臨時性血管分流術(shù)在肢體主要血管損傷中的應(yīng)用及療效

1、臨時性血管分流術(shù)在肢體主要血管損傷中的應(yīng)用及療效【摘要】目的討論臨時性血管分流術(shù)在肢體主要血管損傷中的應(yīng)用及療效。方法23例肢體主要血管損傷，其中肢體完全缺血15例。2例在6小時內(nèi)、14例在68小時、7例在812小時時限內(nèi)先后2次進(jìn)展各約10分鐘的臨時性血管分流術(shù)。結(jié)果損傷血管良好修復(fù)，通暢率100%。所有肢體成活，無感染、腎衰并發(fā)癥。小腿脛前肌大局部壞死1例，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)人工皮覆蓋，換藥1個月治愈。隨訪1015個月，平均12個月，血管損傷的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，良10例，可3例，優(yōu)良率87%。結(jié)論臨時性血管分流術(shù)能最早提供缺血肢體有效血循環(huán)，是肢體主要血管損傷早期保肢治療的一種良好方法，且操作簡

2、單，療效可靠。臨床資料1一般資料本組23例，男性15例，女性8例；年齡1359歲，平均29歲。致傷原因：道路交通傷12例，重物壓砸傷5例，銳器切割傷3例，機(jī)器絞傷2例，刺傷1例。致傷部位：肱動靜脈損傷1例，股動靜脈上段損傷1例，單純股動脈中段損傷1例，腘動靜脈損傷10例，單純腘動脈損傷2例，脛前動脈斷裂并脛后動脈栓塞1例，上臂完全離斷1例，前臂上段完全離斷2例，小腿上段完全離斷2例，小腿上段不完全離斷2例。其中外院轉(zhuǎn)入18例；血管損傷并骨折脫位17例；合并休克21例；肢體完全缺血15例。2治療方法積極抗休克，同時進(jìn)展如下操作：患肢刷洗、消毒、鋪巾、上止血帶；初步清創(chuàng)，超過68小時的缺血肢體選擇

3、性深筋膜室切開減壓，23例均行臨時性血管分流術(shù)。游離并顯露血管斷端，選取適當(dāng)長度輸液管、輸血管或吸氧管作為橋接物，插入肢體主要動脈兩斷端各約1并縫合線結(jié)扎固定，靜脈斷端不作夾閉或結(jié)扎；無損傷的主要伴行靜脈血管夾夾閉，遠(yuǎn)側(cè)穿刺套管針備用或切斷某一略粗靜脈分支。松開動脈血管夾通血2分鐘，靜脈斷端流出靜脈血或通過套管針抽吸回流靜脈血約200300l，再行靜脈臨時性橋接，保持動、靜脈臨時性分流通暢，持續(xù)通血8分鐘。徹底清創(chuàng)，切取健肢大隱靜脈移植血管備用，再次臨時性血管分流術(shù)1次；骨折固定，血管吻合，最后修復(fù)其它損傷組織如圖1a。結(jié)果肢體受傷至臨時性血管分流術(shù)恢復(fù)血循環(huán)時間：6小時內(nèi)2例，68小時14例

4、，812小時7例。術(shù)中深筋膜室切開減壓術(shù)16例；血管移植術(shù)21例，直接吻合術(shù)2例。骨折脫位良好復(fù)位，穩(wěn)固固定；損傷血管良好修復(fù)，血管通暢率100%。所有肢體成活，無感染、腎衰等并發(fā)癥。小腿脛前肌大局部壞死1例，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)人工皮覆蓋，換藥1個月治愈。隨訪1015個月，平均12個月，骨折骨性愈合；根據(jù)杜天信和高書國4關(guān)于血管損傷的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，良10例，可3例；優(yōu)良率87%。討論1肢體主要血管損傷救治時限肢體主要血管損傷，一般68小時被公認(rèn)為缺血的平安救治時限5。及時修復(fù)損傷血管，恢復(fù)肢體血供是搶救肢體成活的保證6。重建骨架是重建血管的重要保障7，高質(zhì)量血管吻合是手術(shù)成功的根底8。在基層醫(yī)院

5、，誤診、轉(zhuǎn)運(yùn)、必要的術(shù)前檢查、抗休克治療、傷口清創(chuàng)、骨架重建及高質(zhì)量血管吻合等都需要不少時間，勢必會延長肢體缺血時間。臨床上常常很難在68小時內(nèi)修復(fù)損傷血管并恢復(fù)肢體血循環(huán)。筆者認(rèn)為，所有肢體主要血管損傷68小時為平安救治時限，對不完全斷肢或單純主要血管損傷肢體，因側(cè)支循環(huán)存在，可延緩肌肉至812小時出現(xiàn)不可逆損傷。故完全性斷肢一定要在68小時內(nèi)恢復(fù)肢體血循環(huán)，不完全性斷肢或單純主要血管損傷爭取在812小時內(nèi)恢復(fù)肢體血循環(huán)，越早越好。如何在68小時平安救治時限內(nèi)恢復(fù)肢體血循環(huán)成為當(dāng)務(wù)之急。臨時性血管分流術(shù)建立血循環(huán)通道，能迅速恢復(fù)肢體血供，有效縮短肢體熱缺血時間，也為骨架穩(wěn)固重建及血管高質(zhì)量吻

6、合爭取了珍貴的時間，成為成功保肢的重要方法。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2肢體主要血管損傷救治順序重建血循環(huán)應(yīng)是優(yōu)先的手術(shù)順序，時間是拯救肢體的重要因素9。筆者建議救治順序：初步清創(chuàng)預(yù)防性或治療性深筋膜室切開減壓臨時性血管分流術(shù)徹底清創(chuàng)、切取移植血管再次臨時性血管分流術(shù)骨折固定動脈吻合靜脈吻合其他軟組織修復(fù)。詳細(xì)步驟：1在血管及骨折處理前行深筋膜室切開減壓。早期徹底切開筋膜室減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法10。先切開減張，減低繼發(fā)的組織間隙內(nèi)壓力，減輕肢體的缺血再灌注損傷，預(yù)防因缺血再灌注損傷導(dǎo)致的深筋膜室綜合征；解除對血管的壓迫，保證臨時性血管分流時血流通暢。通過骨筋膜室切開后開

7、放創(chuàng)面滲出，可將代謝產(chǎn)物以及毒素排除11。需按病情選擇性深筋膜室切開減壓，筆者主張肢體完全離斷或高能量損傷合并伴行靜脈損傷且缺血時間超過68小時的患肢行深筋膜切開術(shù)。2在骨折固定前建立臨時性血管分流，待骨折固定后再行血管吻合，既可盡早恢復(fù)肢體有效血循環(huán)，又可在不增加肢體缺血時間的情況下對傷口、骨折及血管進(jìn)展仔細(xì)的處理，還可防止先吻合血管后處理骨折可能對血管造成的再損傷。3先動脈吻合，再靜脈吻合，是一致認(rèn)為修復(fù)血管的先后順序。4初步清創(chuàng)與徹底清創(chuàng)分階段進(jìn)展，以反復(fù)沖洗及去除異物污物為主的初步清創(chuàng)，能去除主要污染源，到達(dá)初步防治感染的目的，也為盡早臨時性血管分流術(shù)爭取時間。3臨時性血管分流術(shù)的作用

8、Hssny2通過比照研究發(fā)現(xiàn)，采用臨時性血管內(nèi)分流治療不穩(wěn)定骨折合并血管損傷，能減少肢體的缺血時間及并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)步肢體存活率，減少住院時間，是目前解決不穩(wěn)定骨折合并血管損傷較理想的方法。臨時性血管分流術(shù)能暫時性提供損傷區(qū)含氧豐富的動脈血，及時改善組織缺血低氧的“血氧饑餓狀態(tài)，延長血氧代償期，逆轉(zhuǎn)組織低氧水腫的惡性循環(huán)，從而延緩肢體壞死的期限，沖洗去除血管內(nèi)靜脈積血和大量血栓；阻斷伴隨的主要靜脈回流約2分鐘，能排放含有大量肌紅蛋白、鉀離子、酸性代謝產(chǎn)物等毒性物質(zhì)的靜脈血約200300l，以減輕毒性物質(zhì)對心腎等臟器的損害。隨即將主要損傷靜脈也臨時性分流，形成動、靜脈同時性分流，完成有效血循環(huán)約

9、8分鐘。有效血循環(huán)不同于單純提供動脈血，表如今有效血循環(huán)能滿足缺血肢體微循環(huán)大量開放，組織充分灌注和血氧物質(zhì)徹底交換。筆者臨床觀察，恢復(fù)肢體有效血循環(huán)8分鐘，能保障肢體再耐受缺血12小時期限。4臨時性血管分流術(shù)治療要點(diǎn)及考前須知1臨時性血管分流術(shù)橋接物，選擇輸液管、輸血管或吸氧管。該橋接物具有材料質(zhì)韌、內(nèi)壁平滑、口徑匹配、取材方便、無菌無毒的特點(diǎn)，且操作簡單，便于掌握。但因材料質(zhì)韌，為防止加重血管損傷范圍，術(shù)中需動作輕柔；組織相容性欠佳，不宜長期留置。2為確保血管吻合后血流通暢，血管損傷段應(yīng)徹底切除，寧長勿短，再行高質(zhì)量無張力下顯微吻合。一般血管缺損2，就應(yīng)作血管移植。臨時性血管分流術(shù)的橋接物，內(nèi)置入血管兩斷端腔內(nèi)各約1，勢必會增加血管損傷清創(chuàng)范圍。因此筆者認(rèn)為臨時性血管分流后的血管，適宜血管移植吻合術(shù)。本組21例均行血管移植術(shù)，其中2例血管銳器傷，適當(dāng)血管游離及屈曲關(guān)節(jié)，恰可無張力下直接吻合術(shù)。3主要靜脈無損傷時，可套管針穿刺抽吸或切斷某一略粗靜脈