病毒性腦炎教學(xué)查房

1、病毒性腦炎教學(xué)查房第1頁(yè)病史匯報(bào)患者張金寶，男，37歲。因“間斷頭痛、頭暈、乏力、發(fā)燒20天伴意識(shí)障礙3天”于-01-16 15:54入院。1、婚育史：已婚2、過(guò)敏史：無(wú)3、既往史：曾因蜂蟄傷后出現(xiàn)過(guò)敏性休克4、家族史：無(wú)特殊病史第2頁(yè)病史匯報(bào)現(xiàn)病史-01-16 15:54意識(shí)喪失，氣管插管，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無(wú)大小便失禁。查體：T39.0 P138次/分 R29次/分 BP69/50mmHg，全身皮膚粘膜黃染，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)巴氏癥陽(yáng)性。初步診療：病毒性腦炎 膿毒癥休克 急性肝功效不全 肺內(nèi)感染 雙側(cè)胸腔積液 急性呼吸衰竭 凝血功效障礙 多臟器功效障礙綜合征 低蛋白血癥第3頁(yè)病史匯報(bào)現(xiàn)病史1、應(yīng)用

2、阿昔洛韋抗病毒治療2、應(yīng)用美羅培南抗感染治療3、凝血功效障礙，給予輸注血漿治療4、連續(xù)高熱，應(yīng)用冰毯物理降溫同時(shí)給予退熱藥品5、1-20患者神志轉(zhuǎn)清后撤機(jī)拔管6、1-30腰穿檢驗(yàn)顱內(nèi)壓高，應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓治療。7、定時(shí)監(jiān)測(cè)胸部超聲，雙側(cè)胸腔積液較前顯著降低第4頁(yè)相關(guān)知識(shí)概述（一）概念 病毒性腦炎是指各種病毒引發(fā)腦實(shí)質(zhì)炎癥，假如 腦膜同時(shí)受累則稱為病毒性腦膜腦炎 。 以發(fā)燒、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征等為主要臨床表現(xiàn)。第5頁(yè)（二）分類(lèi) 1.以節(jié)足動(dòng)物為媒介病毒性腦炎：乙型腦炎，東方馬型腦炎，加州腦炎，森林腦炎等。2.不經(jīng)節(jié)足動(dòng)物傳輸病毒性腦炎：腸道病毒（包含柯薩奇病毒和?？刹《荆┮l(fā)

3、腦炎，皰疹病毒腦炎，腮腺炎病毒腦炎，流行性感冒病毒腦炎等。第6頁(yè)病因、發(fā)病機(jī)制病因：各種病毒均可引發(fā)腦炎、腦膜炎，主要為柯薩奇病毒、?？刹《镜饶c道病毒，其次為皰疹病毒、腮腺炎病毒以及蟲(chóng)媒病毒，如乙腦病毒等。發(fā)病機(jī)制：1、血行播散為主： 呼吸道 淋巴 器官 病毒 消化道 系統(tǒng) 入血 蚊蟲(chóng)叮咬 增殖 CNS2、其它： 病毒直接侵犯CNS，如單純皰疹病毒經(jīng)嗅神經(jīng)直接入侵腦部，造成神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，表現(xiàn)水腫、變性及壞死。第7頁(yè)病理生理主要病理生理改變?yōu)橹苯尤肭植《緦?duì)腦組織破壞。 腦組織、腦膜彌漫性充血、水腫、血管周?chē)兄行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)，膠質(zhì)細(xì)胞增生及局部出血性軟化壞死灶。 除此之外，免疫反應(yīng)可造成神經(jīng)脫髓鞘

4、病變以及血管及 血管周?chē)鷵p傷。第8頁(yè)臨床表現(xiàn)一、前驅(qū)癥狀精神冷淡發(fā)燒頭痛食欲減退咽痛、流涕嘔吐、腹瀉第9頁(yè)神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛，噴射性嘔吐，小兒前囟飽滿等。這是因?yàn)槟X血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物堆積，蛛網(wǎng)膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致，如伴有腦水腫，則顱內(nèi)壓升高愈加顯著。 腦膜刺激癥狀 ：頸項(xiàng)強(qiáng)直 ，Kernings征（克氏征；屈髖伸膝征）陽(yáng)性，是因?yàn)檠竟?jié)段神經(jīng)后根受到炎癥涉及而受壓所致，當(dāng)屈髖伸膝試驗(yàn)時(shí)，坐骨神經(jīng)受到牽引，腰神經(jīng)根因壓痛而展現(xiàn)陽(yáng)性體征。 顱神經(jīng)麻痹：因?yàn)榛撞磕X膜炎累及自該處出顱，對(duì)顱神經(jīng)，因而引發(fā)對(duì)應(yīng)神經(jīng)麻痹征。 腦脊液改變：壓力上升，混

5、濁不清，含大量膿細(xì)胞，蛋白增多，糖降低，經(jīng)涂片和培養(yǎng)檢驗(yàn)可找到病原體。腦脊液檢驗(yàn)是本病診療一個(gè)主要依據(jù)。第10頁(yè)并發(fā)癥腦積水：因?yàn)槟X膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙所致； 顱神經(jīng)受損麻痹：如耳聾，視力障礙，斜視、面神經(jīng)癱瘓等 腦底脈管炎致管腔阻塞，引發(fā)對(duì)應(yīng)部位腦缺血和梗死第11頁(yè)輔助檢驗(yàn)1.腦脊液檢驗(yàn)：多數(shù)壓力增高，外觀清亮，白細(xì)胞總數(shù)為10300 106/L ，病初能夠中性粒細(xì)胞為主， 以后以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多數(shù)正?；蜉p度增高，糖含量正常。腦脊液直接涂片無(wú)細(xì)菌發(fā)覺(jué)， 皰疹病毒腦炎腦脊液中可有紅細(xì)胞。部分病例腦脊液常規(guī)正常。2.病毒學(xué)檢驗(yàn)：發(fā)病早期應(yīng)搜集大便、咽分泌物和腦脊液等作病毒學(xué)檢驗(yàn)。3.影

6、像學(xué)檢驗(yàn)：頭顱CT可發(fā)覺(jué)腦水腫，腦軟化灶等。4.腦電圖檢驗(yàn)：表現(xiàn)為彌漫性慢波、陣發(fā)性高波幅慢波或彌漫性高波幅慢波，與病情呈平行關(guān)系。第12頁(yè)診療與判別診療（一）診療 主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液和病毒學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)合腦電圖改變。（二）判別診療： 1. 化膿性腦膜炎 2.結(jié)核性腦膜炎 3.腦腫瘤 4.Mollaret復(fù)發(fā)性無(wú)菌性腦膜炎 5.中毒性腦病第13頁(yè)判別診療涂片墨汁染色或培養(yǎng)可見(jiàn)隱球菌2.0）5001+3+不太清高隱球菌腦膜炎病毒血清學(xué)試驗(yàn)或培養(yǎng)可陽(yáng)性正常正常正?；蛏栽龈撸?.0）300，淋巴為主+-2+清或不太清正常或較高病毒性腦膜炎、腦炎涂片可找到抗酸桿菌，培養(yǎng)結(jié)核菌可陽(yáng)性110降低1525

7、500淋巴為主1+3+不太清（毛玻璃樣）較高，阻塞時(shí)低結(jié)核性腦膜炎涂片、培養(yǎng)可發(fā)覺(jué)細(xì)菌110顯著降低1105001000中性為主2+3+渾濁高化膿性腦膜炎1101272.84.20.20.4010_無(wú)色透明60160正常其它氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白細(xì)胞數(shù)（10e6L）潘氏試驗(yàn)外觀壓力（mmH2O）疾病第14頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)主要治療標(biāo)準(zhǔn)包含：1.維持水、電解質(zhì)平衡與合理營(yíng)養(yǎng)供給。對(duì)營(yíng)養(yǎng)情況不良者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)劑或人血白蛋白(白蛋白)。2.控制腦水腫和顱內(nèi)高壓。3.控制驚厥發(fā)作及嚴(yán)重精神行為異常。參見(jiàn)“癲癇”節(jié)中癲癇連續(xù)狀態(tài)搶救。4.抗病毒藥品阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷)，每次51

8、0mg/kg，每8小時(shí)1次。或其衍生物更昔洛韋(丙氧鳥(niǎo)苷)，每次5mg/kg，每12小時(shí)1次。兩種藥品均需連用1014天，靜脈滴注給藥。主要對(duì)單純皰疹病毒作用最強(qiáng)，對(duì)其它如水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒，EB病毒也有抑制作用。病毒性腦膜炎由柯薩奇或埃可病毒所致者，普通采取激素地塞米松(氟美松)靜脈滴注以控制炎性反應(yīng)，成人劑量為15mg/d，兒童酌減。早期適量應(yīng)用甘露醇及呋塞米(速尿)脫水劑可減輕腦水腫癥狀。當(dāng)考慮尚難排除單純皰疹病毒或水痘帶狀皰疹病毒感染者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗病毒制劑。對(duì)發(fā)生呼吸困難，吞咽障礙及抽搐患者應(yīng)對(duì)癥采取呼吸機(jī)，鼻飼飲食及藥品處理。第15頁(yè)護(hù)理診療1、發(fā)燒：與病毒血癥和腦部炎

9、癥相關(guān)2、急性意識(shí)障礙：與疾病累及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)3、疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高腦炎刺激征相關(guān)4、有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床相關(guān)5、有拔管風(fēng)險(xiǎn)：與疾病所致患者意識(shí)障礙相關(guān)6、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：攝入不足，低于機(jī)體需要量第16頁(yè)護(hù)理辦法與評(píng)價(jià)P：體溫過(guò)高I:每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，體溫高于38及時(shí)給予物理降溫且每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫至正常，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥品降溫，出汗后及時(shí)更換衣服被褥。O:患者體溫基本維持正常，發(fā)燒后能及時(shí)降溫?zé)o連續(xù)發(fā)燒現(xiàn)象。第17頁(yè)護(hù)理辦法與評(píng)價(jià)P:急性意識(shí)障礙I:親密觀察病人呼吸、神志、瞳孔、體溫及抽搐情況，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。O：患者轉(zhuǎn)出時(shí)神志恢復(fù)正常為清醒狀態(tài)。第18頁(yè)護(hù)理辦法與評(píng)價(jià)P：疼痛I:遵醫(yī)囑使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，芬太尼鎮(zhèn)痛O:患者出院時(shí)已無(wú)頭痛癥狀。第19頁(yè)護(hù)理辦法與評(píng)價(jià)P:皮膚完整性受損I:給予加強(qiáng)翻身，保持床單元清潔干燥，出汗后及時(shí)更換病號(hào)服被褥，每日溫水摖浴，禁用刺激性洗潔用具，注意觀察約束部位皮膚O：患者無(wú)皮膚受損癥狀出現(xiàn)第20頁(yè)護(hù)理辦法與評(píng)價(jià)P：有拔管風(fēng)險(xiǎn)I:妥善固定各個(gè)管道，遵醫(yī)囑使用力月西，丙泊酚鎮(zhèn)靜，合理給予肢體約束O:患者無(wú)拔管不良事件出現(xiàn)第21頁(yè)護(hù)理辦法與評(píng)價(jià)P:潛在并發(fā)癥，顱內(nèi)壓增高I:每小時(shí)觀察病人生命體征及瞳孔改變情