shí)應(yīng)請(qǐng)上上級(jí)醫(yī)師師會(huì)診處處理。6、值班班醫(yī)師必必須堅(jiān)守守崗位，不得擅擅離職守守，不得得隨便找找人頂替替，確有有特殊情情況時(shí)經(jīng)經(jīng)科主任任批準(zhǔn)并并交待工工作后方方可調(diào)換換。手術(shù)術(shù)科室值值副班人人員當(dāng)日日不得安安排手術(shù)術(shù)。7、值班班醫(yī)師一一般不脫脫離日常常工作，如因搶搶救病員員或其他他特殊原原因未得得到休息息時(shí)，過(guò)過(guò)后酌情情予以適適當(dāng)補(bǔ)休休。8、每日日晨交班班時(shí)，值值班醫(yī)師師將患者者病情變變化及處處理情況況報(bào)告主主治醫(yī)師師或主任任醫(yī)師，并向經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師交清危危重病人人情況及及尚待處處理的工

42、工作。9、值班班醫(yī)師每每晚9:30與與值班護(hù)護(hù)士共同同查房，包括對(duì)對(duì)陪伴人人員、病病房衛(wèi)生生及安全全等全面面檢查一一次。10、值值班醫(yī)師師負(fù)責(zé)值值班室的的清潔衛(wèi)衛(wèi)生，保保持室內(nèi)內(nèi)整潔。正常工工作時(shí)間間不得在在值班室室內(nèi)看電電視、打打電腦、玩游戲戲等，一一經(jīng)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)或舉報(bào)報(bào)查實(shí)將將嚴(yán)肅處處理。醫(yī)療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入管管理制度度1、醫(yī)院院鼓勵(lì)科科室和個(gè)個(gè)人、開(kāi)開(kāi)發(fā)和應(yīng)應(yīng)用新的的醫(yī)療技技術(shù)，鼓鼓勵(lì)引進(jìn)進(jìn)國(guó)內(nèi)外外先進(jìn)醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)。禁止止使用已已明顯落落后或不不再適用用，需要要淘汰或或技術(shù)性性、安全全性、有有效性、經(jīng)濟(jì)性性和社會(huì)會(huì)倫理及及法律等等方面與與保障公公民健康康不相適適應(yīng)的技技術(shù)。2、科室室和個(gè)人人擬開(kāi)展

43、展的醫(yī)療療技術(shù)超超出醫(yī)院院醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)業(yè)許可證證上診療療科目范范圍的，必須向向院部提提出書(shū)面面申請(qǐng)，由醫(yī)院院按程序序向上級(jí)級(jí)衛(wèi)生行行政部門(mén)門(mén)申報(bào)獲獲得批準(zhǔn)準(zhǔn)后方可可開(kāi)展，在未經(jīng)經(jīng)批準(zhǔn)前前不得擅擅自進(jìn)行行。3、科室室和個(gè)人人擬開(kāi)展展的醫(yī)療療技術(shù)如如系國(guó)內(nèi)內(nèi)首創(chuàng)的的新技術(shù)術(shù)必須通通過(guò)權(quán)威威的醫(yī)學(xué)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)團(tuán)體的技技術(shù)評(píng)估估和衛(wèi)生生行政部部門(mén)確認(rèn)認(rèn)批準(zhǔn)后后方可實(shí)實(shí)施。4、科室室和個(gè)人人擬開(kāi)展展的醫(yī)療療技術(shù)如如系我院院首次開(kāi)開(kāi)展而外外院已經(jīng)經(jīng)開(kāi)展的的成熟的的技術(shù)，必須向向醫(yī)務(wù)科科提交新新技術(shù)使使用可行行性報(bào)告告、項(xiàng)目目負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)師資質(zhì)質(zhì)證明材材料如進(jìn)進(jìn)修證書(shū)書(shū)、人員員配置、技術(shù)人人員情況況、技術(shù)術(shù)條件、

44、設(shè)備條條件、規(guī)規(guī)章制度度、技術(shù)術(shù)規(guī)范、操作規(guī)規(guī)程、科科室討論論意見(jiàn)等等材料，醫(yī)務(wù)科科接到上上述材料料后155日內(nèi)組組織醫(yī)院院醫(yī)療技技術(shù)管理理委員會(huì)會(huì)討論論論證并經(jīng)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)批準(zhǔn)、報(bào)上級(jí)級(jí)衛(wèi)生行行政部門(mén)門(mén)備案后后方可開(kāi)開(kāi)展。5、開(kāi)展展藥物臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)、輔助助生殖、大型醫(yī)醫(yī)療儀器器診療等等高難、高新技技術(shù)系國(guó)國(guó)家限制制作用技技術(shù)，需需嚴(yán)格按按照國(guó)家家相關(guān)法法律法規(guī)規(guī)進(jìn)行。6、醫(yī)務(wù)務(wù)人員開(kāi)開(kāi)展上述述新技術(shù)術(shù)時(shí)必須須嚴(yán)格按按照診療療規(guī)范進(jìn)進(jìn)行，必必須充分分尊重病病人的知知情同意意權(quán)，認(rèn)認(rèn)真履行行書(shū)面告告知義務(wù)務(wù)。7、各科科室和個(gè)個(gè)人在每每年122月311日前將將本年度度使用新新技術(shù)情情況上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科

45、，醫(yī)院院對(duì)開(kāi)展展新技術(shù)術(shù)有貢獻(xiàn)獻(xiàn)的科室室和個(gè)人人給予獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)。8、對(duì)符符合上述述規(guī)定在在開(kāi)展新新技術(shù)過(guò)過(guò)程中發(fā)發(fā)生醫(yī)療療意外及及醫(yī)療糾糾紛的，由醫(yī)院院負(fù)責(zé)處處理，科科室和個(gè)個(gè)人不承承擔(dān)責(zé)任任。對(duì)科科室和個(gè)個(gè)人在執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療規(guī)范和和操作規(guī)規(guī)程方面面確有嚴(yán)嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)錯(cuò)的，要要適當(dāng)承承擔(dān)責(zé)任任。9、今后后國(guó)家在在醫(yī)療技技術(shù)準(zhǔn)入入方面若若有新政政策、新新法律出出臺(tái)，則則按其相相關(guān)規(guī)定定進(jìn)行管管理。手術(shù)分級(jí)級(jí)管理與與審批制制度一、各科科室務(wù)必必認(rèn)真組組織學(xué)習(xí)習(xí)省衛(wèi)生生廳湖湖南省各各級(jí)綜合合醫(yī)院手手術(shù)分類(lèi)類(lèi)及批準(zhǔn)準(zhǔn)權(quán)限規(guī)規(guī)范（220099年修正正版）深刻領(lǐng)領(lǐng)會(huì)其精精神實(shí)質(zhì)質(zhì)，并認(rèn)認(rèn)真組織織實(shí)施。二、根據(jù)據(jù)湖南

46、南省各級(jí)級(jí)綜合醫(yī)醫(yī)院手術(shù)術(shù)分類(lèi)及及批準(zhǔn)權(quán)權(quán)限規(guī)范范（20009年年修正版版）中中手術(shù)醫(yī)醫(yī)師分級(jí)級(jí)和各級(jí)級(jí)醫(yī)師手手術(shù)范圍圍的規(guī)定定，開(kāi)展展相應(yīng)范范圍的手手術(shù)，對(duì)對(duì)超范圍圍手術(shù)、新開(kāi)展展四類(lèi)手手術(shù)按規(guī)規(guī)定的程程序申報(bào)報(bào)。三、各級(jí)級(jí)醫(yī)師手手術(shù)范圍圍1、低年年資住院院醫(yī)師：在上級(jí)級(jí)醫(yī)師指指導(dǎo)下，擔(dān)當(dāng)一一類(lèi)手術(shù)術(shù)助手。2、高年年資住院院醫(yī)師：在熟練練掌握一一類(lèi)手術(shù)術(shù)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，在在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下?lián)?dāng)當(dāng)二類(lèi)手手術(shù)助手手。3、低年年資主治治醫(yī)師：熟練掌掌握二類(lèi)類(lèi)手術(shù)，并在上上級(jí)醫(yī)師師指導(dǎo)下下，擔(dān)當(dāng)當(dāng)三類(lèi)手手術(shù)助手手。4、高年年資主治治醫(yī)師：掌握二二類(lèi)手術(shù)術(shù)，有條條件者可可在上級(jí)級(jí)醫(yī)師指指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)開(kāi)展

47、一些些三類(lèi)手手術(shù)。5、低年年資副主主任醫(yī)師師：熟練練掌握三三類(lèi)手術(shù)術(shù)，在上上級(jí)醫(yī)師師指導(dǎo)下下，擔(dān)當(dāng)當(dāng)四類(lèi)手手術(shù)助手手。6、高年年資副主主任醫(yī)師師：在主主任醫(yī)師師指導(dǎo)下下，開(kāi)展展三類(lèi)手手術(shù)，亦亦可根據(jù)據(jù)實(shí)際情情況單獨(dú)獨(dú)完成部部分四類(lèi)類(lèi)手術(shù)、新開(kāi)展展的手術(shù)術(shù)和科研研項(xiàng)目手手術(shù)。四、認(rèn)真真執(zhí)行手手術(shù)審批批制度正常手手術(shù)1、四類(lèi)類(lèi)手術(shù)：由科主主任審批批，高年年資副主主任醫(yī)師師以上人人員簽發(fā)發(fā)手術(shù)通通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科備案案。特殊殊病例手手術(shù)須填填寫(xiě)手手術(shù)審批批單，科主任任根據(jù)科科內(nèi)討論論情況，簽署意意見(jiàn)后報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科，由業(yè)業(yè)務(wù)副院院長(zhǎng)審批批。2、三類(lèi)類(lèi)手術(shù)：由科主主任審批批，副主主任醫(yī)師師以上人人員簽發(fā)

48、發(fā)手術(shù)通通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科備案案。3、二類(lèi)類(lèi)手術(shù)：由科主主任審批批，高年年資主治治醫(yī)師以以上人員員簽發(fā)手手術(shù)通知知單。4、一類(lèi)類(lèi)手術(shù)由由主治醫(yī)醫(yī)師審批批，并簽簽發(fā)手術(shù)術(shù)通知單單。特殊手手術(shù)凡屬下列列之一的的可視作作特殊手手術(shù)：1、被手手術(shù)者系系外賓、華僑、港、澳澳、臺(tái)同同胞的。2、被手手術(shù)者系系特殊保保健對(duì)象象如高級(jí)級(jí)干部、著名專(zhuān)專(zhuān)家、學(xué)學(xué)者、知知名人士士及民主主黨派負(fù)負(fù)責(zé)人。3、各種種原因?qū)?dǎo)致毀容容或致殘殘的。4、可能能引起司司法糾紛紛的。5、同一一病人224小時(shí)時(shí)內(nèi)需再再次手術(shù)術(shù)的。6、高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)。7、外院院醫(yī)師來(lái)來(lái)院參加加手術(shù)者者。以上手術(shù)術(shù)，須科科內(nèi)討論論，科主主任簽字字報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)

49、科審核核，由業(yè)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)長(zhǎng)或院長(zhǎng)長(zhǎng)審批，由副主主任醫(yī)師師以上人人員簽發(fā)發(fā)手術(shù)通通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師，異異單位，異地行行醫(yī)手術(shù)術(shù)，需按按執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師的要求求辦理相相關(guān)審批批手續(xù)。此外，在急診診或緊急急情況下下，為搶搶救病員員生命，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)當(dāng)機(jī)立斷斷，爭(zhēng)分分奪秒積積極搶救救，并及及時(shí)向上上級(jí)醫(yī)師師和總值值班匯報(bào)報(bào)，不得得延誤搶搶救時(shí)機(jī)機(jī)。五、凡屬屬湖南南省各級(jí)級(jí)綜合醫(yī)醫(yī)院手術(shù)術(shù)分類(lèi)及及批準(zhǔn)權(quán)權(quán)限規(guī)范范（20009年年修正版版）中的四四、三、二類(lèi)手手術(shù)和特特殊手術(shù)術(shù)必須進(jìn)進(jìn)行手術(shù)術(shù)前病例例討論。分級(jí)護(hù)理理制度分級(jí)護(hù)理理：是根根據(jù)病情情的輕重重緩急，規(guī)定臨臨床護(hù)理理要求。在護(hù)理理工作中中達(dá)到明明確重點(diǎn)

50、點(diǎn)，分清清主次，合理安安排人力力，使護(hù)護(hù)理工作作有條不不紊地進(jìn)進(jìn)行，有有利于提提高護(hù)理理質(zhì)量。醫(yī)生根根據(jù)病人人的病情情決定護(hù)護(hù)理等級(jí)級(jí)，以醫(yī)醫(yī)囑形式式下達(dá)級(jí)級(jí)別，分分成一、二、三三級(jí)護(hù)理理及特別別護(hù)理。特別護(hù)理理：1、病情情危重，隨時(shí)需需要搶救救的病人人，如監(jiān)監(jiān)護(hù)病人人。2、各種種復(fù)雜的的大手術(shù)術(shù)或新開(kāi)開(kāi)展的大大手術(shù)，如臟器器移植。3、各種種嚴(yán)重外外傷，如如大面積積燒傷。一級(jí)護(hù)理理：1、病重重、病危危、各種種大手術(shù)術(shù)后有需需要嚴(yán)格格臥床休休息，生生活不能能自理者者。2、各種種內(nèi)出血血或外傷傷、高燒燒、昏迷迷、肝腎腎功能衰衰竭，休休克，極極度衰竭竭。3、癱瘓瘓、驚厥厥、子癇癇、早產(chǎn)產(chǎn)嬰兒、晚期癌

51、癌癥化療療期。護(hù)理要求求：二級(jí)護(hù)理理：1、病重重期急性性癥狀消消失，特特殊復(fù)雜雜手術(shù)及及大手術(shù)術(shù)后病情情穩(wěn)定及及骨牽引引，臥石石膏床等等生活不不能自理理者。2、年老老體弱或或慢性病病不宜過(guò)過(guò)多活動(dòng)動(dòng)者。3、一般般手術(shù)后后或輕型型先兆子子癇等。三級(jí)護(hù)理理：1、輕癥癥，一般般慢性病病，手術(shù)術(shù)前檢查查準(zhǔn)備階階段，正正常孕婦婦等。2、各種種疾病后后恢復(fù)期期或即將將出院的的病人。3、可以以下床活活動(dòng)，生生活可以以自理者者。病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本規(guī)規(guī)范與管管理制度度一、病歷歷書(shū)寫(xiě)的的一般要要求：1、病歷歷記錄一一律用鋼鋼筆（藍(lán)藍(lán)黑或黑黑墨水）書(shū)寫(xiě)（需復(fù)寫(xiě)寫(xiě)的資料料和門(mén)診診病歷可可用圓珠珠筆書(shū)寫(xiě)寫(xiě)）。2、力求求字跡

52、清清楚、用用字規(guī)范范、詞名名通順、標(biāo)點(diǎn)正正確、書(shū)書(shū)面整潔潔。書(shū)寫(xiě)寫(xiě)不得超超過(guò)線(xiàn)格格。如在在藥物過(guò)過(guò)敏，必必須用紅紅筆標(biāo)明明。在書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程程中，若若出現(xiàn)錯(cuò)錯(cuò)字、錯(cuò)錯(cuò)句，應(yīng)應(yīng)在錯(cuò)字字、錯(cuò)句句上用雙雙橫線(xiàn)標(biāo)標(biāo)示，病病歷不得得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)應(yīng)簽全名名。3、病歷歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)內(nèi)容應(yīng)客客觀(guān)、真真實(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、及及時(shí)、完完整、重重點(diǎn)突出出、層次次分明。各種癥癥狀、體體征均須須應(yīng)用醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)語(yǔ)，不得得使用俗俗語(yǔ)及口口頭語(yǔ)言言。4、病歷歷一律用用中文書(shū)書(shū)寫(xiě)，疾疾病名稱(chēng)稱(chēng)或個(gè)別別名詞尚尚無(wú)恰當(dāng)當(dāng)譯名者者，方可可以外文文原名書(shū)書(shū)寫(xiě)。55、藥物物名稱(chēng)一一律使用用通用名名，診斷斷、手術(shù)術(shù)必須按按照疾病病和手術(shù)術(shù)分類(lèi)等

53、等名稱(chēng)中中文填寫(xiě)寫(xiě)。6、簡(jiǎn)化化字必須須按照國(guó)國(guó)務(wù)院公公布的“簡(jiǎn)化字字總表”的規(guī)定定規(guī)范書(shū)書(shū)寫(xiě)。7、度量量衡單位位均用法法定計(jì)量量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)時(shí)一律采采用國(guó)際際通用符符號(hào)。8、各項(xiàng)項(xiàng)記錄應(yīng)應(yīng)注明年年、月、日，急急診、搶搶救等記記錄應(yīng)注注明至?xí)r時(shí)、分，采用224小時(shí)時(shí)制和國(guó)國(guó)際記錄錄方式。9、病歷歷的每一一頁(yè)均應(yīng)應(yīng)填寫(xiě)病病人姓名名、住院院號(hào)和頁(yè)頁(yè)碼。各各種檢查查單、記記錄單均均應(yīng)清楚楚填寫(xiě)姓姓名、性性別、住住院號(hào)及及日期。各種表表格欄內(nèi)內(nèi)必須按按項(xiàng)認(rèn)真真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容容者應(yīng)劃劃“”。10、中中醫(yī)病歷歷應(yīng)按照照衛(wèi)生部部中醫(yī)司司的統(tǒng)一一規(guī)定書(shū)書(shū)寫(xiě)，要要突出中中醫(yī)特色色。二、門(mén)診診病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)要求求：1、要

54、簡(jiǎn)簡(jiǎn)明扼要要，病歷歷首頁(yè)要要認(rèn)真填填寫(xiě)患者者的姓名名、性別別、年齡齡、職業(yè)業(yè)、工作作單位或或住址、藥物過(guò)過(guò)敏史。2、病案案必須包包括主訴訴、現(xiàn)病病史、既既往史、各種陽(yáng)陽(yáng)性體征征和與鑒鑒別診斷斷密切相相關(guān)的陰陰性體征征、診斷斷或初步步診斷、治療處處理意見(jiàn)見(jiàn)等，并并由醫(yī)師師簽全名名。3、初診診必須系系統(tǒng)進(jìn)行行體格檢檢查，時(shí)時(shí)隔三個(gè)個(gè)月以上上的復(fù)診診病例仍仍需作全全面體檢檢，病情情如有變變化可隨隨時(shí)進(jìn)行行全面檢檢查并記記錄。4、所作作輔助檢檢查結(jié)果果必須載載入病歷歷中。5、每次次診療完完畢作出出初步診診斷，診診查兩次次仍不能能確診時(shí)時(shí)應(yīng)及時(shí)時(shí)提請(qǐng)上上級(jí)醫(yī)師師會(huì)診或或科內(nèi)會(huì)會(huì)診，并并詳細(xì)記記載會(huì)診診內(nèi)

55、容及及今后診診療計(jì)劃劃，以便便復(fù)診時(shí)時(shí)參考。6、病歷歷副頁(yè)及及各種化化驗(yàn)單、檢查單單上患者者的姓名名、年齡齡、性別別、日期期及診斷斷用藥要要逐項(xiàng)填填寫(xiě)。年年齡要寫(xiě)寫(xiě)實(shí)足年年齡，不不得書(shū)寫(xiě)寫(xiě)“成”字代替替。7、根據(jù)據(jù)患病情情出具診診斷證明明書(shū)時(shí)病病歷上要要記載其其主要內(nèi)內(nèi)容，醫(yī)醫(yī)師簽全全名，未未經(jīng)診治治病人，醫(yī)師不不得開(kāi)具具診斷書(shū)書(shū)。8、門(mén)診診患者需需住院檢檢查治療療時(shí)，由由醫(yī)師簽簽寫(xiě)住院院證，并并在病歷歷上寫(xiě)明明住院的的原因和和初步診診斷，記記錄力求求詳盡。9、門(mén)診診醫(yī)師對(duì)對(duì)轉(zhuǎn)診患患者應(yīng)負(fù)負(fù)責(zé)填寫(xiě)寫(xiě)轉(zhuǎn)診病病歷摘要要。三、急診診病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)要求求：原則上與與門(mén)診病病歷相同同，但應(yīng)應(yīng)突出以以下幾點(diǎn)點(diǎn)

56、：1、必須須據(jù)實(shí)記記錄就診診時(shí)間和和每項(xiàng)診診療處理理時(shí)間，記錄詳詳細(xì)至?xí)r時(shí)、分。2、必須須記錄體體溫、脈脈搏、呼呼吸和血血壓等相相關(guān)生命命體征。3、危重重疑難的的病例必必須體現(xiàn)現(xiàn)首診負(fù)負(fù)責(zé)制，必須記記錄有關(guān)關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)醫(yī)師的會(huì)會(huì)診或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)接等內(nèi)內(nèi)容。4、對(duì)需需要即刻刻搶救的的病人，可先搶搶救后補(bǔ)補(bǔ)寫(xiě)病歷歷，或邊邊搶救邊邊觀(guān)察記記錄，以以不延誤誤搶救為為前提。四、住院院病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)要求求：1、住院院病歷由由實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師、試試用期住住院醫(yī)師師或無(wú)處處方權(quán)的的進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)寫(xiě)。2、對(duì)新新入院患患必須規(guī)規(guī)范書(shū)寫(xiě)寫(xiě)住院病病歷，內(nèi)內(nèi)容包括括姓名、姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單單位、住住址、主主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、既

57、往史史、家族族史、個(gè)個(gè)人生活活史、月月經(jīng)史、婚育史史、體格格檢查、化驗(yàn)檢檢查、特特殊松果果、診斷斷等，醫(yī)醫(yī)師簽全全名。3、住院院病歷必必須在次次日晨上上級(jí)醫(yī)師師查房前前完成，最遲必必須在病病人入院院后244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。急癥、危重病病例可先先書(shū)寫(xiě)詳詳細(xì)的病病程記錄錄，待病病情允許許時(shí)再完完成住院院病歷。須行緊緊急手術(shù)術(shù)者，術(shù)術(shù)前必須須書(shū)寫(xiě)詳詳細(xì)的病病程記錄錄，術(shù)后后再補(bǔ)寫(xiě)寫(xiě)住院病病歷。接接收大批批病人或或傷員時(shí)時(shí)，住院院病歷完完成時(shí)間間可由科科主任酌酌情規(guī)定定。4、實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師書(shū)書(shū)寫(xiě)住院院病歷前前的詢(xún)問(wèn)問(wèn)病史和和體格檢檢查，必必須在住住院醫(yī)師師指導(dǎo)下下進(jìn)行。5、住院院病歷必必須由55年以上上上級(jí)

58、醫(yī)醫(yī)師及時(shí)時(shí)審閱，做必要要的修改改和補(bǔ)充充。修改改住院病病歷應(yīng)用用紅墨水水筆。修修改后修修改者用用紅墨水水筆簽全全名。被被修改六六處以上上者必須須重新抄抄寫(xiě)。五、入院院記錄書(shū)書(shū)寫(xiě)要求求：1、入院院記錄是是住院病病歷的縮縮影。要要求原則則上與住住院病歷歷相同，能反映映疾病的的全貌，但內(nèi)容容要重點(diǎn)點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼扼要。2、入院院記錄由由住院醫(yī)醫(yī)師或進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)應(yīng)在病人人入院后后24小小時(shí)內(nèi)完完成。3、對(duì)既既往史及及系統(tǒng)回回顧、個(gè)個(gè)人史、婚姻史史、月經(jīng)經(jīng)史生育育史、家家族史及及體格檢檢查中與與本病無(wú)無(wú)關(guān)的資資料可適適當(dāng)簡(jiǎn)化化，但與與診斷及及鑒別診診斷有關(guān)關(guān)的陽(yáng)性性及陰性性資料必必須具備備。

59、六、再次次入院病病歷和再再次入院院記錄的的書(shū)寫(xiě)要要求：1、因舊舊病復(fù)發(fā)發(fā)而再次次住院的的病人，由實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師、試用期期住院醫(yī)醫(yī)師和無(wú)無(wú)處方權(quán)權(quán)的進(jìn)修修醫(yī)師書(shū)書(shū)寫(xiě)再次次入院病病歷，住住院醫(yī)師師書(shū)寫(xiě)再再次入院院記錄。2、因新新發(fā)疾病病而再次次住院的的病例，不得書(shū)書(shū)寫(xiě)再次次病歷和和記錄，必須按按住院病病歷和入入院記錄錄的要求求及格式式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)過(guò)去的住住院診斷斷列入既既往史中中。3、書(shū)寫(xiě)寫(xiě)再次入入院記錄錄時(shí)，應(yīng)應(yīng)將過(guò)去去病歷摘摘要以及及上次出出院后至至本次入入院前的的病情與與治療經(jīng)經(jīng)過(guò)詳細(xì)細(xì)記錄于于病歷中中。對(duì)既既往史、家族史史等可從從略，但但如有新新情況，應(yīng)加以以補(bǔ)充。4、患者者再次入入院后，醫(yī)師

60、應(yīng)應(yīng)去病案案室將上上次入院院記錄調(diào)調(diào)出，并并置于再再次入院院記錄之之后。5、再次次入院病病歷和再再次入院院記錄的的書(shū)寫(xiě)內(nèi)內(nèi)容及格格式同住住院病歷歷和入院院記錄。七、表格格式病歷歷的書(shū)寫(xiě)寫(xiě)要求與與格式：1、表格格式病歷歷必須包包含有住住院病歷歷要求的的全部?jī)?nèi)內(nèi)容。2、實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師、試用期期住院醫(yī)醫(yī)師仍按按規(guī)定書(shū)書(shū)寫(xiě)住院院病歷，表格式式病歷由由住院醫(yī)醫(yī)師以上上技術(shù)職職稱(chēng)的醫(yī)醫(yī)師填寫(xiě)寫(xiě)。3、表格格式病歷歷入院記記錄的內(nèi)內(nèi)容同入入院記錄錄的內(nèi)容容。八、病歷歷中其它它記錄的的書(shū)寫(xiě)要要求：1、病程程記錄：入院后后的首次次病程記記錄在病病人入院院后8小小時(shí)內(nèi)及及時(shí)完成成，由住住院醫(yī)師師或值班班醫(yī)師完完成，應(yīng)應(yīng)