孕期管理及問題解析

1、孕期管理及問題解析孕前早孕孕中期孕晚期孕期常見問題及解答孕前檢查及處理健康教育及指導(dǎo) 1.計(jì)劃適齡妊娠2.控制體重3.補(bǔ)充葉酸4.疾病預(yù)處理5.合理用藥6.避免有害毒物7.改變不良生活習(xí)慣（建議不要養(yǎng)寵物）8.心理調(diào)整9.選擇運(yùn)動(dòng)方式 10.剖腹產(chǎn)后避孕2年后、取環(huán)后半年、服避孕藥后半年再孕常規(guī)保健 1.評(píng)估孕前高危因素2.身體檢查： 身高、體重、BMI3.常規(guī)婦科檢查孕前高危因素1.年齡：年齡過少易發(fā)生難產(chǎn)，35歲易并 發(fā)妊娠高血壓疾病、產(chǎn)力異常等。2.職業(yè)3.不良孕產(chǎn)史，了解出生時(shí)新生兒情況。4.既往史和手術(shù)史：有無高血壓、心臟病、 糖尿病、血液病、結(jié)核病及肝腎疾病等。5.家族史：有無遺傳

2、性疾病及家族中有無妊娠合并癥。6.丈夫健康情況:有無遺傳學(xué)疾病。輔助檢查必查 1.血常規(guī)+血型2.尿常規(guī)3.肝腎功能4.空腹血糖5.免疫四項(xiàng)6.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（一年內(nèi)未檢者）7、宮頸息肉摘除備查 1.Torch2.宮頸陰道分泌物檢查：白帶常規(guī)，必要時(shí)UU+CT+NG3.甲狀腺功能4.OGTT5.血脂6.婦科超聲7.胸片（有肺結(jié)核病史）8.心電圖孕6-13+6 健康教育及指導(dǎo)1.流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)與預(yù)防2.營(yíng)養(yǎng)及生活方式指導(dǎo)3.繼續(xù)補(bǔ)充葉酸至3月4.合理用藥5.避免有害毒物6.改變不良生活習(xí)慣7.心理調(diào)整常規(guī)保健1.建孕期手冊(cè)2.確定孕周(=頭臀徑CM+6.5周）、預(yù)產(chǎn)期3.評(píng)估高危因素，篩查高危妊娠4

3、.身體檢查：血壓、體重BMI5.常規(guī)婦科檢查（孕前3月未查者）6.胎心率測(cè)定（孕12周者）必查1.血常規(guī)+血型2.尿常規(guī)3.肝功能4.腎功能5.空腹血糖6.免疫四項(xiàng)注：孕前6月已查項(xiàng)目可不復(fù)查！7. 早孕B超檢查（建議：孕1113+6測(cè)胎兒頸后透明帶）8. 心電圖檢查早孕期超聲檢查在孕11-13+6周，所有主要染色體異常都與NT增厚相關(guān)。(Snijders et al 1998)在21、18及13三體中，NT增厚的模式相似，且比相同頭臀長(zhǎng)正常胎兒厚度多出2.5mm特納氏綜合征(Turners syndrome)胎兒的NT中位數(shù)較正常胎兒的中位數(shù)高出8mm除NT增厚外，21三體約6070%的胎兒

4、缺乏鼻骨、25%上頜較短、80%多普勒(Doppler)靜脈導(dǎo)管(DV)血流速度異常。NT指胎兒頸項(xiàng)背部皮膚層與筋膜層之間軟組織的最大厚度，反映皮下組織內(nèi)淋巴液體的積聚。妊娠14周前胎兒淋巴系統(tǒng)未發(fā)育健全，少部分淋巴液聚集在頸部淋巴囊或淋巴管內(nèi)，形成NT。14周后淋巴系統(tǒng)發(fā)育完善，積聚的淋巴液迅速引流到頸內(nèi)靜脈，NT隨之消失。16周后改稱頸后皺褶皮層厚度 產(chǎn)科咨詢NT檢查時(shí)間應(yīng)在11-13+6周。判斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠2.5mm視為異常；早期NT增寬者10合并染色體異常，主要有21三體、18三體、13三體、45X0（Turners綜合癥）等排除心臟畸形，胎兒水腫，胸腔占位病變，骨骼發(fā)育不良、雙胎輸血綜

5、合癥的受血兒等非染色體異常。約80-90NT異常屬一過性病變，胎兒正常。脈絡(luò)膜叢囊腫 發(fā)生率1%-2%多為20周內(nèi)消失如果合并其它畸形，染色體畸形的發(fā)生率高產(chǎn)科咨詢單純CPC中染色體異常的機(jī)率在1-2.4單純性CPC在晚期妊娠時(shí)會(huì)消失，絕大部分不合并其他部位異常如合并其他異常，尤其多發(fā)畸形，染色體異常機(jī)會(huì)就很高，包括18三體、21三體等。常見問題惡心、嘔吐（尿酮體+以上，需補(bǔ)充能量）腹痛腰酸陰道出血上呼吸道感染孕14-19+6健康教育及指導(dǎo)1.流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防2.妊娠生理知識(shí)3.營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)4.中孕期產(chǎn)篩的意義5.抗貧血治療（105g/L以下）6.開始補(bǔ)鈣常規(guī)保健1.分析首次產(chǎn)檢結(jié)果2

6、.詢問飲食運(yùn)動(dòng)、陰道出血情況3.身體檢查：血壓、體重、宮高、腹圍、4.胎心率必查產(chǎn)前篩查婦孕婦產(chǎn)前篩查低風(fēng)險(xiǎn)不需要進(jìn)一步檢查高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)前診斷常見問題產(chǎn)前篩查結(jié)果解讀21-三體在1/2701/1000之間，告之三體風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，結(jié)合NT、三維B超結(jié)果，綜合分析，如多參數(shù)異常，三體風(fēng)險(xiǎn)增加。21-三體18-三體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理告知篩查高風(fēng)險(xiǎn)的含義建議孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)對(duì)高齡孕婦即使風(fēng)險(xiǎn)率正常也應(yīng)建議行羊膜腔穿刺術(shù)NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理B超檢查排除神經(jīng)管畸形高風(fēng)險(xiǎn)及其它內(nèi)臟畸形可能孕婦肝腎功能情況密切觀察，中晚孕再行B超檢查可建議孕婦行羊水酰膽堿酯酶檢查羊水穿刺（有指征者）1.篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦2.高齡孕

7、婦3.生育過染色體異常兒、畸形兒4.夫婦一方有染色體平衡異位、先天性代謝疾病5.妊娠早期接觸過化學(xué)毒物、放射性物質(zhì)、嚴(yán)重病毒感染的孕婦6.有遺傳性家族史或近親婚配史7.原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡史的孕婦羊水穿刺前的準(zhǔn)備血常規(guī)和凝血功能的檢查、免疫四項(xiàng)B超詳細(xì)檢查告知羊膜腔穿刺的風(fēng)險(xiǎn)流產(chǎn)率有不成功的可能產(chǎn)前篩查中易被誤導(dǎo)的觀點(diǎn)能代替產(chǎn)前診斷？能檢查新生兒聰明不聰明？只有高齡孕婦需要做產(chǎn)前篩查？孕20-28周 健康教育及指導(dǎo)1.早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防2.營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)3.胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義4.GDM篩查的意義常規(guī)保健1.詢問胎動(dòng)、陰道出血、飲食、運(yùn)動(dòng)情況2.身體檢查：血壓、體重、宮高、腹

8、圍3.胎心率必查1.胎兒系統(tǒng)B超篩查2.尿常規(guī) 3.糖尿病篩查 （2011年5月始建議作糖耐量試驗(yàn)） 空腹5.1 1h10 2h8.54.肝腎功能復(fù)查 常見問題腦室增寬?單臍動(dòng)脈?左心室強(qiáng)光斑?腎盂增寬?五 . 腸管強(qiáng)回聲?六. 股骨短小?常見胎兒超聲異常的臨床處理 發(fā)生率千分之一25周后側(cè)腦室內(nèi)徑大于或等于10輕度10-12中度13-15重度15以上腦室擴(kuò)張可能是什么 中腦導(dǎo)水管狹窄所致腦室系統(tǒng)梗阻所致中樞神經(jīng)異常所致腦室內(nèi)出血要注意的是5%-10%和染色體畸形有關(guān)產(chǎn)科咨詢查找神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)外畸形MIR可發(fā)現(xiàn)超聲難以發(fā)現(xiàn)的異常伴其它畸形時(shí)更應(yīng)該檢查染色體孤立性VM也是染色體異常的危險(xiǎn)因素行母體T

9、ORCH檢咨詢時(shí)要強(qiáng)調(diào) SUA 指臍動(dòng)脈只有一條，發(fā)生率約1SUA可以單發(fā)，合并染色體異常及其他畸形約50的18三體兒和10-5013三體兒伴有SUA最近有報(bào)道SUA發(fā)生心臟畸形、腎臟畸形和IUGR的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加臨床上推薦進(jìn)一步行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查單臍動(dòng)脈胎兒中21三體胎的數(shù)目，與基于孕婦年齡及胎兒NT估計(jì)的數(shù)字沒有顯著的差異。相反地，在單脈動(dòng)脈的胎兒中，18三體的風(fēng)險(xiǎn)增加7倍。單憑單臍動(dòng)脈的檢測(cè)結(jié)果，不能作為胎兒核型分析的適應(yīng)癥。EIF為為心臟四腔心圖像上、在一側(cè)心室腔的游離區(qū)域內(nèi)、相當(dāng)于乳頭肌或腱索部位的點(diǎn)狀孤立灶性回聲，其回聲強(qiáng)度近似于胎兒骨骼（肋骨）?？蓡伟l(fā)也可多發(fā)，左室最多見，隨孕期

10、增加逐漸減弱，最遲在1歲內(nèi)消失。產(chǎn)生可能與乳頭肌腱索炎癥、增厚、鈣化有關(guān)，本身無礙 健康和心臟功能發(fā)生率為2-521三體兒中出現(xiàn)率16-30，13三體兒中出現(xiàn)率39EIF如伴其他超聲異常，風(fēng)險(xiǎn)增加單獨(dú)出現(xiàn)，胎兒異常機(jī)會(huì)少孕婦年齡31歲時(shí)，有EIF胎兒染色體異常發(fā)生率約1/600可以推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查必要時(shí)臍血染色體檢查尿路梗阻導(dǎo)致腎盂腎盞內(nèi)尿液潴留，超聲表現(xiàn)腎盂前后徑擴(kuò)張。嚴(yán)重的腎積液可造成腎實(shí)質(zhì)萎縮、腎臟體積增大有報(bào)道2-2.8的正常胎兒和17-25的21三體兒可檢出腎盂積液腎盂分離前后徑值在15-20周時(shí)4mm，20-30周5mm，30-40周7mm可能出現(xiàn)胎兒異常，應(yīng)隨訪至出生后。

11、不是一種疾病而是一種聲像圖表現(xiàn)，指胎兒腸管回聲加強(qiáng)，其強(qiáng)度接近或高于骨回聲相似，常見于中孕胎兒的小腸和晚孕胎兒的結(jié)腸。在中、晚期妊娠的發(fā)生率為1。多數(shù)胎兒隨訪結(jié)果最終正常，但也有相當(dāng)一部分胎兒證實(shí)存在異常，如染色體異常、消化道畸形、腸梗阻、胎糞性腹膜炎、囊性纖維病、羊膜腔內(nèi)出血、宮內(nèi)感染長(zhǎng)骨短被認(rèn)為是染色體異常的特征之一，而股骨是產(chǎn)科超聲掃查唯一常規(guī)測(cè)量的長(zhǎng)骨。如測(cè)量股骨小于相應(yīng)孕周的第五百分位數(shù)而其他生長(zhǎng)指標(biāo)正常，則需高度重視。21三體兒有19存在股骨短小。以BPD/FL大于1.5為標(biāo)準(zhǔn)，可檢出54-70的21三體兒。中、晚孕股骨短還見于軟骨發(fā)育不良、IUGR、小于胎齡兒、先天性股骨近端缺陷

12、等。21三體的特征之一，是患者的身型矮小。在中孕期時(shí)，21三體胎的股骨相對(duì)較短，而肱骨更明顯地短小。孕30-36健康教育及指導(dǎo)1.分娩方式分娩前生活的指導(dǎo)2.胎位的糾正3.新生兒疾病篩查宣教4.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)5.新生兒護(hù)理指導(dǎo)6.產(chǎn)后抑郁的預(yù)防常規(guī)保健1.詢問胎動(dòng)、陰道出血、宮縮、飲食、運(yùn)動(dòng)情況2.身體檢查：血壓、體重、宮高、腹圍、3.胎心率4.胎位檢查必查1.B超檢查2.血常規(guī)3.尿常規(guī)4.心電圖復(fù)查（34周后）5. NST(34周后)備查項(xiàng)目1.35-37周GBS篩查（糖尿病、前次分娩新生兒有GBS感染史者2.肝功能、血清膽汁酸監(jiān)測(cè)常見問題1.孕晚期皮膚搔癢（膽汁酸、甘膽酸定）.2.腹痛假臨產(chǎn)問題孕37-41（分晚前準(zhǔn)備）健康教育及指導(dǎo)1.分娩相關(guān)知識(shí)2.聯(lián)合會(huì)診3.新生兒免疫接種4.產(chǎn)褥期指導(dǎo)5.胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)6.超過41孕周住院并引產(chǎn) 常規(guī)保健1.身體檢查：血壓、體重、宮高、腹圍2.胎心率3.胎位檢查4.宮頸Bishop評(píng)分必查1.產(chǎn)科B超（每?jī)芍芤淮危?；?0周及以上，近1