麻醉監(jiān)護的現(xiàn)狀和思考

1、麻醉監(jiān)護的現(xiàn)狀和思考第1頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五基本監(jiān)護提高麻醉安全氧和-脈搏氧飽和度、吸氧分數(shù)通氣-呼末CO2、TV、脫管報警循環(huán)-動脈血壓、心率、心電圖體溫-鼻咽、鼓膜、直腸、皮膚*SpO2的普及歸功于麻醉意外的推動*EtCO2也在很大程度上提高了麻醉安全第2頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五特殊麻醉監(jiān)測提高麻醉質(zhì)量BIS-反映麻醉深度和腦功能，減少術(shù)中覺醒、優(yōu)化麻醉藥物用量、停循環(huán)后腦功能預(yù)測TEG-分析凝血異常原因，避免盲目用藥NMT-指導(dǎo)肌松藥用量（TOF）、估測恢復(fù)時間（PTC）、避免殘余肌松（DBS）TEE-檢測心功能、定位心

2、肌缺血部位、分析術(shù)后低血壓原因第3頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五TOF圖形第4頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五心臟手術(shù)期間的凝血功能調(diào)控第5頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五表2 Sonoclot凝血指標(biāo)組內(nèi)及組間比較(s) 項目 參考值 術(shù)前 CPB前 CPB后 gbACT(s) 抑肽酶組 119195 158.523.5 188.429.3 197.733.2對照組 159.226.8 154.821.7 188.638.9Clot Rate(sig/min) 抑肽酶組 723 22.65.6 19.35.7 10.9

3、4.6對照組 20.25.6 21.15.1 11.28.5Platelet Function 抑肽酶組 14 2.71.3 2.21.2 1.50.8對照組 2.61.1 2.51.3 1.30.8 抑肽酶組與對照組比較：P0.01; 與術(shù)前比較：P0.05,P0.01; 與體外循環(huán)前比較：P0.01 第6頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五依據(jù)經(jīng)驗 vs 依據(jù)測定結(jié)果CCO-TEE使通過壓力推測心臟負荷變?yōu)橹苯訙y定EDV氣管鏡定位雙腔管避免了經(jīng)驗判斷失誤呼吸壓力容量環(huán)拐點設(shè)定適宜PEEP值心房內(nèi)心電圖定位避免CVP導(dǎo)管迷走第7頁，共22頁，2022年，5月20日，1點3

4、7分，星期五第8頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五第9頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五麻醉監(jiān)護發(fā)展趨勢發(fā)展過程：單一體征監(jiān)護-血壓、心率、呼吸器官功能監(jiān)護-心功能、呼吸功能多器官功能整體評估-氧代謝第10頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五麻醉監(jiān)護發(fā)展趨勢組合監(jiān)護-根據(jù)功能單位的基本監(jiān)護要求（如麻醉、ICU）固化配伍單機監(jiān)護-特殊功能如麻醉氣體、BIS、NMT等以單機或插件式為主，按需選用自由組合，利用度高也符合經(jīng)濟要求連網(wǎng)監(jiān)護-中心監(jiān)護、電子記錄、信息共享、閉環(huán)反饋第11頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五

5、連網(wǎng)監(jiān)護的優(yōu)點資源共享-中心監(jiān)護、網(wǎng)際交流實時記錄-對麻醉醫(yī)師有監(jiān)督保護作用回放分析-對術(shù)中事件可隨時回放詳細分析電子病歷-便于管理保存和統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)提高效率-臨床、科研、管理存在問題-統(tǒng)一監(jiān)護儀干擾網(wǎng)絡(luò)安全第12頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五第13頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五第14頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五第15頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五第16頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五存在問題和建議1、基層醫(yī)院對麻醉監(jiān)護普及不夠-建議規(guī)范基本麻醉監(jiān)護項目，建立麻醉監(jiān)

6、護準(zhǔn)入制度，強制執(zhí)行2、濫用監(jiān)護導(dǎo)致醫(yī)療費用增加-建議特殊監(jiān)護要掌握適應(yīng)癥，重視性價比，醫(yī)生應(yīng)對病人負責(zé)第17頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五存在問題和建議3、存在監(jiān)護誤區(qū)：忽視體溫監(jiān)護低溫影響麻醉藥物代謝，影響術(shù)后清醒影響凝血功能-增加出血500ml/例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（96；Lancet）增加心臟并發(fā)癥-35.4C vs 36.7C增加2倍（97；JAMA）增加手術(shù)感染率-腸道手術(shù)感染率增加3倍（96；N Eng J Med ）建議-對老人、小兒和長時間手術(shù)強化體溫監(jiān)護第18頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五存在問題和建議4、重視監(jiān)護本身帶來的傷

7、害有創(chuàng)監(jiān)測：心律失常、動脈栓塞、氣胸、出血、感染、疼痛、組織傷害經(jīng)食道超聲：咽痛、食管損傷、氣道梗阻建議：合理掌握適應(yīng)癥、規(guī)范化操作、履行告知義務(wù)（檢查必要性及可能風(fēng)險）第19頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五存在問題和建議5、避免過分依賴監(jiān)護結(jié)果導(dǎo)致錯誤判斷病情監(jiān)護資料的易變性-體位變化、換能器移位、電極脫落、溫度（橈動脈-主動脈壓差）監(jiān)護本身局限性-敏感性、反應(yīng)時間、影響因素PCWP影響因素：氣囊大小、零點定標(biāo)、病人體位、呼吸壓力SpO2影響因素：脈搏微弱、活動干擾、指夾松動建議：醫(yī)生在監(jiān)護結(jié)果出現(xiàn)異常時要快速反應(yīng)及時處理、同時注意對病情綜合判斷，除外設(shè)備本身和使用問題第20頁，共22頁，2022年，5月20日，1點37分，星期五存在問題和建議6、麻醉醫(yī)生沒有能力處理所有監(jiān)護信息美國麻醉醫(yī)生PAP測試正確率67%美國麻醉和ICU醫(yī)師1/3不知氧代謝指標(biāo)法國ICU放PAP病人24h死亡率比未放病人高39%，原因之一是未利用其結(jié)果指導(dǎo)臨床處理國內(nèi)肝移植放CCO導(dǎo)管（EDV）常常只用來監(jiān)測PAP、CO建議：多途徑定期強化培訓(xùn)、提高對監(jiān)護資料的判讀能力，充分發(fā)揮監(jiān)護作用第21頁