第五部分細(xì)菌感染細(xì)菌痢疾bacillargdysentery教學(xué)課件

1、第五部分細(xì)菌感染細(xì)菌痢疾bacillargdysentery教學(xué)課件第五部分細(xì)菌感染細(xì)菌痢疾bacillargdysentery學(xué)習(xí)目標(biāo) 菌痢常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題和措施。 1. 菌痢流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理要點(diǎn)。 2.菌痢的健康指導(dǎo)。 菌痢分類、病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理。 掌握理解了解學(xué)習(xí)目標(biāo) 菌痢常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題和措施。 典型病例 張某，女，25歲。因畏寒、發(fā)熱、腹痛1.5天，黏液便、膿血便、里急后重1天于8月15日上午8時(shí)急診?；颊卟∏俺赃^未清洗過的黃瓜。新婚之夜發(fā)病，膿血便、里急后重頻繁，當(dāng)夜大便20余次 典型病例 張某，女，25歲。因畏寒、發(fā)熱、腹痛1 概述

2、 細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery），是痢疾桿菌引起的常見急性腸道傳染病，以直腸、乙狀結(jié)腸化膿性炎癥與潰瘍?yōu)橹饕∽儯愿雇?、腹瀉、里急后重、黏液膿血便等臨床表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱及全身中毒癥狀、 。 概述 細(xì)菌性痢疾（bacillary dysent一、病原學(xué)痢疾桿菌志賀菌屬 腸桿菌科形態(tài)：G- 無鞭毛 桿狀毒素：內(nèi)毒素（毒血癥狀） 外毒素（神經(jīng)毒、細(xì)胞毒、腸毒素）抵抗力：最適宜溫度為37，在水果、蔬菜及腌菜中能生存10日左右；在牛奶中可生存24日之久；在陰暗潮濕及冰凍條件下生存數(shù)周。陽光直射有殺滅作用，加熱6010分鐘即死，一般消毒劑能將其殺滅。 一、病原學(xué)痢疾桿菌致病性志賀菌

3、分型 志賀氏菌屬有菌體抗原O及表面抗原K，有其群與型的特異性，痢疾桿菌可分為4群：痢疾志賀菌 A群 12型S.dysenteriae 福氏志賀菌 B群 16型S.flexneri 鮑氏志賀菌 C群 18型 S.boydii宋內(nèi)志賀菌 D群 1型S.sonnei目前以福氏和宋內(nèi)氏菌占優(yōu)勢，某些地區(qū)仍有志賀氏菌群流行。致病性志賀菌分型 志賀氏菌屬有菌體抗原O及表面抗原K， 二、流行病學(xué)1.傳染源為病人與帶菌者，其中非典型病例和慢性病例在流行病學(xué)上意義尤大。2.傳染途徑消化道傳播。主要借染菌的食物、飲水和手等經(jīng)口感染。在流行季節(jié)可有食物型和水型的暴發(fā)流行，前者系食用被手或蒼蠅等污染的物體而受感染；后

4、者系水源被糞便污染而致水型傳播。 二、流行病學(xué)1.傳染源為病人與帶菌者，其中非典型病 二、流行病學(xué)3.人群易感性無論男女老幼，對本病普遍易感?；疾『髢H產(chǎn)生短暫、不穩(wěn)定的群和型免疫力，易重復(fù)感染或復(fù)發(fā)。4.流行特征 溫帶亞熱帶國家，尤其是衛(wèi)生條件差的地區(qū)。我國各地全年均有發(fā)病。 二、流行病學(xué)3.人群易感性無論男女老幼，對本病普遍發(fā)?。喝Q于細(xì)菌數(shù)量、致病力（對腸粘膜上皮細(xì)胞具有侵襲力）和人體抵抗力數(shù)量：100-200致病力：對腸粘膜細(xì)胞的吸附和侵襲能力抵抗力：胃酸，正常腸道菌群的拮抗作用，腸粘膜產(chǎn)生的分泌型IgA，對痢疾桿菌有重要排斥作用。 三、發(fā)病機(jī)理發(fā)?。喝Q于細(xì)菌數(shù)量、致病力（對腸粘膜上皮

5、細(xì)胞具有侵襲力）和腸粘膜細(xì)胞和固有層中繁殖-炎癥、壞死和潰瘍-腹痛、腹瀉、膿血便 外毒素：腸粘膜細(xì)胞壞死內(nèi)毒素：發(fā)熱、中毒癥狀、感染性休克 三、發(fā)病機(jī)理腸粘膜細(xì)胞和固有層中繁殖-炎癥、壞死和潰瘍-腹痛、腹中毒性菌痢 全身中毒癥狀與腸道病變程度不一致，雖有毒血癥癥狀，但腸道炎癥反應(yīng)極輕。除痢疾桿菌內(nèi)毒素作用外，可能與某些兒童具特異體質(zhì)，對細(xì)菌毒素呈現(xiàn)強(qiáng)烈反應(yīng)，引致微血管痙攣、缺血和缺氧，導(dǎo)致DIC、重要臟器功能衰竭、腦水腫和腦疝。 三、發(fā)病機(jī)理中毒性菌痢 三、發(fā)病機(jī)理 病理改變急性期的病理變化為彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，腸粘膜彌漫性充血、水腫，分泌大量滲出物，間有微小膿腫。壞死組織脫落形成潰瘍，

6、潰瘍深淺不一，但限于粘膜下層，故腸穿孔和腸出血少見。發(fā)病后約1周，人體產(chǎn)生抗體，潰瘍漸愈合。毒素也可引起內(nèi)臟病變，表現(xiàn)在肝、腎小管、心肌、腦細(xì)胞變性。 病理改變急性期的病理變化為彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，腸粘膜偽膜性腸炎偽 四、臨床表現(xiàn) 潛伏期數(shù)小時(shí)至7天，多數(shù)為12天。志賀氏菌感染的表現(xiàn)一般較重，宋內(nèi)菌引起者較輕，福氏菌感染介于二者之間，但易轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。臨床上常分為急性：普通型，輕型和中毒性（休克型，腦型和混合型）慢性：慢性遷延型，急性發(fā)作型和慢性隱匿型。 四、臨床表現(xiàn) 潛伏期數(shù)小時(shí)至7天，多數(shù)為12天。志賀氏菌（一）急性菌痢1.普通型起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)伴高熱，繼以腹痛、腹瀉和里急后重，每

7、天排便1020次，呈膿血便，量少，左下腹壓痛伴腸鳴音亢進(jìn)。一般12周內(nèi)逐漸恢復(fù)或轉(zhuǎn)為慢性。（一）急性菌痢1.普通型2.輕型全身毒血癥狀和腸道表現(xiàn)均較輕，腹痛不著，腹瀉次數(shù)每日不超過10次，大便呈糊狀或水樣，含少量粘液，里急后重感也不明顯，可有嘔吐，有療程36天，易誤為腸炎或結(jié)腸炎。（一）急性菌痢2.輕型（一）急性菌痢3.中毒型兒童多，起病急，兇險(xiǎn)高熱腸道癥狀輕分休克型 腦 型 混合型（一）急性菌痢 全身微血管痙攣引起面色蒼白，皮膚花斑，四肢厥冷，紫紺，血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，少尿及意識障礙 腦血管痙攣引起，煩躁不安，嗜睡，昏迷及抽搐，瞳孔變化，呼吸衰竭是預(yù)后最為兇險(xiǎn)的一種，兼有休克型和腦型的綜合表

8、現(xiàn)3.中毒型（一）急性菌痢 全身微血管痙攣引起面色蒼白，（二）慢性菌痢 病程超過2個(gè)月即稱慢性菌痢。相關(guān)因素：急性期治療不及時(shí)或?yàn)槟退幘腥荆粻I養(yǎng)不良；合并慢性疾患如膽囊炎、腸道寄生蟲病以及機(jī)體免疫機(jī)能障礙、SIgA缺乏者；福氏菌感染。（二）慢性菌痢 病程超過2個(gè)月即稱慢性菌痢。1.急性發(fā)作型因某種因素如飲食不當(dāng)、受涼、勞累等而誘致慢性患者呈急性發(fā)作者，癥狀一般較急性期輕。2.慢性遷延型最多見。急性菌痢后，病情長期遷延不愈，有不同程度腹部癥狀，或有長期腹瀉，或腹瀉與便秘交替，大便經(jīng)?；蜷g歇帶有粘液或膿血，可長期間歇排菌。3.慢性隱匿型較少見。有急性菌痢史，較長期無臨床癥狀，大便培養(yǎng)陽性，乙狀結(jié)

9、腸鏡檢查有異常發(fā)現(xiàn)，也為重要傳染源。（二）慢性菌痢 1.急性發(fā)作型因某種因素如飲食不當(dāng)、受涼、勞累等而誘致慢性 五、 并發(fā)癥 在恢復(fù)期或急性期偶可有多發(fā)性滲出性大關(guān)節(jié)炎。 孕婦重癥患者可致流產(chǎn)或早產(chǎn)。 慢性菌痢有潰瘍結(jié)腸病變者，可并發(fā)營養(yǎng)不良、貧血、維生素缺乏癥及神經(jīng)官能癥。 五、 并發(fā)癥 在恢復(fù)期或急性期偶可有多發(fā)性滲出性大關(guān)節(jié)炎 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）血象急性病例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞有中等度升高。慢性病人可有輕度貧血。 （二）糞便檢查典型痢疾糞便中無糞質(zhì)，量少，呈鮮紅粘凍狀，無臭味。鏡檢可見大量膿細(xì)胞及紅細(xì)胞，并有巨噬細(xì)胞。培養(yǎng)可檢出致病菌。 （三）其他 特異性核酸檢測、血清學(xué)檢查 六、

10、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）血象急性病例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞七、 診斷1、流行病學(xué)資料 2、臨床特點(diǎn)3、化驗(yàn)結(jié)果 鑒別1、急性應(yīng)與霍亂、傷寒、急性腸炎、食物中毒等鑒別；2、慢性應(yīng)與結(jié)腸炎、腸癌等鑒別。3、中毒菌痢應(yīng)與乙型腦炎鑒別。七、 診斷 八、治療（一）急性菌痢的治療1.一般治療 臥床休息 消化道隔離。飲食以少渣易消化的食物為宜，避免富含脂肪的食物，補(bǔ)充必要的維生素和微量元素。 補(bǔ)液 對輕、中度脫水，口服補(bǔ)液。合理使用胃腸解痙藥，慎重使用止瀉藥，以免延長病程和排菌時(shí)間，甚至加重中毒癥狀。 八、治療（一）急性菌痢的治療 八、治療（一）急性菌痢的治療2.病原治療 用藥原則：（1）根據(jù)當(dāng)?shù)丶爱?dāng)時(shí)的菌株流行

11、情況、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選擇和調(diào)整抗生素。（2）以口服為主，盡量選用消化道吸收好的抗生素。（3）一般不主張聯(lián)合使用抗生素。（4）抗生素使用療程37天。 抗生素的選擇：一般先根據(jù)臨床診斷選擇抗生素，待病原學(xué)診斷明確后，再做更換或調(diào)整。 八、治療（一）急性菌痢的治療 抗生素選擇 喹諾酮類：該類藥物作用于細(xì)菌DNA促旋酶，具殺菌作用，無毒副作用，已成為成人菌痢的首選藥。由于該類藥可影響兒童骨骼發(fā)育，學(xué)齡前兒童忌用。 成人用法如下：吡哌酸每日2g，分3次口服，療程57天；諾氟沙星每日600800mg，分23次口服，療程同上；依諾沙星、氧氟沙星和環(huán)丙沙星每日皆為600mg，分2次口服，療程35天。 抗

12、生素選擇 喹諾酮類：該類藥物作用于細(xì)菌DNA促旋 慶大霉素的劑量為160240mg/d，分2次肌注，小兒每日35mg/kg，分2次肌注；卡那霉素的劑量為11.5g/d，小兒為每日2030mg/kg，分2次給藥；氨芐西林的劑量為26g/d，小兒為每日50100mg/kg，分4次給藥。療程均為57天。 抗生素選擇 慶大霉素的劑量為160240mg/d，分2次肌注， 八、治療（一）急性菌痢的治療3.對癥治療：發(fā)熱、腹痛、嘔吐4.保護(hù)腸粘膜：思密達(dá)、果膠鉍等5.微生態(tài)制劑：如雙歧桿菌和乳酸桿菌制劑等 八、治療（一）急性菌痢的治療 八、治療（二）慢性菌痢的治療需長期、系統(tǒng)治療。應(yīng)盡可能地多次進(jìn)行大便培養(yǎng)

13、及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查，作為選用藥物及衡量療效的參考。 八、治療（二）慢性菌痢的治療 八、治療（二）慢性菌痢的治療1.全身治療：2.病原治療：致病菌分離鑒定、藥敏、聯(lián)合用藥、充足劑量、足夠療程、保留灌腸對癥治療：鎮(zhèn)靜、解痙、收斂、腸道菌群失調(diào)的處理 八、治療（二）慢性菌痢的治療 八、治療（三）中毒性菌痢的治療1.抗菌治療：采用慶大霉素或阿米卡星與氨芐西林靜脈注射，劑量、用法同急性期，中毒癥狀好轉(zhuǎn)后，按一般急性菌痢治療或改用復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）或諾氟沙星口服，總療程710天。氟喹諾酮類靜脈針劑和頭孢哌酮也可使用。 八、治療（三）中毒性菌痢的治療 八、治療（三）中毒性

14、菌痢的治療2.高熱和驚厥的治療：安乃近及物理降溫，無效或伴躁動不安、反復(fù)驚厥或驚跳者，可給予亞冬眠療法，以氯丙嗪與異丙嗪各12mg/kg肌注，必要時(shí)靜脈滴注，病情穩(wěn)定后延長至26小時(shí)注射一次，一般57次即可撤除，盡快使體溫保持在37左右。冬眠靈具有安定中樞神經(jīng)系統(tǒng)和降溫的作用，可降低組織耗氧量，抑制血管運(yùn)動中樞，可使小動脈和小靜脈擴(kuò)張，從而改善微循環(huán)和增進(jìn)臟器的血流灌注。還可給地西泮（安定）、水合氯醛或巴比妥鈉。 八、治療（三）中毒性菌痢的治療 八、治療（三）中毒性菌痢的治療3.循環(huán)衰竭的處理：擴(kuò)充血容量應(yīng)用血管活性藥物強(qiáng)心抗凝激素治療 可快速靜脈輸入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化鈉溶液，首劑10

15、-20ml/kg，全日總液量50-100ml/kg，具體視患者病情及尿量而定。若有酸中毒，可給5%碳酸氫鈉滴入。 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，采用山莨菪堿，成人劑量為10-20mg/次，兒童每次0.3-0.5mg/kg，或阿托品成人1-2mg/次，兒童每次0.03-0.05mg/kg，注射間隔和次數(shù)視病情輕重和癥狀緩急而定，輕癥每隔30-60分鐘肌注或靜脈注射一次；重癥每隔10-20分鐘靜脈注射一次，待面色紅潤、循環(huán)呼吸好轉(zhuǎn)、四肢溫暖、血壓回升即可停藥，一般用3-6次即可奏效。 強(qiáng)心治療：有左心衰和肺水腫者，應(yīng)給予西地蘭等治療。 抗凝治療：有DIC者采用肝素抗凝療法，劑量及療程同感染性休克。 腎上腺皮質(zhì)激

16、素的應(yīng)用：氫化可的松每日5-10mg/kg靜脈滴注，可減輕中毒癥狀、降低周圍血管阻力、加強(qiáng)心肌收縮、減輕腦水腫、保護(hù)細(xì)胞和改善代謝，成人200-500mg/日，一般用藥3-5天。 八、治療（三）中毒性菌痢的治療 可快速靜脈輸入低分子 八、治療（三）中毒性菌痢的治療4.呼吸衰竭的治療：應(yīng)保持呼吸道通暢、給氧、脫水療法（如應(yīng)用甘露醇或山梨醇）、嚴(yán)格控制入液量。必要時(shí)給予山梗菜堿、尼可剎米等肌注或靜注。重危病例應(yīng)給予呼吸監(jiān)護(hù)，氣管插管或應(yīng)用人工呼吸器。 八、治療（三）中毒性菌痢的治療九.常用護(hù)理診斷.措施1.體溫過高：與痢疾桿菌激活細(xì)胞釋放大量內(nèi)源性致熱源有關(guān)參照傷寒體溫過高護(hù)理措施九.常用護(hù)理診斷

17、.措施1.體溫過高：與痢疾桿菌激活細(xì)胞釋放大2.腹瀉:與腸道炎癥、廣泛淺表潰瘍形成導(dǎo)致腸蠕動增強(qiáng)、腸痙攣有關(guān)(1)消化道隔離(2)腹瀉的觀察：排便量、次數(shù)、性狀、內(nèi)容物、伴隨癥狀(3)飲食護(hù)理:高熱量高蛋白高維生素,少渣或無渣的流食半流食；少量多餐；避免生冷、多渣、油膩、刺激性食物；腹瀉嚴(yán)重時(shí)應(yīng)禁食,靜脈補(bǔ)充營養(yǎng);口服糖鹽水。(4)休息、環(huán)境 (5)肛周皮膚護(hù)理(6)保持水電解質(zhì)平衡 (7)加強(qiáng)營養(yǎng)狀況監(jiān)測.(8)用藥護(hù)理：觀察抗菌藥的療效及副作用九.常用護(hù)理診斷.措施2.腹瀉:與腸道炎癥、廣泛淺表潰瘍形成導(dǎo)致腸蠕動增強(qiáng)、腸痙攣3.組織灌注無效:與中毒性菌痢導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)(1)病情觀察：生

18、命體征、神志、尿量.(2)保暖、吸氧、絕對臥床休息，休克臥位.(3)抗休克治療的護(hù)理：迅速建立靜脈通路；及時(shí)正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑；嚴(yán)格記錄24h出入量；根據(jù)尿量、BP及時(shí)調(diào)整輸液速度 抗休克治療有效指征：面色轉(zhuǎn)紅、發(fā)紺消失、肢端回暖、BP逐漸上升；SP80mmHg、P30mmHg、P100次/min且充盈有力、尿量30ml/h九.常用護(hù)理診斷.措施3.組織灌注無效:與中毒性菌痢導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)九.常用護(hù)理1. 疾病預(yù)防指導(dǎo)（1）做好飲水、食品的衛(wèi)生檢查和管理。（2）改善環(huán)境衛(wèi)生，消滅蒼蠅、蟑榔?！叭芤粶纭?。（3）教育群眾養(yǎng)成飯前便后洗手的衛(wèi)生習(xí)慣。（4）嚴(yán)格執(zhí)行食品衛(wèi)生法（5）疫苗接種十.健康

19、指導(dǎo)1. 疾病預(yù)防指導(dǎo)十.健康指導(dǎo)2.康復(fù)指導(dǎo)（1）病人及時(shí)隔離治療，排泄物隨時(shí)消毒。（2）嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，爭取在急性期徹底治愈。（3）慢性菌痢患者注意避免誘發(fā)因素。（4）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生飲食習(xí)慣。（5）加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。（6）復(fù)發(fā)時(shí)及時(shí)治療。十.健康指導(dǎo)2.康復(fù)指導(dǎo)十.健康指導(dǎo)練習(xí)題1.痢疾桿菌釋放的 是引起全身反應(yīng)如發(fā)熱、毒血癥及休克的重要因素.2中毒性菌痢分為、 、三型。3痢疾桿菌分為四個(gè)群，即 、 、 、 ，目的我國流行以 為主。4.慢性菌痢臨床分為3型即 、 、 。 練習(xí)題1.痢疾桿菌釋放的 是引起全身反應(yīng)如發(fā)熱練習(xí)題1.菌痢病人做糞便培養(yǎng)時(shí)，哪個(gè)做法是錯(cuò)誤的A采取帶膿血或粘液的糞便

20、 B標(biāo)本勿被小便污染C立即送檢 D應(yīng)于用抗菌藥物兩日后送檢E早期多次送檢可提高陽性率2.中毒性菌痢的發(fā)病因素中最重要的是A感染大量痢疾桿菌 B發(fā)病后未及時(shí)治療C細(xì)菌侵入血流引起敗血癥所致 D機(jī)體免疫功能低下E特異體質(zhì)對細(xì)菌毒素產(chǎn)生強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)3.關(guān)于細(xì)菌性痢疾下列哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的A在我國以B群福氏志賀菌為主要流行菌群B菌痢患者血培養(yǎng)?？蓹z出痢疾桿菌C急性菌痢病程超過2個(gè)月者為慢性菌痢D由于病后的免疫力短暫且不穩(wěn)定故可重復(fù)感染E菌痢的腸道病變主要在結(jié)腸練習(xí)題1.菌痢病人做糞便培養(yǎng)時(shí)，哪個(gè)做法是錯(cuò)誤的練習(xí)題4.中毒型菌痢多見于A新生兒 B嬰幼兒 C27歲兒童 D中青年人 E老年人5.下列哪項(xiàng)不符合

21、急性菌痢的特點(diǎn)A.腸道病變以直腸、乙狀結(jié)腸最為顯著 B.粘液膿血便 C.腹痛以右下腹為明顯且右下腹壓痛陽性 D.腸鳴音亢進(jìn) E.里急后重6.預(yù)防細(xì)菌性痢疾的綜合措施中應(yīng)以哪項(xiàng)為重點(diǎn)A治療隔離病人 B發(fā)現(xiàn)處理帶菌者 C切斷傳播途徑 D口服依鏈痢疾活菌苗 E流行季節(jié)預(yù)防服藥7.典型菌痢糞便鏡檢，下列哪一項(xiàng)不常見A膿細(xì)胞 B白細(xì)胞 C紅細(xì)胞 D夏科-雷登晶體 E巨噬細(xì)胞練習(xí)題4.中毒型菌痢多見于練習(xí)題（8-10共用題干） 患者鄭，男，4歲，以高熱抽搐4小時(shí)之主述于8月15 日急診來院。查體：T 40，神志不清，面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈細(xì)速。血象示白細(xì)胞總數(shù)18109L，中性90。追問病史其母述前一日曾進(jìn)食未洗的葡萄。8. 該患兒的診斷應(yīng)首先考慮A乙型肺炎 B暴發(fā)型流腦 C中毒性菌痢 D敗血癥 E腦型瘧疾9.為進(jìn)一步診斷，應(yīng)立即進(jìn)行下列哪項(xiàng)檢查A血培養(yǎng) B血涂片找瘧原蟲 C肛拭子采集大便鏡檢 D腦脊液涂片找細(xì)菌 E腰穿腦脊液常規(guī)檢查練習(xí)題（8-10共用題干） 患者鄭，男，4歲，以高熱抽搐4練習(xí)題10.男，16歲，2天前有進(jìn)不潔水果史，現(xiàn)出現(xiàn)發(fā)熱T 385，腹痛、腹瀉伴里急后重，大便次數(shù)每日10余次，自服紅霉素未見明顯效果。進(jìn)一步治療首先選用下列何種藥物A氟喹諾酮類藥物 B青霉素 C四環(huán)素D卡那霉素 E利福平練習(xí)題10.男，16歲，2天前有進(jìn)不潔水果史，現(xiàn)出現(xiàn)發(fā)熱T 練習(xí)題