圍手術期肺保護與霧化吸入講解課件

1、圍手術期肺保護與霧化吸入講解圍手術期肺保護與霧化吸入講解圍手術期常見的肺部并發(fā)癥2肺部感染肺不張肺水腫支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎慢性肺疾患加重等圍手術期常見的肺部并發(fā)癥4肺部感染肺部感染最常見肺泡萎陷肺水增多肺部感染原因肺防御機制通氣不良病死率達10-30%3肺部感染最常見肺泡萎陷通氣不良病死率達10-30%5全身麻醉氣管插管機械通氣麻醉藥高濃度氧呼吸屏障破壞胸腔內負壓消失，生理無效腔和分流增加減弱肺缺氧性 肺血管收縮反應, 可抑制呼吸功能氣管粘膜糜爛 肺膨脹不全4蔡鐵良, 等.臨床軍醫(yī)雜志, 2005:499-501.全身麻醉氣管插管機械通氣麻醉藥高濃度氧胸腔內負壓消失，生理

2、無全麻術后下呼吸道感染發(fā)生率最高肺部手術傷口 泌尿道胃腸道皮膚與粘 膜吳超, 等.中華醫(yī)院感染學雜志, 2002:4-640.6%32.21%12.3%6.2%3.64%1.1%3.9%全麻術后下呼吸道感染發(fā)生率最高肺部吳超, 等.中華醫(yī)院感染學胸部手術呼吸系統(tǒng)多少都有一些的問題40-70%新診斷肺癌合并COPD發(fā)病率40-70%6倍肺癌合并COPD的風險6倍50%COPD患者肺切除術后50%急性加重Bolukbas S et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:10006胸部手術呼吸系統(tǒng)多少都有一些的問題40-70%新診斷肺癌合并胸部手術相關的死亡

3、率DJourno XB et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:3217肺段切除 0- 4%肺葉切除0-10%肺切除3-21%術后并發(fā)癥-呼吸衰竭22-75%術后肺炎15-75%胸部手術相關的死亡率DJourno XB et al. E8吸煙 高齡 肥胖糖尿病 肺部基礎疾病 COPD哮喘 上呼吸道感染其他等高危因素迷走神 經功能 亢進氣道 炎癥氣管痙攣 狹窄氣道高反應性AHR氣道器質性 狹窄氣道內徑減少 氣道阻力 通氣受限痰液引流不暢圍手術期肺部并發(fā)癥增加 肺基礎疾病加重支氣管 痙攣王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011：5138吸煙 高齡 肥胖糖

4、尿病 肺部基礎疾病 COPD高危氣道炎癥 上下氣道慢性疾病核心病理/細胞/細胞因子炎癥介質/等研究方法及內容臨床癥狀咳嗽/氣促/咳痰等戒煙COPD指南 GOLD哮喘指南 GINA AR+哮喘 ARIA疾病針對性治療 無創(chuàng)通氣抗生素治療：AECOPD/哮喘/支擴 吸煙（尼古丁依賴） AR/鼻息肉/竇炎 OSAS/肥胖/GERD等核心治療ICS+支氣管擴張劑無亞臨床或表現(xiàn)正常應激創(chuàng)傷等手術并發(fā)癥麻醉術中術后支氣管痙攣肺不張肺部感染 低氧血癥 呼吸衰竭有氣道炎癥 上下氣道慢性疾病核心病理/細胞/細胞因子研究方法哮喘與圍手術期控制良好的哮喘 并不增加主要的PPCs但術前控制不佳的哮喘會增加并發(fā)癥的風險

5、如支氣 管痙攣等術前了解哮喘的用藥史和發(fā)作的頻率、激發(fā)因素需要肺功能檢查和用力呼氣時間（FET）FET6秒與FEV1/FVC異常相關術前需要戒煙至少8周短時間激素治療可能有益支氣管舒張劑改善哮喘患者術前肺功能10Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254哮喘與圍手術期控制良好的哮喘 并不增加主要的PPCs但術前控哮喘患者手術期間最優(yōu)化管理哮喘患者手術期間最優(yōu)化管理精細插管技術預防喉頭痙攣和水腫插管和拔管需要較深的麻醉避免使用誘導肥大細胞釋放組胺的藥物使用揮發(fā)性的靜脈麻醉藥物可促進支氣管舒張避免抗膽堿酯酶 的藥物應用推薦：術后充分的鎮(zhèn)痛、給予支氣管舒張

6、劑、早動，預防酸反流和激勵肺功能11Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254哮喘患者手術期間最優(yōu)化管理哮喘患者手術期間最優(yōu)化管理精細插管COPD與外科手術COPD增加術后PPCs，也是其最常見的危險因素COPD患者接受普通手術有18%出現(xiàn)PPCs疾病的嚴重程度與并發(fā)癥相關如COPD有急性發(fā)作需暫停手術COPD患者無需經驗性使用抗菌藥物需要篩選是否有急性加重和痰液是否增加，這類患者 需要短程口服抗菌治療12Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254COPD與外科手術COPD增加術后PPCs，也是其最常見的危

7、如果患者一直有癥狀，需要糖皮質激素治療術前肺康復的肌肉訓練改善肌肉纖維重建及圍手術 期肺功能支氣管舒張劑：在COPD患者整個圍手術期均要使 用，術后肺功能的維持其他措施類似哮喘避免氣道創(chuàng)傷避免誘發(fā)支氣管痙攣 的藥物13Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254COPD與外科手術如果患者一直有癥狀，需要糖皮質激素治療術前肺康復的肌肉訓練改吸煙與外科手術吸煙患者進行非心臟手術，PPCs發(fā)生率增加4倍以上PPCs與肺的基礎狀況有關吸煙者肺功能正常，PPCs的發(fā)生率4%嚴重吸煙者，發(fā)生率增加至43%發(fā)生肺炎比例升高，撤離呼吸機失敗率高，需要再插管， 大手術后

8、死亡率增加14Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254吸煙與外科手術16Taylor A et al. Surg 吸煙與外科手術吸煙損害纖毛運動，影響氣管支氣管清除功能，增加黏液 分泌和持續(xù)有痰增加肺泡的塌陷，感染的發(fā)生率增加和延遲機械通氣吸煙者增加肺部并發(fā)癥2倍：再插管、支氣管痙攣、喉痙 攣、誤吸和低氧血癥等戒煙可減少PPCs約20%，尤其是COPD患者戒煙帶來的益處與吸煙的時間、戒煙的時間和戒煙的年齡有關戒煙可減少總的術后并發(fā)癥41%戒煙每增加一周，PPCs下降得到進一步的改善15Taylor A et al. Surg Clin N Am 2

9、015:237-254吸煙與外科手術吸煙損害纖毛運動，影響氣管支氣管清除功能，增加戒煙對生理功能的恢復影響戒煙后頭幾周短暫痰量增加會引起PPCs風險建議：術前戒煙至少4周，會帶來益處戒煙后生理狀況恢復情況表：1周纖毛活性恢復2周氣道反應性下降6周痰量恢復至正常16Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-2543個月氣管支氣管清除功能開始恢復正常6個月小氣道狹窄得到明顯改善 手術前戒煙8周可減少PPCs，其發(fā)生率類似非吸煙者戒煙對生理功能的恢復影響戒煙后頭幾周短暫痰量增加會引起PPC“擴管排痰”是外科患者氣道重要管理措施氣道重要管理措施支氣管擴張藥祛痰藥一

10、擴一排 暢通氣道“擴管排痰”是外科患者氣道重要管理措施氣道重要管理措施支氣管氣道濕化是實施肺功能保護的有效手段外科患者特點全麻氣管插管機械通氣吸入干燥氣體氣道干燥粘液纖毛功能障礙呼吸道上皮炎癥反應分泌物粘稠，排痰困難繼發(fā)和加重呼吸道細菌感染黏液栓阻塞氣道，導致肺不張肺泡表面活性物質破壞， 導致肺不張肺順應性降低通過氣道 濕化緩解氣道濕化的重要意義是保持正常氣道的廓清功能氣道濕化是實施肺功能保護的有效手段外科患者特點全麻氣管插管機1外科患者氣道管理方法1. 王天佑. 中華外科雜志. 2009.47(18):1361-1364.維護圍術期肺功能保障手術效果1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 增加人工氣 道耐受性 提高脫機

11、成 功率基礎護理 加強翻身、拍背、 吸痰等護理 防止氣道梗阻氣道濕化與霧化 保證呼吸道的良 好濕度 防止氣道高反應藥物支持 增加人工氣道 耐受性 保證氣道暢通建立人工氣道對呼吸進行支持確立呼吸支持的方式和模式有效評估、監(jiān)測患者呼吸狀況2. 中華醫(yī)學會神經外科學分會. 中華醫(yī)學雜志. 2013;93(23):1765-79.1外科患者氣道管理方法1. 王天佑. 中華外科雜志. 20臨床常用氣道管理藥物抗生素支修益. 中國胸心血管外科臨床雜志,2013;20(3):251-255.糖皮質激素支氣管擴張劑祛痰藥 圍術期合理使用 抗生素是降低氣 道感染發(fā)生的重 要環(huán)節(jié)對于高熱、痰多 者應及時作痰菌 培

12、養(yǎng)、藥敏檢查， 調整抗生素的應 用 圍術期使用糖皮質 激素可減輕術后創(chuàng) 傷反應 拔管前給予糖皮質 激素可減輕拔管后 的氣道損傷并降低 拔管后的氣道炎癥 及肺部并發(fā)癥等的 發(fā)生率圍術期應適量、 適時地使用支氣 管擴張劑 使用支氣管擴張 劑可有效緩解反 應性高張高阻狀 態(tài)，預防支氣管 痙攣及其他圍手 術期氣道并發(fā)癥對于可自主咳痰的 患者，圍術期應用 祛痰藥，利于痰液 排出圍術期使用祛痰藥，易于排痰，減輕炎 癥反應，減少術后 并發(fā)癥的發(fā)生臨床常用氣道管理藥物抗生素支修益. 中國胸心血管外科臨床雜志外科患者必須進行圍手術期肺功能保護對象所有接受各種手術的外科病人策略通過手術前評估制定個體化防治策略，手

13、術中加強預防保護并及時發(fā)現(xiàn)和處理各種呼吸并發(fā)癥，手術后加強管理和防治目的達到保護肺功能，減少呼吸并發(fā)癥，縮短住院時間、降低住院死亡和傷殘的目的廣義肺保護圍手術期肺保護是減少術后肺部并發(fā)癥的關鍵外科患者必須進行圍手術期肺功能保護對象所有接受各種手術的外科22吸入療法較全身用藥具有更直接、起效快和副作用少的優(yōu)勢22吸入療法較全身用藥具有更直接、起效快和副作用少的優(yōu)勢霧化器種類氣動霧化器(噴射式)體積小，耐用 能霧化各種藥物 提供的藥粒直徑適宜 不增加氣道阻力 部件容易清洗消毒霧化液少38ml 58min可完成超聲霧化器體積大，壽命短 藥物可被超聲波或加熱破壞(ICS/蛋白類) 藥粒直徑較大氣霧密度

14、氣道阻力部件不易清洗消毒 霧化液量2030ml 需20min以上完成23霧化器種類氣動霧化器(噴射式)超聲霧化器25霧化器主要技術特點噴射或超聲霧化器溶液或混懸液噴射霧化液量應38ml 用氧氣：流量6升 持續(xù)氣流或間隙氣流24霧化器主要技術特點噴射或超聲霧化器26噴射霧化器工作原理25噴射霧化器工作原理27噴射和超聲霧化特點的比較內容噴射霧化超聲霧化動力壓縮起源或氧氣電源原理Venturi效應超聲波震動每次霧化量4-6ml視霧化器種類而異氣溶膠直徑多2-4m3.7-10.5m氣霧量小，耗液0.5ml/min大，耗液1-2ml/min氣霧溫度持續(xù)霧化溫度下降持續(xù)霧化溫度升高死腔容積約2ml0.5

15、-1ml肺沉積率10%2-12%對霧化藥物影響無有中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2012：10526噴射和超聲霧化特點的比較內容噴射霧化超聲霧化動力壓縮起源或氧常用的霧化吸入藥物吸入藥物用法不良反應注意事項布地奈德哮喘：1-2mg/次X2 AECOPD:2-4mg/次X2口咽局部癥狀 口腔念珠菌病常聯(lián)合支氣管擴張劑 用后漱口 禁用超聲霧化 活動肺結核慎用沙丁胺醇2.5-5.0mg/次x3-4肌肉震顫HR增快罕見過敏 氣道痙攣口咽部疼痛哺乳期慎用 不與心得安同用特布他林2.5-5mg/次x3-4異丙托溴銨500g/次x3-4口干尿潴留眼壓增高 過敏反應復方異丙托溴銨異丙0.5mg+沙丁3mg/2.5m

16、l2.5-5.0ml/次x3-4適用于成人和12歲以上者27中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2012：105常用的霧化吸入藥物吸入藥物用法不良反應注意事項布地奈德哮喘細化2009年共識提出了“反應性高張高阻狀態(tài)”的概念 強調了吸入型抗膽堿能藥物在圍手術期肺保護中的應用吸入型抗膽堿藥物在圍手術期肺保護中的應用專家共識中華胸心血管外科雜志，2011；27（9）：513細化2009年共識吸入型抗膽堿藥物在圍手術期肺保護中的應反應性高張高阻狀態(tài)的防治原則預防性使用吸入型抗膽堿能藥物嚴于術前，慎于術中，善于術后反應性高張高阻狀態(tài)的防治原則預防性使用吸入型抗膽堿能藥物吸入型抗膽堿能藥物作用機理抗膽堿能藥物可阻止乙

17、酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體結合所引起的細胞內磷酸環(huán)鳥苷酸的增高。阻斷吸入型抗膽堿能藥物作用機理抗膽堿能藥物可阻止乙酰膽堿和支氣管吸入型抗膽堿能藥物作用特點特異性降低舒張氣道平滑肌張力 緩解氣道反應性高張高阻狀態(tài)預防支氣管痙攣的發(fā)生 預防圍手術期肺部并發(fā)癥的發(fā)生 長期使用仍然有效，耐受性好作用局限于肺部，不良反應少吸入型抗膽堿能藥物作用特點特異性降低舒張氣道平滑肌張力 緩高效氣道管理，改善臨床預后沐舒坦 + 愛全樂 或 可必特神外患者氣道全面管理策略高效氣道管理，改善臨床預后沐舒坦 + 愛全樂 或 可必特胸外科圍手術期肺保護優(yōu)化管理方案獲多個指南推薦沐舒坦可必特+1 胸外科圍手術期肺保護

18、的專家共識.20092 胸外科圍手術期肺部并發(fā)癥防治專家共識.20093 圍手術期肺功能保護研究新進展4 吸入型抗膽堿能藥物在圍手術期肺保護中的應用專家共識.2011胸外科圍手術期肺保護沐舒坦可必特+1 胸外科圍手術期肺保 使 用 方 法術前術前3-7天開始使用，每隔6小時霧化吸入一次術中進手術室前霧化吸入一次；術中第1-2小時霧化一次術后術后氣管拔管前或后可霧化一次；術后24小時內及早霧化術后24小時以后，每6小時霧化吸入一次，連續(xù)7天；有高危因素患者延長用時間直至出院，有慢阻肺、哮喘病史患者建議出院帶藥圍手術期聯(lián)合使用可必特愛全樂和沐舒坦，降低術后肺部并發(fā)癥術前術前3-7天開始使用，每隔6

19、小時霧化吸入一次術中進手術室產品信息通用名稱：吸入用復方異丙托溴銨溶液商品名稱：可必特 /Combivent 劑型：吸入用溶液規(guī)格：2.5ml：含異丙托溴銨0.500毫克和硫酸沙丁胺醇3.000毫克包裝：低密度聚乙烯 10支/盒有效期：24個月可必特通用名稱：吸入用異丙托溴銨商品名稱：愛全樂 /Atrovent 劑型：吸入用溶液規(guī)格：2ml：500g/支 2ml：250g/支包裝：低密度聚乙烯 10支/盒有效期：24個月愛全樂產品信息通用名稱：吸入用復方異丙托溴銨溶液可必特通用名稱：可必特雙效合一 擴張氣道更強可必特中的異丙托溴銨阻斷乙酰膽堿和氣道平滑肌上的M受體結合，發(fā)揮擴張氣道的作用；硫酸沙丁胺醇與氣道平滑肌上的受體結合，發(fā)揮擴張氣道的作用?？杀靥仉p效合一，擴張氣道作用更強。擴可必特可必特中的異丙托溴銨阻斷乙酰膽堿和氣道平滑肌上的M353025201510 5 00 1 2 3 4 5 6 7