內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：急腹癥

1、急腹癥定義：以急性腹痛為主要表現(xiàn)的外科臨床病癥特點(diǎn)為起病急、病程重、發(fā)展快、變化多，需要及時(shí)診斷、處理使病人轉(zhuǎn)危為安。 病因1、感染及炎癥共同特點(diǎn)：持續(xù)性腹痛，先痛后發(fā)熱；由病變向外擴(kuò)散；先腹痛后發(fā)熱；WBC升高急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，固定壓痛麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，有消化厭食癥狀。體征 闌尾通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近，但是必須強(qiáng)調(diào)闌尾位置隨盲腸的位置而變異，闌尾的解剖位置可以以其基底部為中心，猶如時(shí)針在360范圍內(nèi)的任何位置。也決定了臨床癥狀及壓痛部位的不同病理生理學(xué)細(xì)菌入侵 闌尾腔阻塞，細(xì)菌增殖，分泌內(nèi)外毒素，損傷粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍，細(xì)菌穿過潰瘍的粘膜進(jìn)入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動脈

2、血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎(2)急性膽囊炎，膽道感染病史：高脂飲食、惡心、嘔吐、放射痛、夏科三聯(lián)征。體征Murphy陽性 B超是檢查的主要的主要手段。(3)胰腺炎：病史：突發(fā)中上腹持續(xù)性劇痛，腰背放射，進(jìn)行性腹脹，有明顯惡心、嘔吐，嘔吐后不緩解。查體：中上腹腹膜刺激征、腸鳴音減弱、腹脹、腹腔穿刺有血性液體。輔助檢查：血尿淀粉酶升高，B超及CT胰腺腫脹滲出，甚至?xí)袎乃涝睢?、穿孔特點(diǎn)：先為化學(xué)性腹膜炎，3-5小時(shí)為化膿性腹壁膜炎，表現(xiàn)為腹痛加重，擴(kuò)展到全腹（1）急性消化道穿孔以十二指腸穿孔最多見?；颊叨酁榍鄩涯?，既往有消化道潰瘍病史，上腹劇烈痛及肩

3、背放射,腹式呼吸消失，肌緊張板狀腹，腸鳴音減弱，X線立位片提示膈下游離氣體。（2）膽囊穿孔既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史。病史及查體：右上腹疼痛向右肩放射，右上腹壓痛及反跳痛明顯，腹腔穿刺有膽汁樣液體，B超提示：膽囊周圍腫脹，并有滲出。3、內(nèi)出血有外傷性和病理性出血，特點(diǎn)為腹痛不劇烈，腹膜刺激征輕，但休克早。查體：腹腔穿刺有不凝血，常見有脾破裂出血、肝破裂出血、腎破裂出血。4、梗阻胃腸道、膽道、泌尿道均可發(fā)生。特點(diǎn)：腹痛急為陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐、發(fā)生絞榨時(shí)有腹膜刺激征。腸梗阻包括：機(jī)械性腸梗阻、動力性腸梗阻及血運(yùn)性腸梗阻。 二、急腹癥的診斷：1、病史：（1）腹痛情況：了解腹痛的誘因、部位、性質(zhì)。

4、發(fā)熱與腹痛的時(shí)間關(guān)系，腹痛有無固定位置，腹痛是喜按還是拒按；體位改變腹痛有無變化，時(shí)間推移腹痛是加劇還是減輕或無變化，運(yùn)動后是否加重。持續(xù)性腹痛 炎性多見陣發(fā)性腹痛 空腔器官梗阻持續(xù)性+陣發(fā)性 炎性+梗阻性質(zhì)：刀割樣 穿孔多見；鈍、刺痛 炎癥；撕裂樣 內(nèi)臟破裂；繩綁樣 腹膜炎反射痛：神經(jīng)聯(lián)系，器官聯(lián)系定位痛 病灶（2）相關(guān)病史：主要是避孕措施、女性月經(jīng)史。2、體征：注意心肺全身檢查排除心梗，下肺感染。視診：一般情況 ：體位、意識狀態(tài)、皮膚鞏膜情況。腹部形態(tài)是否對稱，有無膨隆，有無腸胃型，腹式呼吸有無改變。觸診：應(yīng)輕柔逐漸接近痛點(diǎn)，查壓痛，肌緊張反跳痛，有無包塊。注意檢查時(shí)應(yīng)有耐心忌主觀，許多肌

5、緊張是假陽性尤其是沒有反跳痛的肌緊張。叩診：了解有無叩痛，叩診是鼓音還是濁音，移動性濁音陽性表明腹腔內(nèi)有液體，肝脾濁音區(qū)是否有改變。聽診：腸鳴音的活躍程度、音調(diào)的高低， 有無振水音 ， 有無血管雜音。肛指檢查：了解有無壓痛，對急腹癥的診斷有很大的幫助。3、輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、肝腎功、生化等檢查。診斷性腹腔穿刺，了解穿刺液的性狀、數(shù)量對急腹癥有很大的幫助。4、影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI、鋇鹽灌腸、泌尿系統(tǒng)造影對急腹癥的診斷有很大的價(jià)值。三、鑒別診斷：1、排除內(nèi)科性疾?。杭毙苑窝?、胸膜炎、胃腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、心梗、原發(fā)性腹膜炎、尿毒癥等均可引起腹痛。2、排出婦產(chǎn)科疾病：如急性

6、盆腔炎、宮外孕、卵巢腫瘤、卵巢黃體破裂。四、診斷程序1、區(qū)別內(nèi)外科急腹癥2、尋找病史、查體及輔助檢查3、診斷 困難者應(yīng)重點(diǎn)病人腹痛嚴(yán)重程度及發(fā)作頻率，伴發(fā)癥狀，對癥治療后有無反應(yīng)，生命體征有無變化，注意觀期間不宜用止痛藥（4）對于疑難病例診斷應(yīng)當(dāng)采取下列措施：找出特點(diǎn)：重要陽性、陰性材料區(qū)分內(nèi)、外科腹痛分型找病支持不支持病例討論幾種常見病誤診分析1膽囊炎、膽石癥（1）.因高熱、寒戰(zhàn)、腹部隱痛，誤診為傷寒（2）.發(fā)熱、黃疸、無腹痛或隱痛，誤為黃疸型肝炎、胰頭Ca、鉤體?。?）.腹膜刺激征明顯、發(fā)熱黃疸不明顯，誤為潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔（4）.發(fā)熱、寒戰(zhàn)、觸及腫大膽囊，誤為肝膿腫、腎周膿腫幾種常見病

7、誤診分析2急性闌尾炎（1）.無轉(zhuǎn)移性腹痛，誤為輸尿管結(jié)石、附件炎（2）.壓痛點(diǎn)不在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，誤為附件炎、潰瘍病、膽囊炎（3）.腹瀉、嘔吐、臍周痛，誤為胃腸炎，尤其小孩（4）.從腹痛起病，以后發(fā)現(xiàn)腹部包塊，誤為卵囊扭轉(zhuǎn)（5）.腹痛由輕轉(zhuǎn)重，最后全腹痛，腹膜刺激征明顯，誤為潰瘍穿孔（6）.發(fā)熱、右側(cè)腹痛，誤為膽囊炎、膽石癥幾種常見病誤診分析3、潰瘍病穿孔（1）.腹膜刺激征以下腹明顯，誤為闌尾炎（2）.腹膜炎局限于上腹部，誤為膽囊炎、膽石癥（3）.持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重、中度腹膜刺激征，腸鳴音減弱，誤為腸扭轉(zhuǎn)、晚期腸壞死（4）.腹膜炎局限于上腹部，腸鳴音減弱，誤為急性胰腺炎幾種常見病誤診分析4、腸扭轉(zhuǎn)

8、（1）.腹膜刺激征明顯，后期轉(zhuǎn)入持續(xù)性腹痛，誤為潰瘍穿孔（2）.腹劇痛、休克，誤為急性胰腺炎，尤其出血壞死型（3）.上腹陣發(fā)性絞痛、發(fā)熱、休克，誤為膽囊炎、膽石癥（4）.上腹劇痛，腹腔穿刺有血，誤為肝癌破裂出血（5）.嘔吐咖啡樣物、排血便，誤為消化道出血（6）.陣發(fā)性腹痛、血便、腹塊，誤為腸套疊幾種常見病誤診分析5、腸套疊（1）.腹塊不明顯，有血便，誤為壞死性腸炎（2）.腹部包塊、嘔蟲史、便血，誤為腸道蛔蟲（3）.腹痛、果醬樣大便，誤為腸道阿米巴（4）.腹塊不明顯，血便，誤為腸息肉、腸出血（5）.早期未出現(xiàn)血便，有發(fā)熱、右下腹痛及包塊，誤為闌尾膿腫（6）.小孩嘔吐、陣發(fā)性啼哭、腹瀉，早期無血便

9、，誤為消化不良（7）.成人腹塊、便血，誤為腸扭轉(zhuǎn)幾種常見病誤診分析6、急性胰腺炎（1）.腹痛劇、休克，誤為腸扭轉(zhuǎn)（2）.上腹劇痛，以后全腹痛，有腹膜刺激征，誤為潰瘍病穿孔（3）.黃疸、發(fā)熱、上腹痛，誤為膽石癥（4).持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加劇，誤為腸扭轉(zhuǎn)幾種常見病誤診分析7、胸膜炎（1）.上腹痛、腹脹、發(fā)熱，誤為急性胰腺炎（2）.上腹痛、發(fā)熱、誤為急性膽囊炎（3）.右季肋部痛、發(fā)熱，誤為隔下膿腫、肝膿腫（4）.上腹劇痛、反射性嘔吐，誤為膽道蛔蟲、急性胃炎五、處理原則1、一般處理原則：（1）未明確診斷的腹痛病人應(yīng)嚴(yán)密觀察，禁用鎮(zhèn)痛劑，必要時(shí)可用解痙劑。忌灌腸或使用瀉劑。（2）掌握病人全身情況，行抗休克，支持，對癥補(bǔ)液治療。（3）根據(jù)病情從實(shí)際出發(fā)選擇有效方法。2、非手術(shù)治療：嚴(yán)密觀察下，做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官引起的腹膜炎。腹痛已過3天，病情變化不大或已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。急腹癥病因不明確，病情不重，腹部體征輕，全身情況可。病人雖診斷已明確，但病人全身情況差，不耐受手術(shù)探查。3