婦幼保健院醫(yī)政管理考評細則

1、 XX市婦幼保健院醫(yī)政管理考評細則考評內(nèi)容與分值 考評指標與細分值 考評標準與方法 得分 一、技術(shù)幫扶（5分）技術(shù)幫扶（5分）制定實施方案和年度工作計劃；為上級單位技術(shù)幫扶人員開展工作創(chuàng)造良好的條件；按照幫扶人員所從事專業(yè)、技術(shù)職稱等，結(jié)合實際合理安排其工作，并管理規(guī)范；安排專人負責，落實城鄉(xiāng)對口支援工作人員的考核制度，嚴格執(zhí)行考勤、請銷假等，對未到位的人員及時上報。及時選派衛(wèi)生技術(shù)人員到幫扶單位進行技術(shù)幫扶與指導(dǎo)，確保支援人員的支援時間；做好雙向轉(zhuǎn)診工作，并及時做好轉(zhuǎn)診記錄。每有一項不符合要求扣1分，抽查下鄉(xiāng)幫扶人員所在科室排班表，發(fā)現(xiàn)有排班的，此項不得分，凡被通報1人次扣2分，扣完為止。二

2、、醫(yī)療質(zhì)量管理 （87分） 1、依法執(zhí)業(yè)（5分） 嚴格依照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核定的診療科目范圍開展診療活動；不得聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)學診療行為，抽查專業(yè)人員資質(zhì)，無實習醫(yī)師及非執(zhí)業(yè)醫(yī)師獨立值班的現(xiàn)象；執(zhí)業(yè)人員明確執(zhí)業(yè)權(quán)限，不得超出執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，嚴格落實手術(shù)分級管理制度，不得超范圍開展手術(shù)；未經(jīng)批準不得設(shè)立各類診療中心，不得隨意更改和加掛機構(gòu)名稱，不得“出租、承包科室”；未經(jīng)批準不得發(fā)布醫(yī)療廣告；嚴格醫(yī)護人員的日常管理，規(guī)范服務(wù)行為；規(guī)范開展放射診療工作，不得出現(xiàn)無證開展放射診療活動的行為。每違反1條扣2分，扣完為止。2、門診工作（8分） 門診實行首問首診負責制，門診環(huán)境安靜、整潔、

3、安全，宣傳資料擺放整齊，有便民服務(wù)，標識清楚、流程合理，每出現(xiàn)一處不規(guī)范扣1分；合理安排門診及專業(yè)技術(shù)人員，保證門診質(zhì)量，門診應(yīng)設(shè)有搶救室，急救設(shè)備、急救藥品配備齊全，處于備用狀態(tài)，滿足急救工作需要，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用，有一項不合格扣1分。3、中醫(yī)藥工作（3分）積極開展養(yǎng)生保健宣傳月、膏方節(jié)、中醫(yī)大講堂等活動，推廣20項適宜技術(shù)，每有一項未完成扣1分。4、婦幼工作（15分）積極配合市衛(wèi)健局完成“兩綱”指標，做好監(jiān)測和分析，有分析報告，落實兒童和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)化管理，做好婦幼衛(wèi)生年報工作，信息采集正確，填寫規(guī)范，上報及時，開展對基層婦幼保健工作指導(dǎo)和培訓，落實基層婦幼保健信息例會制度，定期召

4、開例會，有計劃、有記錄，組織圍產(chǎn)保健協(xié)作組成員做好我市婦幼保健技術(shù)指導(dǎo)工作，提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，每年組織產(chǎn)科質(zhì)量督導(dǎo)檢查不少于2次，有記錄，有反饋，每有一項不符合要求扣1分；產(chǎn)科建設(shè)符合XX省各級醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)標準，從業(yè)人員須取得母嬰保健考核合格證書，每有一處不符合要求扣1 分；按規(guī)定做好我市出生醫(yī)學證明簽發(fā)和管理工作，有專人負責，有出生醫(yī)學證明領(lǐng)用、簽發(fā)、作廢、補發(fā)登記簿，并填寫準確無誤，補發(fā)手續(xù)規(guī)范，材料齊全，作廢出生醫(yī)學證明妥善保存，每有一處不合格扣1分；負責組織全市母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)項目的培訓工作，組織不力扣2分。嚴格按照危重孕產(chǎn)婦搶救制度轉(zhuǎn)診危重孕產(chǎn)婦，不得出現(xiàn)推諉拒絕現(xiàn)象，出

5、現(xiàn)一例該項不得分；確保母嬰安全，剖宮產(chǎn)率40%，每增加1%扣1分；孕產(chǎn)婦死亡率為零，每出現(xiàn)一例產(chǎn)婦死亡該項不得分；完成免費產(chǎn)篩和X篩檢查工作，落實不到位扣2分。按照XX市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作實施方案管理高危孕產(chǎn)婦，對目標人群進行分類管理，發(fā)現(xiàn)一例未按要求分類管理及收治病人的，扣3分，扣完為止。按照關(guān)于進一步規(guī)范孕婦產(chǎn)前和X生兒疾病免費篩查工作的通知要求，做好全市項目管理督導(dǎo)工作。做好項目報銷工作，按要求對項目人群進行告知、收取材料、發(fā)放資金。將孕婦產(chǎn)前篩查率保持在 90%以上，X生兒四項遺傳代謝性疾病和聽力篩查率保持在 99%以上，X生兒聽力篩查率保持在 95%以上。每有一項考核率降低

6、1%，該項扣1分，扣完為止。（另結(jié)合日常質(zhì)控檢查賦分。）5、醫(yī)療安全（10分） 落實管理責任，醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是質(zhì)量安全管理的第一責任人，業(yè)務(wù)科室主要負責人是科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理的第一責任人，醫(yī)療機構(gòu)要成立醫(yī)療質(zhì)量管理部門（包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，查閱制度、文件，每缺一項扣1分；制定各項規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責并匯編成冊，有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相關(guān)配套制度、考核標準、考核辦法并實施，每缺一項扣1分；醫(yī)護人員熟練掌握并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量核心制度，對醫(yī)護人員進

7、行現(xiàn)場考核，每有1人不合格扣1分。抽查2項核心制度的具體執(zhí)行情況，如危急值報告制度、死亡病例討論制度，出現(xiàn)一處不符合要求的扣1分；積極參保醫(yī)療責任保險，未參加扣1分；加強醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴”培訓和教育，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，有工作預(yù)案和處理程序，并按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，每缺一項扣1分，發(fā)生醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，每一起扣2分，扣完為止；健全輸血管理組織，加強臨床用血管理，加強輸血人員培訓，按照醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、XX省醫(yī)院輸血科（血庫）標準、XX市醫(yī)院輸血管理評審細則等有關(guān)規(guī)定開展臨床輸血相關(guān)工作，推進親友互助獻血、自體輸血工作，自體輸血率1

8、0%，臨床輸血適應(yīng)癥合格率95%，一項不達標扣1分。6、醫(yī)療文書書寫（8分） 病歷、處方書寫符合X版XX省病歷書寫基本規(guī)范和處方管理辦法要求，住院病人及時書寫病歷，病歷管理規(guī)范，出院病歷及時歸檔；有進行特殊檢查和治療的臨床指征，有知情同意文書；以檢查結(jié)果和診斷為依據(jù)確定診療計劃，或進行變更與調(diào)整診療計劃；有對檢查診斷結(jié)果的分析意見。隨機抽查處方10份，住院病歷5份，檢查各項制度落實情況。處方、住院病歷每一處不合格扣2分，扣完為止。7、臨床路徑（4分）嚴格按照臨床路徑管理有關(guān)要求，成立組織機構(gòu)，制定實施方案，開展培訓及審核評估制度，每少一項扣1分。開展臨床路徑管理病例數(shù)不低于50%，每減少1%扣

9、1分。8、醫(yī)技質(zhì)量（5分）加強醫(yī)技科室質(zhì)量控制和質(zhì)量評價工作，達到XX市質(zhì)控有關(guān)要求（包括人員資質(zhì)）。檢驗科、病理科、B超、心電、X光等醫(yī)技輔助檢查科室建立規(guī)章制度，并完成實驗室備案工作，項目開展有登記，報告單書寫規(guī)范，項目有質(zhì)量控制；B超室要在醒目處張貼禁止非醫(yī)學需要B超胎兒性別鑒定標志，醫(yī)院與科室負責人要簽訂責任書，執(zhí)機人員要簽承諾書，實行雙人執(zhí)機制度。一項不符合規(guī)定扣1分；非法使用B超鑒定胎兒性別該項不得分。 9、護理質(zhì)量（9分）執(zhí)行三級護理管理組織體系，開展護理管理制度培訓；實行護理目標管理責任制，實施護理人員分級管理；有效實施分級護理、責任制整體護理；開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)達到100%，有

10、切實可行的工作方案、制度，并能夠有效落實；護理文書書寫及時規(guī)范；正確施行護理操作常規(guī)；開展?？谱o理培訓，護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、實用性；手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測規(guī)章制度有效落實；病房、門診等的治療室達到規(guī)定的工作標準。查看有關(guān)制度、文件、材料、護理文書，現(xiàn)場查看部分科室及訪談護理人員，每有一處制度不健全扣1分，每有一處落實不到位扣1分，扣完為止。10、醫(yī)院感染管理（10分）有院內(nèi)感染管理組織，院內(nèi)感染控制工作有制度、有培訓、有考核、有記錄；定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，組織質(zhì)控檢查，有總結(jié)、分析及改進措施；建立醫(yī)院感染管理知識全員培訓制度；嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

11、、消毒隔離工作制度，落實預(yù)檢分診、醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告制度；加強重點部門、重點操作、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，有措施并有效落實；醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境清潔消毒規(guī)范，為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護產(chǎn)品；按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求，避免醫(yī)院感染事故的發(fā)生。每有一項不符合要求扣2分。加強一次性醫(yī)療用品管理，使用規(guī)范，每發(fā)現(xiàn)一處一次性醫(yī)療用品不符合規(guī)定扣1分。出現(xiàn)一起院感事件該項不得分。11、醫(yī)療廢物、醫(yī)療污水管理（10分）有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，處理醫(yī)療廢物的人員經(jīng)專門培訓；醫(yī)療廢物按國家有關(guān)規(guī)定分類、收集，密閉運送；包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確；醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全；醫(yī)療廢物暫時儲存設(shè)施及設(shè)備符合國家要求，暫時存放時間不得超過48小時，處理率達100%，簽訂醫(yī)療廢物處置合同；加強醫(yī)療廢水的規(guī)范處理，設(shè)備設(shè)施運行正常，各項登記齊全。每有一項不符合要求扣2分，無醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運合同或合同過期扣2分。三、檔案管理（3分）檔案管理工作（3分）成立病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組，有專兼職工作人員，建立健全病歷管理制度，建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度，門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得