【優(yōu)秀】急性冠脈綜合征護理查房課件

1、【優(yōu)秀】急性冠脈綜合征護理查房【優(yōu)秀】急性冠脈綜合征護理查房目 錄病史匯報護理體檢及評估疾病介紹 護理措施、評價 健康教育 護理診斷、目標(biāo)目 錄護理體檢及評估疾病介紹 護理措施急性冠脈綜合征？ 定 義： 急性冠狀動脈綜合征 是以冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合癥。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。急性冠脈綜合征？ 定 義： 典型表現(xiàn): 為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、 燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、 肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛， 伴有出汗、惡心、呼吸困難

2、、窒息感、甚至?xí)炟?，持續(xù)10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時，常提示心肌梗塞。 急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn) 急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)病史匯報 患者 江* 女 51歲，以“腰椎間盤突出癥”收入我科，入院時T:36.6 P:78次/分 R:18次/分Bp126/84mmHg?；颊呒韧泄谛牟?、不穩(wěn)定心絞痛病史兩年余，目前服用阿托伐他丁片及阿司匹林片。平素身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、等慢性病史?；颊哂?014年9月14日9時在無明顯誘因下突發(fā)胸悶、胸痛，當(dāng)時無發(fā)熱，無嘔吐腹瀉，無頭痛，無肢體活動異常，測心率78次/分，血壓110/70mmHg,予以硝酸甘油舌下含服后稍有緩解，但仍覺胸悶胸痛。已完善心

3、電圖、心肌酶譜、心梗三項等檢查，并建立靜脈通道。通知二線班，并請心內(nèi)科會診，?？圃\斷：冠心病急性冠脈綜合征，會診意見：轉(zhuǎn)心內(nèi)科?？凭驮\。項目 病史匯報 患者 江* 女 51歲，以“腰椎間盤突出癥”收治療護理1、立即通知醫(yī)生2、嚴(yán)格臥床休息、抬高床頭、吸氧3、遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，立即開通靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護4、急查心電圖及心肌酶譜，心梗三項等檢查，請心內(nèi)科會診。治療護理1、立即通知醫(yī)生護理診斷P1：胸 痛 ：與心肌缺血壞死有關(guān)P2：氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)P3：活動無耐力 ：與心功能不全導(dǎo)致心排血量下降 關(guān) P4：焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對疾病知識認(rèn)識不

4、 足有關(guān)P5:有受傷的危險:與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)P6:有便秘的危險：與進食少，活動少，不習(xí)慣床上排 便有關(guān)P7：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)P8：潛在并發(fā)癥 ：休克、猝死、心律失常、心衰、出 血等護理診斷P1：胸 痛 ：與心肌缺血壞死疼 痛 胸 痛 ：與心肌缺血缺氧有關(guān)護理目標(biāo)：疼痛減輕或解除護理措施： 1、嚴(yán)密觀察生命體征，注意心率，心律的變化，同時觀察患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，以及有無改善。 2、持續(xù)低流量吸氧 3、囑病人臥床休息 4、各項護理及治療集中進行 5、遵醫(yī)囑給予止痛藥物解除疼痛如：嗎啡疼 痛 胸 痛 ：與心肌缺血缺氧有關(guān)氣體交換受損氣體交換受損：與心功能不

5、全，胸悶胸痛有關(guān)護理目標(biāo)：改善通氣情況，滿足機體需要護理措施： 1 保持呼吸道通暢，半臥位。 2 吸氧3-4L/分持續(xù)吸入 3 保持病房空氣清新，開窗通風(fēng)。 4 觀察監(jiān)護氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。氣體交換受損2、嚴(yán)格臥床休息、抬高床頭、吸氧6 P:78次/分 R:18次/分Bp126/84mmHg。護理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情緒緩解患者于2014年9月14日9時在無明顯誘因下突發(fā)胸悶、胸痛，當(dāng)時無發(fā)熱，無嘔吐腹瀉，無頭痛，無肢體活動異常，測心率78次/分，血壓110/70mmHg,予以硝酸甘油舌下含服后稍有緩解，但仍覺胸悶胸痛。3 囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便4 保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在

6、舒適的環(huán)境里治療、康復(fù)護理目標(biāo)：患者皮膚完好，無壓瘡發(fā)生3 讓家屬正確對待病人的疾病，使病人得到更多關(guān)懷和戰(zhàn)勝疾病2 吸氧3-4L/分持續(xù)吸入患者 江* 女 51歲，以“腰椎間盤突出癥”收入我科，入院時T:36.平素身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、等慢性病史。通知二線班，并請心內(nèi)科會診，?？圃\斷：冠心病急性冠脈綜合征，會診意見：轉(zhuǎn)心內(nèi)科?？凭驮\?；颊呒韧泄谛牟?、不穩(wěn)定心絞痛病史兩年余，目前服用阿托伐他丁片及阿司匹林片。便有關(guān)4 觀察監(jiān)護氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。平素身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、等慢性病史。生活指導(dǎo) 低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜活動無耐力 活動無耐力：與心功能不全導(dǎo)致心排

7、血量下降有關(guān) 護理目標(biāo)：病人活動量適當(dāng)增加，患者臥床期間需要得到滿足 護理措施： 1、協(xié)助患者進食、飲水及各項生活需要得到滿足， 2、加強生活護理，并鼓勵患者說出需要 3、及時提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方 4、保持床單位整潔、干凈 5、加強巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病人需要2、嚴(yán)格臥床休息、抬高床頭、吸氧活動無耐力 活動無耐力：與焦慮、恐懼 焦慮、恐懼: 與疾病造成的不適，對疾病知識認(rèn)識不足有關(guān)護理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情緒緩解護理措施： 1 做好心理護理，選擇適當(dāng)?shù)恼Z言安慰患者，用通俗易懂的語言 解釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護患關(guān)系 2 做好各項護理，并與家屬溝通幫助病人消除各種

8、顧慮 3 讓家屬正確對待病人的疾病，使病人得到更多關(guān)懷和戰(zhàn)勝疾病 的信心 4 保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復(fù) 焦慮、恐懼有受傷的危險有受傷的危險：與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)護理目標(biāo)：患者無墜床 跌倒的發(fā)生護理措施： 1 對患者及家屬進行安全教育，床頭懸掛警示標(biāo)識 2 使用床欄，夜班加強巡視，謹(jǐn)防患者跌倒、墜床 3 起床時有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等護理評價：患者住院期間未發(fā)生墜床、 跌倒有受傷的危險有便秘的危險 便秘 與長期臥床，活動量減少有關(guān)護理目標(biāo)：保持大便通暢護理措施：1 協(xié)助適當(dāng)進食粗纖維飲食、水果、多飲水2 順時針按摩腹部每日3次，每次5分鐘，刺激胃腸蠕動3 多巡

9、視病房，及時提供便器，告知患者床上排便的重要性4 為患者排便提供隱蔽的環(huán)境，注意保護病人隱私5 必要時遵醫(yī)囑予以通便藥有便秘的危險 便秘 與長期臥床，活動量減少有關(guān)有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：患者皮膚完好，無壓瘡發(fā)生護理措施： 1 指導(dǎo)患者穿寬松的衣褲，保持皮膚的干燥清潔，床上使用便器時動作要輕柔，床單位整潔。 2 協(xié)助患者翻身，建立翻身卡。 3 加強患者營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死 心律失常 心衰、出血護理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無出血等并 發(fā)癥的出現(xiàn)護理措施： 1 備齊各種搶救物品藥品，除顫儀

10、等。 2 密切觀察患者的意識，持續(xù)的心電監(jiān)護，生命體征的變化，同時監(jiān)測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通 知醫(yī)生配合搶救。 3 囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便 4 留置針保留靜脈通道，避免反復(fù)穿刺 5 告知患者及家屬觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無出血，有異常立即通知醫(yī)生。 7 定時復(fù)查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)及效果。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死 心律失常 心衰、出血2 使用床欄，夜班加強巡視，謹(jǐn)防患者跌倒、墜床出院指導(dǎo) 學(xué)會自己監(jiān)測脈搏，一周后回醫(yī)院復(fù)運動指導(dǎo) 注意休息，逐漸增加活動量，避免劇烈活護理目標(biāo)：患者無墜床 跌倒的發(fā)生氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)護理診斷、目標(biāo)生活

11、指導(dǎo) 低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜4 保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復(fù)7 定時復(fù)查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)及效果。2 密切觀察患者的意識，持續(xù)的心電監(jiān)護，生命體征的變化，同時監(jiān)測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通 知醫(yī)生配合搶救。出院指導(dǎo) 學(xué)會自己監(jiān)測脈搏，一周后回醫(yī)院復(fù)生活指導(dǎo) 低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜2、加強生活護理，并鼓勵患者說出需要護理診斷、目標(biāo)P2：氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)1 備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。健康指導(dǎo)生活指導(dǎo) 低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜 保持大便通暢，必要時應(yīng)用通便藥, 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，保持心情舒暢，避免情 緒波動，注意保暖， 預(yù)防感冒運動指導(dǎo) 注意休息，逐漸增加活動量，避免劇烈活 動，循序漸進用藥指導(dǎo) 嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時用藥，不隨意