兒童急性淋巴細胞白血病臨床路徑

1、 兒童急性淋巴細胞白血病臨床路徑一、兒童急性淋巴細胞白血?。ˋLL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為兒童急性淋巴細胞白血?。↖CD-10:C91.0）的標(biāo)危、中危組患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社），血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第三版）（張之南、沈悌主編著，科學(xué)出版社）。1.體檢：可有發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。2.血細胞計數(shù)及分類。3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。4.免疫分型。5.細胞遺傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH（必要時）。6.白血病相關(guān)基因。（

2、三）危險度分組標(biāo)準(zhǔn)。1.標(biāo)危組：必須同時滿足以下所有條件：（1）年齡1歲且10歲；（2）WBC50109/L；（3）潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細胞1109/L）；（4）非T-ALL；（5）非成熟B-ALL；（6）染色體核型為高二倍體（50-67條染色體），染色體核型正常，或具有TEL/AML1融合基因；（7）治療第15天骨髓呈M1（原幼淋細胞5%）或M2（原幼淋細胞5%-25%），第33天骨髓完全緩解。（8）微小殘留?。∕RD）檢測d15 MRD0.1%.2.中危組：必須同時滿足以下4個條件：（1）.無t（9;22）或BCR/ABL融合基因；（2）潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細胞

3、1109/L）；（3）標(biāo)危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3（原幼淋細胞25%）或中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M1/M2；（4）如有條件進行微小殘留病（MRD）檢測，則第33天MRD102。同時至少符合以下條件之一：（5）WBC20109/L；（6）年齡10歲；（7）t（1;19）或E2A/PBX1融合基因陽性；（8）低、中危組無任何可追蹤的MRD標(biāo)記組（9）低危組第35天0.01%3.高危組：必須滿足下列條件之一：（1）WBC100109/L（2）潑尼松反應(yīng)不良（第8天外周血白血病細胞1109/L）；（3）t（9;22）或BCR/ABL融合基因陽性；（4）t（4;11）或MLL/AF4融合基因

4、陽性；（5）中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3；（6）第33天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解（5），呈M2/M3；（7）如有條件進行MRD檢測，則第33天MRD102，或第12周MRD103。（8）第15天MRD10%（9）標(biāo)危組誘導(dǎo)33天MRD0.1%，中危組誘導(dǎo)33天MRD0.01%（10）T-ALL；（四）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.初始誘導(dǎo)化療方案：VDLP（D）方案：XX地辛（VDS）3mgm-2d-1，每周1次，共4次，每次最大絕對量不超過2mg；柔紅霉素（DNR）30mgm-2d-1，每周1

5、次，共2-4次； 左旋門冬酰胺酶（L-asp）5000-10000um-2d-1，共8次；或培門冬酶（PEG-ASP）2500um-2d-1，d9、d23共2次；潑尼松（PDN）45-60mgm-2d-1，d1-28，第29-35天遞減至停?；蛘逷DN45-60mgm-2d-1，d1-7，地塞米松（DXM）6mgm-2d-1，d8-28，第29-35天遞減至停。PDN試驗d1-7，從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至足量，7天內(nèi)累積劑量210mgm-2，對于腫瘤負荷大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mgkg-1d-1），以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，d8評估。2.緩解后鞏固治療：（1）CAM

6、方案:環(huán)磷酰胺（CTX）1000mgm-2d-1，1次；阿糖胞苷（Ara-C）75mgm-2d-1，d3-6，d10-14天6-巰基嘌呤（6-MP）50-60mgm-2d-1，共14天。D10鞘注中危組患者重復(fù)一次CAM方案。（2）M方案：大劑量甲氨喋呤（MTX）3-5gm-2d-1，每兩周1次，共4-5次；四氫葉酸鈣（CF）15mgm-2，6小時1次，3-8次，根據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整；6-MP 25mgm-2d-1，不超過56天，根據(jù)WBC調(diào)整劑量。上述方案實施期間需要進行水化、堿化。3.延遲強化治療：（1）VDLP（D）方案：VDS 3mgm-2d-1，每周1次，共3次，每次最大絕對量

7、不超過4mg；DNR或阿霉素（ADR）25-30mgm-2d-1，每周1次，共1-3次； L-asp 5000-10000um-2d-1，共6次；或培門冬酶（PEG-ASP）2500um-2d-1，d2PDN 45-60mgm-2d-1或DXM 8mgm-2d-1，d1-7，d15-21。（2）CAM方案:CTX 800-1000mgm-2d-1，1次；Ara-C 75-100mgm-2d-1，共7-8天；6-MP 60-75mgm-2d-1，共7-14天。中危組患者插入8周維持治療（即用8周6-MP+MTX方案，具體方案見下）。中危組患者重復(fù)一次上述VDLP（D）和CAM方案。4.維持治療方

8、案：（1）6-MP+MTX方案：6-MP 50mgm-2d-1，持續(xù)睡前空腹口服；MTX 15-30mgm-2，每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療（男2.5-3年，女2-2.5年）。根據(jù)WBC調(diào)整方案中的藥物劑量。（2）VD方案（6-MP+MTX方案期間每4-8周插入）：VDS 3mgm-2d-1，1次，每次最大絕對量不超過4mg；DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7。5.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少16-24次。根據(jù)危險度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：MTX：年齡36月12.5mg；Ara-C：年齡36月35mg；DXM：年齡36月5mg。初診時即診斷CNSL的患兒，年齡1歲不放療，年齡1歲