癌癥疼痛治療培訓(xùn)教學(xué)課件

1、癌癥疼痛治療癌癥發(fā)生的情況- 2 - 焦裕祿（1922.8.16 1964.5.14），1962年任河南省蘭考縣縣委書記。他身患肝癌，依舊忍著劇痛，堅(jiān)持工作。他用自己的實(shí)際行動(dòng)，鑄就了親民愛民、艱苦奮斗、科學(xué)求實(shí)、迎難而上、無私奉獻(xiàn)的焦裕祿精神。癌癥發(fā)生的情況- 2 - 他開會(huì)、作報(bào)告，經(jīng)常用右膝頂住肝部，不斷用左手按住疼處。有時(shí)，用一個(gè)硬東西一頭頂著椅子，一頭頂住肝部。天長日久，他坐的藤椅，被頂出一個(gè)大窟窿。癌癥發(fā)生的情況 中國每年新發(fā)癌癥病例約312萬因癌癥死亡超過200萬中國每分鐘有6人被確診為癌癥中國癌癥患者已出現(xiàn)“年輕化”與“老齡化”兩 級(jí)分化趨勢 -2012年中國腫瘤登記年報(bào)- 2

2、 -全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600多萬；每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨 - 新診斷癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛 - 接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛 - 70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀 30%具有難以忍受的劇烈疼痛- 3 -癌癥發(fā)生的情況癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展 - 影響睡眠 - 食欲下降 - 免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性疼痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一- 4 - 癌痛的定義、病因及評估 癌癥疼痛的治療 病例分享- 5 -摘 要 疼痛 疼痛是一種令人不快的感覺

3、和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。 癌痛 癌痛是指惡性腫瘤、腫瘤相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）- 6 -癌痛的定義 癌痛的病因- 7 - 癌痛的分類-1 病理生理角度傷害感受性疼痛 因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。 包括軀體痛、內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性疼痛 外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所導(dǎo)致的疼痛- 8-疼痛病程分類急性疼痛 短期存在（3個(gè)月）、通常發(fā)生于傷害性刺激之后的疼痛。 爆發(fā)痛，是一種特殊類型的急性疼痛。 慢性疼痛 持續(xù)時(shí)間長（常超過3個(gè)月）、病因不明確，可伴有痛覺過敏、異常疼痛等情況。 癌癥

4、疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。 - 9- 癌痛的分類-2 癌痛的評估癌痛的評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提！癌痛評估的原則： 常規(guī) 量化 全面 動(dòng)態(tài)- 10 -癌痛的評估-常規(guī)評估 癌痛常規(guī)評估：主動(dòng)詢問有無疼痛，評估疼痛， 并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。 注1：有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容； 注2：鑒別爆發(fā)痛原因。如：特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、腸梗阻等急癥。- 11 - 12 -癌痛的評估疼痛護(hù)理單 癌痛量化評估：量化評估疼痛程度 注1：采用疼痛評估量表 數(shù)字分級(jí)法(NRS) 視覺模擬法 主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS) 面部表情評估量表法 注2：患者自我評估為主

5、 注3：每天最嚴(yán)重、最輕及平均疼痛程度- 13 -癌痛的評估量化評估- 14 -癌痛的評估量化評估 數(shù)字評分法(NRS) 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度 的數(shù)字。- 15 -癌痛的評估量化評估視覺模擬法（VAS） 畫一條直線（一般為10cm），一端代表無痛，另一端代表最痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。無痛劇痛- 16 -癌痛的評估量化評估主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS） （1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常， 睡眠無干擾； （2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn) 痛藥物，睡眠受到干擾； （3）

6、重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥 物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有自 主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。- 17 -癌痛的評估量化評估最常用NRS+VRS可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕- 18 -癌痛的評估量化評估 面部表情疼痛評分量表法 （適用于7歲以下兒童及認(rèn)知障礙的成年人） 疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評估）、 時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、 當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用） 重要臟器情況（體格檢查+實(shí)驗(yàn)室+影像學(xué)檢查） 社會(huì)心理因素 既往史- 19 -癌痛的

7、評估全面評估1.請將下面的數(shù)字圈出一個(gè)，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 最劇烈疼痛2.請將下面的數(shù)字圈出一個(gè)，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 最劇烈疼痛3.請將下面的數(shù)字圈出一個(gè)，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程度。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 最劇烈疼痛- 20 -癌痛的評估全面評估癌痛的評估疼痛影響的評估- 21 -癌痛的評估動(dòng)態(tài)評估 癌痛動(dòng)態(tài)評估：持續(xù)、動(dòng)態(tài)評估癌痛， 包括：評估疼痛程度、性質(zhì) 爆發(fā)性疼痛 疼痛減輕及加重因素 止痛治療不良反應(yīng) 動(dòng)態(tài)評估

8、對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要 居家癌痛患者定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評估的基礎(chǔ)- 22- 癌痛的定義、病因及評估 癌癥疼痛的治療 病例分享- 23 -摘 要癌癥疼痛治療 病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療- 24 -“規(guī)范化診療”即癌痛規(guī)范化藥物治療，主要遵循：1.WHO （世界衛(wèi)生組織）癌痛三階梯治療指南2.美國NCCN成人癌痛治療指南3.衛(wèi)生部癌癥疼痛診療規(guī)范- 25 -癌癥疼痛治療藥物治療理論依據(jù)WHO癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則 口服給藥 按時(shí)給藥 按階梯給藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié)- 26 -癌癥疼痛治療藥物治療- 27 -癌癥疼痛治療藥物治療口服給藥優(yōu)點(diǎn)：1.簡單、經(jīng)濟(jì)

9、、方便 2.藥物吸收規(guī)律，血液濃度穩(wěn)定 3.療效確切，安全性高 4.易于調(diào)整劑量 5.易于控制和更有自主性 6.不易成癮及產(chǎn)生耐藥 7.患者依從性高，利于長期給藥 口服給藥：60分鐘有鎮(zhèn)痛作用，24小時(shí)內(nèi)NRS評分低于4分 隨時(shí)監(jiān)控、定時(shí)評估、及時(shí)調(diào)整劑量WHO癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則- 28 -癌痛緩解強(qiáng)阿片類藥物非甾體類抗炎藥輔助藥物疼痛持續(xù)或加重弱阿片類藥物非甾體類抗炎藥輔助藥物 疼痛持續(xù)或加重非甾體類抗炎藥輔助藥物 疼痛發(fā)生321WHO癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則按階梯給藥 癌癥疼痛治療藥物治療- 30 -癌癥疼痛治療藥物治療過量鎮(zhèn)痛疼痛時(shí) 間時(shí) 間PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法WHO癌癥三階

10、梯止痛指導(dǎo)原則按時(shí)給藥 - 31 -阿片類藥物無理想的標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，存在明顯個(gè)體差異，凡是能使疼痛得到緩解而無不能耐受的毒副作用的劑量就是正確劑量； 根據(jù)病情、疼痛程度等綜合因素，進(jìn)行個(gè)體化的藥物選擇；個(gè)體化滴定藥物劑量：從小劑量開始，逐漸增加劑量到疼痛緩解而又無明顯不良反應(yīng)。WHO癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則個(gè)體化給藥 癌癥疼痛治療藥物治療- 32 -WHO癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則 監(jiān)測用藥效果及不良反應(yīng) 盡可能減少藥物的不良反應(yīng) 提高止痛治療效果 目的：提高生活質(zhì)量！注意具體細(xì)節(jié) 癌癥疼痛治療藥物治療常用的鎮(zhèn)痛藥物的選擇及使用 非甾體類抗炎藥及對乙酰氨基酚 阿片類藥物 輔助用藥 - 33 -癌癥疼

11、痛治療藥物治療常用的鎮(zhèn)痛藥物的選擇及使用 非甾體類抗炎藥及對乙酰氨基酚 癌痛治療基礎(chǔ)用藥； 解熱、止痛及抗炎作用； 無耐藥性及依賴性； 但有劑量極限性（天花板效應(yīng)）； 如近限制劑量療效不佳時(shí)，改用或合用阿片類藥。 常用藥物：布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、塞來昔布等。 對乙酰氨基酚為解熱鎮(zhèn)痛藥，不屬于非甾體類抗炎藥，但用法與非甾體類抗炎藥相似。- 34 -癌癥疼痛治療藥物治療常用的鎮(zhèn)痛藥物的選擇及使用 阿片類藥物 中、重度疼痛治療的首選藥物 （1）弱阿片類藥物 曲馬多、可待因等 （2）強(qiáng)阿片類藥物 嗎啡、羥考酮、芬太尼等- 35 -癌癥疼痛治療藥物治療37阿片類藥物耐受(已用過阿片類藥物） FDA

12、關(guān)于阿片類藥物耐受（Opioid tolerance)患者的定義 最小劑量：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25ug/h，口服羥考酮30mg/d， 口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物 時(shí)間：持續(xù)服藥1周或更長時(shí)間。 不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物劑量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn) 并持續(xù)1周或更長時(shí)間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。 為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù)為選擇阿片類藥物提供參考意義- 36 - 阿片類藥物應(yīng)用需注意的問題強(qiáng)阿片類藥物的滴定(未用過阿片類藥物） 1.初始固定劑量： 初始即釋嗎啡5-15mg，Q4h起始劑量（第一日）給藥

13、頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量口服嗎啡片10mgQ4h口服嗎啡片10mg3次10 x6+10 x3=9015mg q4h15mg forBTBT：Break throgu Pain 爆發(fā)痛EAPC: 歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會(huì)SIGN: 蘇格蘭校際指南網(wǎng)癌癥疼痛治療藥物治療- 37 -癌癥疼痛治療藥物治療阿片類藥物應(yīng)用需注意的問題強(qiáng)阿片類藥物的滴定（已用過阿片類藥物） 2.用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，重新滴定劑量疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度71050%100%4625%502325- 38 -癌癥疼痛治療藥物治療阿片類藥物應(yīng)用需注意的問題強(qiáng)阿片類藥物的滴定（已用過阿片類藥物） 3.第一

14、天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量 次日總固定劑量=前24小時(shí)總固定劑量+前日總滴定劑量 第二天治療時(shí)，每日總固定劑量分6次口服 爆發(fā)痛劑量=前24小時(shí)總固定劑量的10-20% 4.止痛效果理想且安全時(shí)，可更換為等劑量的長效劑型阿片類藥物應(yīng)用需注意的問題強(qiáng)阿片類藥物的維持用藥 應(yīng)用長效阿片類藥物時(shí)，應(yīng)備用短效阿片類藥物 用于解救解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%-20%每日短效阿片類藥物解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救總量換算成長效阿片類藥物按時(shí)給藥- 39 -癌癥疼痛治療藥物治療阿片類藥物應(yīng)用需注意的問題強(qiáng)阿片類藥物的劑量換算 藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡 10mg 30m

15、g非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg 非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮15-20mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25gh(透皮吸收) 芬太尼透皮貼劑gh，q72h劑量=12 口服嗎啡mgd 劑量- 40 -癌癥疼痛治療藥物治療強(qiáng)阿片類藥物的減量 先減30% 兩天后再減25% 直到每天劑量相當(dāng)于鹽酸嗎啡30mg 繼續(xù)服用2天后停藥 - 41 -癌癥疼痛治療藥物治療阿片類藥物應(yīng)用需注意的問題阿片類藥物不良反應(yīng)防治 便秘惡心、嘔吐嗜睡瘙癢頭暈?zāi)蜾罅糇d妄認(rèn)知障礙呼吸抑制。- 42 -阿片類藥物應(yīng)用需注意的問題癌癥疼痛治

16、療藥物治療阿片類藥物不良反應(yīng)防治 以便秘為例 發(fā)生率為90%100% 持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程 多數(shù)患者需使用緩瀉劑，如酚酞片、番瀉葉等 建議并鼓勵(lì)多飲水、進(jìn)食含纖維素食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)- 43 -癌癥疼痛治療藥物治療阿片類藥物應(yīng)用需注意的問題阿片類藥物的過量與中毒 表現(xiàn)：呼吸抑制（呼吸次數(shù)8次/分)、潮式呼吸、 紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、 骨骼肌松弛、皮膚濕冷， 有時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓， 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、 心臟停搏、死亡解救：通暢呼吸道、使用納洛酮- 44 -癌癥疼痛治療藥物治療阿片類藥物應(yīng)用需注意的問題阿片類藥物的濫用與成癮 癌痛患者按醫(yī)囑長期用阿片

17、類鎮(zhèn)痛藥，尤其是口服或透皮貼劑按時(shí)給藥，發(fā)生“成癮”（精神依賴性）的危險(xiǎn)性極小。- 45 -阿片類藥物應(yīng)用需注意的問題癌癥疼痛治療藥物治療 輔助用藥 1.抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等 2.三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等 3.糖皮質(zhì)激素：地塞米松、強(qiáng)的松等 4.NMDA受體拮抗劑：美沙酮、氯胺酮等- 46-癌癥疼痛治療藥物治療常用鎮(zhèn)痛藥物的選擇及使用 癌癥疼痛治療-非藥物治療 介入治療 定義：是指針對局部或區(qū)域疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)進(jìn)行的阻滯或毀損性干預(yù)治療 適應(yīng)癥： 藥物止痛治療效果不佳 無法耐受止痛藥不良反應(yīng) 口服困難 癌痛部位相對局限的頑固性慢性疼痛患者 方法：神經(jīng)阻滯

18、、射頻消融術(shù)、神經(jīng)損毀等- 47 - 心理治療 常見的心理反應(yīng)：焦慮、抑郁、害怕、失眠、恐懼、 絕望和孤獨(dú)感等 治療方法： 心理情感支持、認(rèn)知治療、 行為治療、暗示、催眠療法 必要時(shí)可考慮給予藥物治療 注意事項(xiàng)：有針對性的開展止痛治療知識(shí)宣教 取得患者及家屬的理解與配合 - 48 - 癌癥疼痛治療-非藥物治療 其他治療 針灸、經(jīng)皮穴位電刺激、 按摩、熱敷、冷敷、 指壓療法、牽引鍛煉、 肌肉松弛訓(xùn)練、超聲波- 49 - 癌癥疼痛治療-非藥物治療 癌痛的定義、病因及評估 癌癥疼痛的治療 病例分享- 50 -摘 要 癌痛病例分享患者基本情況患者姓名：羅性別：男年齡：49歲診斷：肺癌（支氣管腺癌）個(gè)人史：吸煙史30余年，每日20余支；無飲酒史；備注：患者了解病情，并能主導(dǎo)自己的治療- 51 -患者病例資料患者于2007年8月因咳嗽、咯痰，就診于長春市鐵路醫(yī)院， 肺CT考慮肺癌，于吉林大學(xué)第二醫(yī)院行氣管鏡檢查取病理， 確診肺腺癌。手術(shù)治療，術(shù)后行放化療多次。20