無創(chuàng)通氣常用模式與參數(shù)調(diào)節(jié)

1、無創(chuàng)正壓通氣（NIV/NPPV/NIPPV）慣用模式與參數(shù)調(diào)整王煥勤鄭州大學(xué)第一從屬醫(yī)院呼吸科第1頁無創(chuàng)正壓通氣慣用模式與參數(shù)調(diào)整一、關(guān)于無創(chuàng)正壓通氣二、無創(chuàng)正壓通氣慣用模式三、無創(chuàng)正壓通氣慣用參數(shù)調(diào)整四、無創(chuàng)正壓通氣兩類常見問題與參數(shù)調(diào)整五、臨床常見疾病無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)設(shè)置六、無創(chuàng)正壓通氣療效判斷與撤離過程中參數(shù)調(diào)整第2頁無創(chuàng)正壓通氣慣用模式與參數(shù)調(diào)整一、關(guān)于無創(chuàng)正壓通氣第3頁無創(chuàng)正壓通氣病理生理學(xué)效應(yīng)無創(chuàng)正壓通氣（NIV/NPPV/NIPPV）是相對于有創(chuàng)通氣而言，指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）而采取非侵入氣道方式所進(jìn)行機(jī)械通氣。當(dāng)前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩實(shí)施無創(chuàng)正壓機(jī)械通

2、氣（NIPPV）。無創(chuàng)正壓通氣主要病理生理學(xué)效應(yīng)對換氣影響：增加PaO2或SpO2對通氣影響：降低PaCO2心肺交互作用：降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VLI）和感染等第4頁基礎(chǔ)疾病依據(jù)級別提議COPDA推薦哮喘C選取輔助拔管（COPD)A指南心源性肺水腫A推薦肺炎C選取ALI/ARDSC選取免疫抑制患者A推薦手術(shù)后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒絕插管C指南插管前氧合B選取輔助纖支鏡檢驗(yàn)B指南NPPV在不一樣疾病中推薦級別第5頁心跳呼吸驟停缺乏氣道保護(hù)能力 昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難 面罩連接困難頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形上呼吸道梗阻NPPV禁忌證第6頁無法配合

3、NPPV擔(dān)心、不合作或精神疾病嚴(yán)重酸中毒或低氧血癥近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗阻合并嚴(yán)重肺外臟器功效不全消化道大出血、血流動力學(xué)難以維持NPPV相對禁忌證第7頁無創(chuàng)正壓通氣慣用模式與參數(shù)調(diào)整二、無創(chuàng)正壓通氣慣用模式第8頁慣用無創(chuàng)正壓通氣模式S：自主呼吸模式 S/T：自主呼吸/時間控制模式 T：時間控制模式 CPAP：連續(xù)氣道正壓通氣模式 PCV：壓力控制模式AVAPS:平均容量確保壓力支持模式 病人呼吸機(jī)Spontaneous Triggering(Assist)Spontaneous/Timed /(Assist/Control)Timed triggering(controlled)第9頁S

4、(Spontaneous自主呼吸模式)壓力時間患者自主吸氣觸發(fā)S模式S模式病人有自主呼吸且能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供吸氣正壓IPAP和呼氣正壓EPAP，病人自主控制吸/呼比（吸氣時間）和呼吸頻率相當(dāng)于有創(chuàng)PSV+PEEP用于自主呼吸良好病人第10頁T(Timed時間控制模式)TT病人無自主呼吸或有自主呼吸但不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣呼吸機(jī)完全控制病人呼吸機(jī)器提供IPAP、EPAP、Ti、BPM相當(dāng)于PCV-C第11頁S/T（BiPAP雙水平氣道正壓）當(dāng)病人呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)周期時，為S模式；當(dāng)病人呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用

5、于各種病人第12頁S/T主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)：允許自主呼吸觸發(fā)有后備頻率，有最低通氣確?？稍黾映睔饬康?3頁CPAP(連續(xù)氣道正壓通氣)特點(diǎn)：在自主呼吸條件下, 整個呼吸周期內(nèi)(吸氣及呼氣期間) 氣道保持正壓患者完成全部呼吸功不增加通氣量tPCPAP自主呼吸第14頁CPAP(連續(xù)氣道正壓通氣)作用：增加FRC，預(yù)防肺泡塌陷改進(jìn)肺靜態(tài)順應(yīng)性降低氣道阻力等普通適合用于OSAS肺水腫第15頁無創(chuàng)正壓通氣慣用模式與參數(shù)調(diào)整三、無創(chuàng)正壓通氣慣用參數(shù)調(diào)整第16頁無創(chuàng)正壓通氣慣用參數(shù)吸氣相氣道正壓（IPAP） 呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（Rise Time）吸氣時間/呼氣時間比（Ti）后備呼吸頻率（

6、BPM）氧濃度（FiO2）第17頁IPAP (吸氣相氣道正壓) IPAP代表吸氣相輸出壓力，是呼吸機(jī)在病人或機(jī)器吸氣觸發(fā)后輸送高壓相壓力。 作用：IPAP值越高表示呼吸機(jī)輸出呼吸功越高，對病人支持越大，降低呼吸做功，提升通氣量水平，降低二氧化碳分壓。TTIPAP大小第18頁怎樣調(diào)整IPAP?標(biāo)準(zhǔn)：IPAP從4-8cmH2O開始設(shè)置，5-20min內(nèi)增至適當(dāng)治療水平，IPAP慣用范圍8-25cmH2O當(dāng)IPAP超出25cmH2O時，可能造成胃腸脹氣或其它副作用 第19頁怎樣調(diào)整IPAP?IPAP應(yīng)逐步升高，使病人能夠適應(yīng)（尤其是首次接收無創(chuàng)正壓通氣病人），直到抵達(dá)滿意通氣效果或患者能耐受水平臨床

7、癥狀緩解，呼吸困難減輕，頻率減慢，輔助呼吸肌肉參加降低通氣和氧合改進(jìn),SpO2/PaO2升高、PaCO2降低沒有出現(xiàn)顯著副作用如心血管系統(tǒng)抑制，血壓下降、心率加緊等第20頁EPAP (呼氣相氣道正壓)EPAP 是呼吸機(jī)在病人或機(jī)器呼氣切換后維持輸送低相壓力。TTEPAP大小第21頁EPAP (呼氣相氣道正壓)作用：EPAP相當(dāng)于PEEP含有增加功效殘氣量、復(fù)張肺泡、改進(jìn)V/Q失調(diào)，增加氧合作用（低氧性呼吸衰竭，型呼衰）PEEPi80%值EPAP能夠反抗內(nèi)源性PEEP(COPD和哮喘患者）恰當(dāng)EPAP可正確影響血液動力學(xué)（急性心源性肺水腫）或過高EPAP抑制心血管系統(tǒng)（心率加緊，血壓下降）第22

8、頁怎樣調(diào)整EPAP?普通EPAP從4cmH2O開始調(diào)起，EPAP慣用范圍4-6cmH2O低氧性呼吸衰竭（型呼衰）能夠到達(dá)4-12cmH2OEPAP表示呼氣相輸出壓力和流速,該值越高，呼氣時相對面罩和管路里CO2去除越潔凈，重復(fù)呼吸越少。 普通EPAP到達(dá)4cmH2O即能夠有效去除面罩和管路里CO2第23頁BPM：怎樣調(diào)整呼吸頻率?在T模式（相當(dāng)于壓力控制通氣）下設(shè)定呼吸頻率是實(shí)際呼吸頻率，按照正常呼吸頻率設(shè)定：12-20次/分在S/T模式下，設(shè)定呼吸頻率為后備頻率，相當(dāng)于A/C(輔助/控制）模式，后備呼吸頻率為了確保最低通氣需要，普通提議10-20次/分第24頁P(yáng)S（雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)支持壓力）

9、PS壓力支持是指在病人吸氣過程中呼吸機(jī)對其幫助壓力大小同一個病人，PS壓力支持越大其取得潮氣量也越大常規(guī)認(rèn)為PS數(shù)值普通要大于或等于5cmH2O，睡眠呼吸暫停疾病患者例外PS數(shù)值計(jì)算=IPAP-EPAP舉例：IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPS第25頁P(yáng)S與潮氣量（VT）潮氣量 =病人努力+支持壓力（PS）-（彈性阻力+氣道阻力） VT = (Effort+PS) -（Rels+Rres）無創(chuàng)呼吸機(jī)潮氣量監(jiān)測普通為估算數(shù)值，僅做為臨床參考使用PS=+6PS=+12PS=+9750 850 1000第26頁Rise time（壓力上升時間）定

10、義： 觸發(fā)吸氣后壓力到達(dá)目標(biāo)壓力速度目標(biāo)： 提升舒適度 降低呼吸做功Rise time第27頁Rise time（壓力上升時間）正常壓力-時間曲線普通以2-3檔較適當(dāng)，太快病人會感覺氣流大，太慢會增加病人吸氣做功第28頁Rise time（壓力上升時間）壓力上升時間太長/漏氣，會影響潮氣量及增加病人做功第29頁無創(chuàng)正壓通氣慣用模式與參數(shù)調(diào)整四、無創(chuàng)正壓通氣兩類常見問題與參數(shù)調(diào)整第30頁P(yáng)aCO2降低不顯著原因及處理可能原因處理壓力支持水平不合理調(diào)整壓力支持水平 嚴(yán)重面罩非有意漏氣檢驗(yàn)面罩或更換管路連接，排氣通道是否通暢檢驗(yàn)并做處理重復(fù)呼吸死腔過大更換鼻面罩或調(diào)整壓力第31頁P(yáng)aO2連續(xù)不升高原

11、因及處理原因處理氧合不足適當(dāng)提升EPAP分泌物過多抗感染祛痰治療保持咳痰意識加強(qiáng)濕化保持氣道濕潤無創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)癥選擇不妥及時更換為有創(chuàng)通氣面罩或管路存在嚴(yán)重漏氣檢驗(yàn)并處理第32頁無創(chuàng)正壓通氣慣用模式與參數(shù)調(diào)整五、臨床常見疾病無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)設(shè)置第33頁臨床常見疾病無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)設(shè)置COPDCOPD合并OSAS（重合綜合征）心源性肺水腫(CPE)胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病胸部創(chuàng)傷第34頁NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定時COPDST模式IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-3檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分第35頁NPPV治療COPD

12、合并OSA（重合綜合征）白天：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-3檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分夜間：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:6-8cmH2O壓力上升時間：1-3檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分第36頁心源性肺水腫(CPE)首選CPAP模式CPAP 6-12cmH2OST模式IPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-2檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分CPAP優(yōu)點(diǎn)是無需人機(jī)同時，漏氣時不干擾呼吸機(jī)工作和不會造成人機(jī)

13、不一樣時，耐受性好，但輔助通氣效果較差存在有高碳酸血癥患者第37頁胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-2檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：10-15次/分第38頁胸部創(chuàng)傷首選CPAP原因：胸部創(chuàng)傷造成多發(fā)性肋骨骨折（連枷胸）和肺挫傷，均可造成呼吸困難和低氧血癥連枷胸對機(jī)體影響主要是造成胸壁穩(wěn)定性下降，胸壁反常呼吸運(yùn)動氣道內(nèi)正壓能夠減輕吸氣過程中胸膜腔負(fù)壓改變幅度，維持胸壁穩(wěn)定，有利于減輕反常呼吸，能夠改進(jìn)氣促癥狀與氧合功效第39頁無創(chuàng)正壓通氣慣用模式與參數(shù)調(diào)整六、無創(chuàng)正壓通氣療效判斷與撤離過程中參數(shù)調(diào)整第40頁無創(chuàng)正壓通氣療效判斷1.起始治療時評定：起始治療后1-2h時評價(jià)NPPV是否起到輔助通氣作用： (1)臨床表現(xiàn)：氣促改進(jìn)輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢血氧飽和度增加，心率改進(jìn)等 （2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2，pH和PaO2改進(jìn)2.最終治療效果評定：最終評定指標(biāo)通慣用氣管插管率和病死率第41頁無創(chuàng)正壓通氣撤離當(dāng)前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定改進(jìn)撒除方法有：（1