婦科腫瘤放化療導(dǎo)致血小板減少的診治銷售版

1、婦科腫瘤放化療造成血小板降低診治第1頁目 錄婦科腫瘤威脅嚴(yán)重，治療需求連續(xù)增加?jì)D科腫瘤放化療治療造成TCP婦科腫瘤放化療造成TCP不良后果婦科腫瘤放化療引發(fā)TCP治療TCP：血小板降低第2頁婦科腫瘤發(fā)病率高中國女性發(fā)病率前10惡性腫瘤，婦科腫瘤獨(dú)占3席。三大婦科惡性腫瘤即宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌均在列。城市地域發(fā)病率更高。陳萬青, 等. 中國腫瘤. (01):1-10.城市地域總體女性惡性腫瘤發(fā)病率Top 10第3頁婦科惡性腫瘤治療需求連續(xù)增加對(duì)1995-間2751例婦科惡性腫瘤住院患者臨床及病理資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示：三大婦科惡性腫瘤住院治療患者均呈顯著連續(xù)增加趨勢。李蕓蕓, 等.

2、腫瘤學(xué)雜志. (05):371-4.-1995-1999年-第4頁目錄婦科腫瘤威脅嚴(yán)重，治療需求連續(xù)增加?jì)D科腫瘤放化療治療造成TCP婦科腫瘤放化療造成血小板降低不良后果婦科腫瘤放化療引發(fā)血小板降低治療TCP：血小板降低第5頁婦科腫瘤主要治療方式為手術(shù)、放療以及化療。對(duì)于不能耐受手術(shù)患者和中、晚期患者，放化療往往是最主要治療辦法。宮頸癌卵巢癌子宮癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+全身化療手術(shù)+孕激素治療/放療/化療放化療是婦科腫瘤主要治療方式I 期II 期III 期IV 期1. 郎景和, 丁曉曼. 癌癥進(jìn)展. (01):2-6+18.2. NCCN 宮頸癌臨床實(shí)踐指南 V.1.3. NCCN 卵巢癌臨床實(shí)踐指南

3、 V.2.4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Uterine Neoplasms V.2.手術(shù)切除+放療手術(shù)切除+放療+同時(shí)化療放療+同時(shí)化療第6頁放化療引發(fā)骨髓抑制造成血小板降低汪變紅等。腫瘤基礎(chǔ)與臨床,26(2):162-165中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì). 中華腫瘤雜志. ;36(11):876-9.放射和化療藥品造成骨髓造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞耗竭、自我更新能力受損；對(duì)基質(zhì)細(xì)胞殺傷破壞造血微環(huán)境。血小板生成過程受阻，造成循環(huán)中血小板降低。自我更新正?；|(zhì)死亡放療死亡造血干細(xì)胞/定向祖細(xì)胞自我更新巨核細(xì)胞自然損耗受損基質(zhì)血小板殺傷損傷殺傷

4、修復(fù)支持化療殺傷第7頁盆腔放療造成血小板降低嚴(yán)重不一樣放療方式骨髓照射百分比不一樣，造成骨髓抑制和血小板降低情況也不一樣。與胸部放療相比，盆腔放療造成血小板降低程度更為嚴(yán)重。1. Mell LK, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. ;70(5):1431-7.2. Liew MS, et al. Cancer Med. ;2(6):916-24.3. Qu B, et al. Chin J Cancer Res. ;26(3):247-54.不一樣放療方式血小板降低發(fā)生率第8頁婦科腫瘤化療方案常造成血小板降低腫瘤類型病例數(shù)化療方案血小板降低發(fā)生率研究宮頸

5、癌、卵巢癌、外陰癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌136卡鉑+紫杉醇26.8%楊紅靈奈達(dá)鉑+紫杉醇46.8%奧沙利鉑+紫杉醇32.1%宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌198卡鉑+紫杉醇34.9%陳曉娟，楊永剛等奧沙利鉑+紫杉醇39.4%上皮性卵巢癌76卡鉑+吉西他濱79.0%潘一紅，陶俊貞等宮頸癌86奈達(dá)鉑+同時(shí)放療52.0%陳玲娟，宋穎秋等順鉑+同時(shí)放療45.0%宮頸癌395順鉑+5-FU/環(huán)磷酰胺/阿霉素+同時(shí)放療23.3%Park TK, et al.1. 楊紅靈. 中國實(shí)用醫(yī)刊. ;41(9):23-6.2. 陳曉娟, 等. 海南醫(yī)學(xué). ;24(20):3045-6.3. 潘一

6、紅, 等. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）. ;31(4):481-3.4. 陳玲娟, 等. 臨床腫瘤學(xué)雜志. ;17(7):644-7.5. Park TK, et al. J Korean Med Sci. ;15(4):436-41.第9頁婦科腫瘤患者需要多周期化療婦科腫瘤患者常需要經(jīng)過多個(gè)周期化療。以鉑類+紫杉類治療卵巢癌為例，臨床試驗(yàn)多采取了6個(gè)或以上化療周期。1. Ozols RF, et al. Gynecol Oncol. ;103(1):1-6.2. Ozols RF, et al. J Clin Oncol. ;21(17):3194-200.3. Armstrong DK,

7、et al. N Engl J Med. ;354(1):34-43.4. Markman M, et al. J Clin Oncol. ;19(4):1001-7.2 cyclesGOG/SWOG 114:n=462GOG/SWOG 158:n=792GOG/SWOG 172:n=415卡鉑6 cycles6 cycles卡鉑+紫杉醇6 cycles順鉑+紫杉醇順鉑+紫杉醇= 8 cycles第10頁Hassan BA, et al. Asian Pac J Cancer Prev. ;12(11):2841-5.血小板降低發(fā)生率隨化療周期數(shù)累加而上升Bassam等對(duì)320名接收化療后血小

8、板降低患者調(diào)研顯示，伴隨化療周期數(shù)累加，血小板降低發(fā)生率逐步增加。第11頁-立陶宛大學(xué)對(duì)82例卵巢癌手術(shù)和6個(gè)月鉑類治療隨訪，按照鉑類減量（降低5%以上）和延遲治療（超出10天以上）細(xì)分，延期患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比不延期/不減量患者高3.3倍（P=0.016）延期、減量影響患者生存期Liutkauskiene S. etal. BMC Cancer. Mar 7;15:105.減量且延期僅減量僅延期不減量、不延期第12頁目錄婦科腫瘤威脅嚴(yán)重，治療需求連續(xù)增加?jì)D科腫瘤放化療治療造成TCP婦科腫瘤放化療造成血小板降低不良后果婦科腫瘤放化療引發(fā)血小板降低治療TCP：血小板降低第13頁血小板降低嚴(yán)重程度分級(jí)（

9、NCI-CTC4.0版（）級(jí)別血小板值(109/L)1級(jí) 75 PLT1002級(jí)50 PLT753級(jí)25 PLT504級(jí)255級(jí)因血小板降低發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)造成死亡PLT：血小板第14頁放化療引發(fā)血小板降低危害血小板降低增加出血風(fēng)險(xiǎn)造成放化療減量、延期甚至終止影響腫瘤治療效果血小板低于50109/L：引發(fā)皮膚或粘膜出血不能承受手術(shù)治療和侵襲性操作檢驗(yàn)血小板低于20109/L：自發(fā)性出血可能內(nèi)臟器官出血和腦出血，危及生命造成患者醫(yī)療費(fèi)用增加，主要來自于血小板輸注腫瘤化療所致血小板降低癥診療中國教授共識(shí)(-).放療化療第15頁婦科腫瘤血小板降低患者含有高出血風(fēng)險(xiǎn)1. Elting LS, et a

10、l. J Clin Oncol. ;19(4):1137-46.2. 中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì). 中華腫瘤雜志. ;36(11):876-9.白血病、惡性黑色素瘤、膀胱瘤、婦科腫瘤和結(jié)直腸腫瘤，是含有尤其出血危險(xiǎn)腫瘤腫瘤化療所致血小板降低患者，發(fā)生出血高風(fēng)險(xiǎn)原因有： 既往有出血史 化療前血小板計(jì)數(shù)75109/L接收含順鉑、卡鉑、吉西他濱、阿糖胞苷等化療藥品者腫瘤骨髓浸潤者體能評(píng)分差既往接收過放療，尤其是骨盆、胸骨等接收過放療第16頁血小板降低影響患者治療和預(yù)后1. Demetri GD:.Oncologist , 4(Suppl 5):15-23.2. Kurzrock R: Cl

11、in Cancer Res , 11:1361-1367.3. Schiffer CA, et al. J Clin Oncol , 19:1519-1538.美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南提議減低化療劑量來降低血小板降低癥發(fā)生，盡管數(shù)據(jù)顯示足量、按時(shí)化療能降低腫瘤負(fù)荷和取得更加好生存率；血小板降低損害癌癥患者生活質(zhì)量，增加病理嚴(yán)重程度和死亡率。在癌癥患者中出現(xiàn)3或4級(jí)血小板降低癥會(huì)使預(yù)后出現(xiàn)顯著惡化。血小板降低癥會(huì)妨礙潛在可治愈腫瘤最正確用藥時(shí)間和劑量，從而可能限制當(dāng)代腫瘤治療方案獲益。第17頁增加醫(yī)護(hù)人員工作量需要親密觀察患者血象改變，必要時(shí)給予藥品治療或輸注血小板。親密關(guān)注患者出血體征，及時(shí)發(fā)覺、

12、處理出血癥狀。藥品選擇上需要防止其它可能引發(fā)血小板降低藥品。增加護(hù)理級(jí)別和難度，要降低有創(chuàng)操作，飲食護(hù)理也需注意。1. 唐偉林. 中國實(shí)用護(hù)理雜志. ;24(z2):176-7.2. 劉曉慶. 當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版）. (5):60-1.放化療造成血小板降低惡性腫瘤患者易發(fā)生出血傾向，嚴(yán)重者可能危及生命。所以對(duì)這些患者進(jìn)行綜合護(hù)理治療就顯得非常主要，醫(yī)護(hù)工作量加重。第18頁目錄婦科腫瘤威脅嚴(yán)重，治療需求連續(xù)增加?jì)D科腫瘤放化療治療造成TCP婦科腫瘤放化療造成血小板降低不良后果婦科腫瘤放化療引發(fā)血小板降低治療TCP：血小板降低第19頁輸注血小板和細(xì)胞因子治療是主要治療方式1. Schiffer CA,

13、 et al. J Clin Oncol. ;19(5):1519-38.2. 腫瘤化療所致血小板降低癥診療中國教授共識(shí)(-)放化療引發(fā)血小板降低（100109/L）輸注血小板維持期短，常需屢次輸注可能感染AIDS、丙肝等血源性疾??；患者可能產(chǎn)生血小板抗體，造成輸注無效或后續(xù)免疫反應(yīng)；細(xì)胞因子治療衛(wèi)生部內(nèi)科輸血指南/ASCO癌癥患者血小板輸注指南推薦時(shí)機(jī)：PLT 10109/L依據(jù)血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀決定，不可濫用相關(guān)問題當(dāng)前只有2種被我國SFDA同意用于此適應(yīng)癥重組人促血小板生成素（rhTPO）重組人白介素11（rhIL-11）第20頁rhTPO是伴心臟風(fēng)險(xiǎn)、體液潴留及老年患者更佳選擇1

14、. Chemotherapy and Biotherapy Guidelines and Recommendations for Practice (3rd Edition)2. 中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì). 中華腫瘤雜志. ;36(11):876-9.美國ONS指南重點(diǎn)提醒，對(duì)于既往有體液潴留、充血性心功效衰竭、房性心律不齊或冠狀動(dòng)脈疾病史患者，尤其是老年患者，應(yīng)慎重使用rhIL-11。腫瘤化療所致血小板降低癥診療中國教授共識(shí)()：對(duì)于既往有體液潴留、充血性心功效衰竭、房性心律不齊或冠狀動(dòng)脈疾病史患者，尤其是老年患者，不推薦使用rhIL-11。ONS：Oncology Nursin

15、g Society，美國腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)第21頁項(xiàng)目ST組TPO組平均縮短/降低抗生素用藥時(shí)間(d)21.86.415.52.4*6.3止血藥用藥時(shí)間(d)8.33.02.03.2*6.3輸血總量(ml)135.031.50*135.0* P0.05，* P0.01。TPO在放療損傷模型中促進(jìn)血小板快速回升1. 羅慶良, 等. 中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志. 1999(1):34.2. 國際藥學(xué)雜志 ;38:249-253.試驗(yàn)動(dòng)物：7.0Gy （約13.0cGy/min）60CoTBI 恒河猴分組：對(duì)癥治療組（ST）和TPO組，每組6只給藥：rhTPO 10g/kg, 照射后0.5h和24h各一次皮下

16、注射 照射后時(shí)間（天）第22頁rhTPO緩解婦科腫瘤化療所致血小板降低嚴(yán)重程度，降低輸血需求n=27(1)鉑類敏感復(fù)發(fā)或進(jìn)展婦科腫瘤患者(2) KPS80%(3) 肝腎功效正常，骨髓功效正常(4)生命預(yù)期3個(gè)月Cycle 1Cycle 21期試驗(yàn)（n=16）化療化療+rhTPOCycle 1Cycle 22期試驗(yàn)（n=11）最正確劑量1.2 g/kgCycle 1：卡鉑化療（AUC=11）Cycle 2：卡鉑化療（AUC=11）+rhTPO治療（隔日一次，共4次）基本試驗(yàn)：化療+rhTPO劑量耐受試驗(yàn)化療rhTPO4個(gè)劑量梯度（g/kg）：0.6,1.2,2.4,3.6，單次給藥4個(gè)劑量梯度（

17、g/kg）：0.6,1.2,2.4,3.6；給藥天數(shù)：Day 2,4,6,81.2 g/kg給藥天數(shù)：Day 2,4,6,8 （n=6）Day -1,1,3,5 （n=5）療效評(píng)價(jià)：血小板最低值血小板降低連續(xù)時(shí)間血小板恢復(fù)時(shí)間血小板輸注需求Vadhan-Raj S, et al. Ann Intern Med. ;132(5):364-8.研究設(shè)計(jì)第23頁rhTPO緩解化療所致血小板降低嚴(yán)重程度P 0.001對(duì)全體患者（n=27）分析結(jié)果表明，rhTPO降低卡鉑化療所致血小板降低嚴(yán)重程度，提升血小板谷底值。Vadhan-Raj S, et al. Ann Intern Med. ;132(5)

18、:364-8.血小板谷底值第24頁rhTPO縮短重度血小板降低連續(xù)時(shí)間對(duì)全體患者（n=27）分析結(jié)果表明， rhTPO縮短卡鉑化療所致重度血小板降低（20 109/L 和 50 109/L ）連續(xù)時(shí)間。P 0.001P =0.001Vadhan-Raj S, et al. Ann Intern Med. ;132(5):364-8.血小板降低連續(xù)時(shí)間第25頁rhTPO促進(jìn)婦科腫瘤化療后血小板恢復(fù)對(duì)全體患者（n=27）分析結(jié)果表明， rhTPO治療加速卡鉑化療后患者血小板恢復(fù)至100 109/L。P 0.001Vadhan-Raj S, et al. Ann Intern Med. ;132(5

19、):364-8.血小板恢復(fù)時(shí)間第26頁rhTPO降低婦科腫瘤化療后血小板輸注需求對(duì)全體患者（n=27）分析結(jié)果表明，rhTPO治療顯著降低需要血小板輸注患者百分比。P =0.016Vadhan-Raj S, et al. Ann Intern Med. ;132(5):364-8.血小板輸注患者百分比第27頁rhTPO有效治療婦科腫瘤化療后血小板降低，加速血小板恢復(fù)正常水平白月婷, 等. 腫瘤預(yù)防與治療. ;22(2):142-4,8.n=30(1)化療引發(fā)血小板降低婦科惡性腫瘤患者（血小板低于80109/L）(2)治療組平均年紀(jì)59.6歲11.1歲(4079)(3)治療組平均體重54.3kg5.1kg(4866) (4)治療組發(fā)生血小板降低平均化療療程為7.2(118)治