醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量影響因素分析及對(duì)策

1、醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量影響因素分析及對(duì)策【摘要】檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)承載著疾病診斷、治療和預(yù)后判斷的重要職責(zé)，醫(yī) 護(hù)人員掌握相關(guān)檢驗(yàn)知識(shí)非常重要。本人分析了影響檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的 相關(guān)因素，并提出了提高醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量的有效建議。【關(guān)鍵詞】檢驗(yàn)醫(yī)學(xué);檢驗(yàn)現(xiàn)狀;醫(yī)護(hù)人員;檢驗(yàn)質(zhì)量檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是一門多學(xué)科交叉、相互滲透的綜合學(xué)科，是現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室科 學(xué)技術(shù)與臨床在高層次上的結(jié)合。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是醫(yī)生診斷、治療和預(yù)防 疾病的重要依據(jù)。近年來(lái)，檢驗(yàn)檢查方法不斷增多、更新，極大地促 進(jìn)了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)水平的提高。臨床檢驗(yàn)信息化開(kāi)展，使臨床檢驗(yàn)方法發(fā) 生了根本性改變lo現(xiàn)代檢驗(yàn)儀器的應(yīng)用，完善和豐富了更多、更 新的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)。目前的檢驗(yàn)工程已經(jīng)

2、到達(dá)二千多項(xiàng)，而且新的檢 驗(yàn)工程層出不窮。由于臨床醫(yī)生和護(hù)士在校學(xué)習(xí)有關(guān)檢驗(yàn)質(zhì)量的專業(yè) 知識(shí)很少，而且新知識(shí)更新加快，所以臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)影響檢驗(yàn)結(jié)果 的因素掌握不全，使得檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量受到一定影響。本文針對(duì)臨床 檢驗(yàn)結(jié)果的影響因素，從檢驗(yàn)工程的申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo) 本運(yùn)輸、標(biāo)本接收處理保存等幾個(gè)方面，進(jìn)行了總結(jié)分析，并提出了 基本處理對(duì)策。1影響醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的因素分析影響臨床檢驗(yàn)結(jié)果的不良因素貫穿于患者標(biāo)本檢測(cè)全過(guò)程，常見(jiàn)原因 有以下幾方面:臨床醫(yī)生因素;患者準(zhǔn)備因素;護(hù)士采集標(biāo)本因 素。1. 1臨床醫(yī)生因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響臨床醫(yī)生作為檢驗(yàn)全面質(zhì)量管理的第一步，其重要性不容忽視。近

3、 68. 5%的分析前誤差中，臨床醫(yī)生的造成的誤差占20%,其主要包 括檢驗(yàn)工程的申請(qǐng)、忽視藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響等。1. 1. 1檢驗(yàn)項(xiàng) 目的申請(qǐng)醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)工程選擇的目的性、針對(duì)性不明確，完全按照套 餐進(jìn)行全套的檢查，對(duì)工程之間影響因素缺乏了解。醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者 各種疾病不同階段、不同病理生理表現(xiàn)，選擇具有特異性的實(shí)驗(yàn)診斷 工程。檢驗(yàn)科也應(yīng)該協(xié)助臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)工程。檢驗(yàn)單的申 請(qǐng)不規(guī)范。規(guī)范的申請(qǐng)單應(yīng)該包括:患者姓名;患者的性別;科別; 唯一的住院號(hào)或門診號(hào);申請(qǐng)的檢驗(yàn)工程;標(biāo)本采集的時(shí)間; 標(biāo)本的種類;臨床診斷。臨床醫(yī)生必須認(rèn)真對(duì)待檢驗(yàn)申請(qǐng)單上的每 一項(xiàng)信息，某一項(xiàng)信息的出錯(cuò)可能會(huì)造成

4、臨床檢驗(yàn)結(jié)果與臨床實(shí)際情 況不相符。1. 1. 2臨床醫(yī)師忽視了患者當(dāng)前用藥情況藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié) 果的影響已經(jīng)引起廣泛的關(guān)注。經(jīng)過(guò)大量的研究，目前有多達(dá) 40000種藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。影響檢驗(yàn)結(jié)果主要藥物種類包括: 抗生素藥物、鎮(zhèn)痛消炎藥、抗癌藥物、激素類藥物、利尿藥物、抗糖 尿病藥、抗癲癇藥、使檢驗(yàn)標(biāo)本著色的藥物，因此臨床醫(yī)生開(kāi)據(jù)化驗(yàn) 單應(yīng)該詳細(xì)掌握患者服藥情況。1. 1. 2. 1藥物對(duì)生化結(jié)果的影響 頭狗菌素類藥物、安乃近消炎痛、安乃近、保泰松、四環(huán)素、紅霉素、 利福平、異煙腫、水楊酸類、吩口塞嗪類等可以影響肝腎功能檢測(cè)指標(biāo)。 糖皮質(zhì)激素、吩曝嗪類、速尿、維生素A與D、口服避孕藥、睪丸

5、素、 蛋白同化激素等，對(duì)血液生化中膽固醇、甘油三酯指標(biāo)有明顯影響, 因此，患者血液生化檢查結(jié)果判讀要考慮服藥情況。雙氫克尿睡、速 尿、利尿酸等，可使血液中的鉀離子含量明顯降低，影響電解質(zhì)(尤 其是鈉、鉀)化驗(yàn)結(jié)果。甲狀腺素、對(duì)氨基水楊酸、卡那霉素、維生 素C那么可使膽固醇檢驗(yàn)值降低;硝酸甘油等可使TG升高，止血敏可使 血清TG假性減低，且隨止血敏量的增高而顯著。1. 1. 2. 2藥物對(duì) 凝血結(jié)果的影響患者服藥期間檢測(cè)凝血功能時(shí)，要充分考慮患者服藥 情況，如青霉素鈉、頭抱睫琳鈉、磷霉素鈉、克林霉素磷酸酯等，對(duì) 凝血測(cè)定結(jié)果有明顯干擾。當(dāng)大量使用時(shí)可造成血漿中凝血酶原時(shí)間 (PT)、活化局部凝血

6、活酶時(shí)間(APTT)及凝血酶時(shí)間(TT)延長(zhǎng)。1. 1. 2. 3 藥物對(duì)三大常規(guī)的影響抗生素、避孕藥等可造成血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果偏 低，出現(xiàn)假性貧血。煙酸、可的松等能使白細(xì)胞數(shù)量增高，出現(xiàn)有炎 癥的假象。應(yīng)用青霉素治療時(shí)，可使化學(xué)法尿蛋白檢測(cè)出現(xiàn)假陰性。 利血平、核黃素、左旋多巴等也可以使結(jié)果呈假陰性，慶大霉素、卡 那霉素、氨茉青霉素、磺胺類、吠喃咀咤等，使尿蛋白出現(xiàn)陽(yáng)性。硼 酸、秋水仙堿、碘等藥物可使糞隱血試驗(yàn)(聯(lián)苯胺、愈創(chuàng)木酚法)呈假 陽(yáng)性;大量維生素C可使之呈假陰性。1. 1. 2. 4藥物對(duì)免疫結(jié)果的 影響止痛類和感冒類藥物對(duì)可使R F檢測(cè)偏低。乙胺碘吠酮和肝素等 可使FT4增高?？辜谞?/p>

7、腺藥物可使FT3、FT4均降低，苯妥因鈉、多 巴胺和糖皮質(zhì)激素也可使FT3、FT4降低。1. 2患者因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響采集檢驗(yàn)標(biāo)本之前，患者應(yīng)在護(hù)士的囑咐下做適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備,包括運(yùn)動(dòng)、 飲食、生理狀態(tài)、停藥、病理變化以及治療措施等。鑒于大多的參考 范圍都是在某些特定的情況下制定的，為保證檢驗(yàn)質(zhì)量，采集標(biāo)本亦 有相對(duì)應(yīng)的要求。1. 2. 1飲食狀況絕大局部生化檢驗(yàn)要求空腹采血， 即空腹812h抽血。飽餐后會(huì)對(duì)血脂、血糖、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、蛋 白等都會(huì)產(chǎn)生很大影響。一頓肥膩的飲食可使甘油三酯到達(dá)檢測(cè)結(jié)果 空腹時(shí)的10倍，一瓶飲料可使血糖迅速升高，高蛋白質(zhì)餐可使血漿 尿素、血氨增加。過(guò)度空腹是對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量

8、的不重視。檢驗(yàn)科經(jīng)常會(huì)遇 到中午甚至下午臨床還會(huì)將常規(guī)生化送檢，這就是對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的不重 視。過(guò)度空腹，通常是指空腹超過(guò)12h,患者內(nèi)分泌已混亂，可導(dǎo)致 某些檢驗(yàn)結(jié)果異常，如血清膽紅素可因空腹48h而增加240%;血糖可 因空腹過(guò)長(zhǎng)而減少為低血糖。1. 2. 2運(yùn)動(dòng)狀態(tài)運(yùn)動(dòng)后短時(shí)間內(nèi)很多 指標(biāo)水平發(fā)生變化，影響的檢驗(yàn)工程有:丙氨酸、乳酸、肌酸激酶、 乳酸脫氫酶、電解質(zhì)、蛋白、膽紅素等都有不同程度增加，不能反映 血液中的真實(shí)水平，因此，需在安靜狀態(tài)下采集標(biāo)本。1. 2. 3飲酒 吸煙飲酒和吸煙作為刺激性因素，會(huì)嚴(yán)重干擾檢驗(yàn)結(jié)果，飲酒者高密 度脂蛋白膽固醇偏高，平均紅細(xì)胞體積增加，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GG

9、T)升 高，有研究將這項(xiàng)指標(biāo)作為嗜酒者的篩選檢查2。吸煙對(duì)肌體損害 大，對(duì)血液學(xué)檢測(cè)結(jié)果也有很大影響，吸煙可使血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)增高。1. 3護(hù)士采集標(biāo)本對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響標(biāo)本采集細(xì)節(jié)過(guò)程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是把握好標(biāo)本采集質(zhì) 量的影響因素，包括采集時(shí)間、采血姿勢(shì)、止血帶的使用、采集與收 集標(biāo)本的容器、標(biāo)本量及抗凝劑或防腐劑的應(yīng)用等：3o 1. 3. 1采 集標(biāo)本考前須知采集標(biāo)本有相應(yīng)要求，止血帶的使用會(huì)改變靜脈壓, 從而引起檢驗(yàn)指標(biāo)變化。當(dāng)采血技術(shù)不過(guò)關(guān)時(shí)，采血者往往鼓勵(lì)患者 反復(fù)握拳以使靜脈暴露更明顯。止血帶壓力過(guò)大或加壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可 使血漿總蛋白、膽固醇、鐵增加，膽紅素增加，因此，采血時(shí)

10、，應(yīng)盡 量統(tǒng)一采血姿勢(shì)，盡量在使用止血帶lmin內(nèi)采血，看到回血馬上松 開(kāi)止血帶。血清標(biāo)本應(yīng)防止溶血，抽血不順暢、激烈震蕩都會(huì)導(dǎo)致溶 血，溶血后檢查指標(biāo)誤差大。如ALT、K+、AST、LDH, Y GT、TBIL、 TP、CKO絕對(duì)禁止在輸液側(cè)甚至輸液管內(nèi)采血，因輸液成分會(huì)影響檢 測(cè)結(jié)果，使相應(yīng)的結(jié)果偏高，或使血液稀釋，結(jié)果偏低。血?dú)夥治鰬?yīng) 該抽取動(dòng)脈采血，且肝素抗凝，不可接觸空氣。標(biāo)本采集后，必須在 試管或容器上貼上標(biāo)簽，核對(duì)無(wú)誤，及時(shí)送檢。很多護(hù)士基本功不過(guò) 關(guān)，經(jīng)常采到靜脈血，這就需要檢驗(yàn)人員具備鑒別的能力。1. 3. 2 標(biāo)本容器的選擇不同檢測(cè)的目的，標(biāo)本容器的選擇不同。如血細(xì)胞分 析

11、:紫色管，EDTAK2抗凝抽血2mL,輕微顛倒5次混勻。血沉:黑色 管，枸椽酸鈉抗凝，抗凝劑與血液比例為1 ： 4,即裝0.4mL抗凝劑， 抽血至2mL,輕微顛倒5次搖勻，及時(shí)送檢。凝血功能、溶貧兩項(xiàng)、 抗人球蛋白、蔗糖試驗(yàn)、DIC:藍(lán)色管，枸椽酸鈉抗凝，抗凝劑與血液 比例為1 ： 9,裝0.3mL抗凝劑，抽血至3mL,輕微顛倒5次搖勻， 及時(shí)送檢（DIC抽兩管）。生化標(biāo)本:紅色管或黃色別離膠管一般應(yīng)空腹 抽血3mL,及時(shí)送檢。免疫標(biāo)本:紅色管或黃色別離膠管。采血順序: 血培養(yǎng)一凝血管一血常規(guī)管一血沉管一生化及其它管4。1. 3. 3 標(biāo)本保存和運(yùn)送要保證醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量真實(shí)可靠，標(biāo)本保存和運(yùn)送至

12、關(guān) 重要。由于多種因素影響采集的標(biāo)本，致使檢驗(yàn)結(jié)果可能出現(xiàn)誤差, 因此必須保證正確保存和運(yùn)送標(biāo)本。標(biāo)本采集后盡量立即送檢，不宜 久置。如在室溫放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成血液成分的變化（如血糖及酶活 性降低），也可造成溶血現(xiàn)象：51o血氨、血沉、血?dú)夥治?、酸 性磷酸酶、乳酸以及各種細(xì)菌培養(yǎng)，特別是厭氧菌培養(yǎng)，采樣后須立 即送檢;血糖、電解質(zhì)、血液細(xì)胞學(xué)、凝血試驗(yàn)、體液細(xì)胞學(xué)、涂片 找細(xì)菌、霉菌等，采樣后0.5h內(nèi)送檢;各種蛋白質(zhì)類、色素類、激素 類、脂類、酶類、抗原、抗體測(cè)定等，采樣后12h內(nèi)送檢。2提高醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量的建議全面質(zhì)量管理是獲得準(zhǔn)確實(shí)驗(yàn)結(jié)果的重要保證。檢驗(yàn)前階段的質(zhì)量控 制是整個(gè)檢驗(yàn)質(zhì)量控

13、制中一個(gè)容易被忽視卻非常重要的環(huán)節(jié)。這就要 求臨床醫(yī)師熟悉患者的各種情況、患者配合、采血人員規(guī)范操作等。 只有這樣，才能保證高質(zhì)量的標(biāo)本、高質(zhì)量的檢驗(yàn)和對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn) 確評(píng)價(jià)。臨床醫(yī)師合理選擇實(shí)驗(yàn)工程是使檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)揮臨床價(jià)值的前 提。不同的疾病有其不同的病因，同一種疾病的不同階段亦有不同的 病理生理表現(xiàn)，臨床醫(yī)師需對(duì)實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)原理、臨床診斷意義及干 擾實(shí)驗(yàn)的生理、病理和藥理等因素有較深入的了解。檢驗(yàn)人員要積極 開(kāi)展研究工作，注重信息的收集和整理，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的聯(lián)系，檢 驗(yàn)科應(yīng)該定期開(kāi)班培訓(xùn)、交流。建議醫(yī)師要仔細(xì)詢問(wèn)患者的全部用藥 史，并寫(xiě)在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上。對(duì)于干擾檢驗(yàn)結(jié)果的藥物，檢驗(yàn)人員要及 時(shí)反應(yīng)給臨床醫(yī)師，并建議醫(yī)師停用或改用其它藥物。對(duì)有疑問(wèn)的檢 驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)人員要根據(jù)患者的用藥情況，分析有無(wú)藥物影響的可能 性，并用另外的方法做對(duì)照測(cè)定，仍有疑問(wèn)的檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)建議患者 停藥后復(fù)查。通常大多數(shù)藥物停用后，快那么幾小時(shí)，慢至48h,其影 響就會(huì)消失。檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確是有效開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本需要。保 證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性需監(jiān)測(cè)質(zhì)量情況、鑒別質(zhì)量問(wèn)題、進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。 開(kāi)展相關(guān)科學(xué)研究，進(jìn)一步完善相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施和運(yùn)行機(jī)