顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)常見(jiàn)問(wèn)題

1、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)常見(jiàn)問(wèn)題,第1頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四高血壓腦出血第2頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四手術(shù)時(shí)機(jī)： a.超早期 b.急性期 c.亞急性期第3頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四 適應(yīng)癥及禁忌癥a.指南及教材的陳述 b.動(dòng)脈瘤、血管畸形出血的 相關(guān)概念第4頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四顱腦解剖和立體概念顱腦CT掃描正常所見(jiàn)a.主要結(jié)構(gòu)的體表標(biāo)記 b.CT示OM線以上各層面所見(jiàn)正常結(jié)構(gòu)第5頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第6頁(yè)，共78頁(yè)，2022年

2、，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法第7頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第8頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第9頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四CT片定位法1. CT掃描基線（畫(huà)線 ） 2. 確定血腫穿刺平面 3. 確定頭表穿刺點(diǎn)（畫(huà)線 ）4 .在CT中血腫穿刺平面圖上確定頭表穿刺點(diǎn)第10頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第11頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四如掃描基線左右對(duì)稱,穿刺時(shí)嚴(yán)格按”+”方向進(jìn)針既要垂直于矢狀面又要平行于穿刺面第12頁(yè)，共

3、78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第13頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四1.由于頭顱近似圓形,無(wú)論如何轉(zhuǎn)動(dòng),腦室?guī)缀跏冀K位于中心.2.無(wú)論基線是否準(zhǔn)確,標(biāo)準(zhǔn)OM上第五,六層面圖形位置不會(huì)有大的改變.3.第五,六層面可作為參照層面進(jìn)行定位.第14頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第15頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第16頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四標(biāo)準(zhǔn)OM上5CM第17頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第18頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，1

4、5點(diǎn)22分，星期四基線不準(zhǔn)第19頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第20頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第21頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第22頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四血壓的控制a.160-180/90-110mmHGb.先控制血壓再行穿刺 c.穿刺后血壓持續(xù)監(jiān)護(hù) d.硝酸甘油、硝普鈉等e.微量泵持續(xù)緩慢滴入第23頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四穿刺時(shí)的常見(jiàn)失誤a.穿刺方向偏斜b.無(wú)菌概念差c持鉆不穩(wěn)d.限位器或穿刺針座損傷皮膚第24頁(yè)，共78頁(yè)，2022

5、年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四繼續(xù)出血和繼發(fā)出血 a.超早期 發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血 注入止血?jiǎng)゜. 原血腫處繼發(fā)出血c.穿刺處硬膜外血腫d.穿刺道腦內(nèi)血腫e拔針后繼發(fā)出血第25頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四血腫清除緩慢a.定位準(zhǔn)否b.粉碎針的應(yīng)用c.脫水劑用量d.液化劑種類(lèi)、量、應(yīng)用頻度 第26頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四顱內(nèi)積氣a.粉碎血腫時(shí)b.注入液化劑時(shí)c.過(guò)渡引流d.一般無(wú)特殊治療第27頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四 穿刺點(diǎn)腦脊液漏a.引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)b.穿刺點(diǎn)皮膚與顱骨未錯(cuò)開(kāi)c.局部皮膚壞死d.梗阻性及交

6、通性腦積水e.Diamox 嚴(yán)密縫合第28頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四 穿刺點(diǎn)頭皮壞死a.溫度b.損傷c.壓迫d.切除縫合 第29頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四顱內(nèi)感染a.穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)b.注入液化劑時(shí)污染c.有效抗菌素全身、局部應(yīng)用第30頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四消化道應(yīng)急性潰瘍、出血a.下丘腦損傷、昏迷、腦干損傷b.交感神經(jīng)興奮 c.迷走神經(jīng)興奮d.losec 、 止血?jiǎng)?第31頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四呼吸道感染a.臥床 誤吸b.昏迷 咳嗽反射弱 排痰不暢c.昏迷護(hù)理

7、 氣管切開(kāi)d.有效抗生素的應(yīng)用第32頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四急性神經(jīng)源性肺水腫 a.顱內(nèi)壓增高神經(jīng)體液反射肺動(dòng)脈高壓肺淤血水腫b.呼吸困難鑼音及水泡音粉紅色泡沫樣痰低氧血癥c.半坐位吸氧無(wú)水酒精霧化吸入氣管切開(kāi) d. 呼吸機(jī)輔助呼吸呼氣末正壓換氣e.脫水降顱壓激素鎮(zhèn)靜利尿強(qiáng)心第33頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四急性腎功能衰竭 a.神經(jīng)源性腎損傷 下丘腦垂體腎上 腺素軸， b. 腎素血管緊張素增加，腎缺血壞死c.甘露醇結(jié)晶損傷腎小管d.腎前性血容量不足，病程中有低血壓 第34頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四心

8、力衰竭 a.近年來(lái)較常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡原因，2002年兩例因心衰死亡b.原有心臟疾患c.起病后加重d.常來(lái)不及搶救第35頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四水、電介質(zhì)的平衡a.重危病人搶救成功的基本概念b與腦水腫關(guān)系密切b與腎功能衰竭的出現(xiàn)關(guān)系密切d.與心臟并發(fā)癥關(guān)系密切第36頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四舉 例第37頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四例一：繼發(fā)出血孔凡銀，男，39歲。住院號(hào)：325247。CT號(hào)：88899。因突發(fā)昏迷2小時(shí)于2002年10月31日8時(shí)收入院。查體：T37.1，BP165/95mmHg

9、。淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等園，對(duì)光反應(yīng)正常，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)巴氏癥未引出，克氏征、布氏征陽(yáng)性。CT示雙側(cè)腦室、三腦室、四腦室出血。入院后即行右額角穿刺引流術(shù)（見(jiàn)CT），病情漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后第七天再突發(fā)深昏迷，GCS計(jì)分3分，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失。CT示腦室再次出血，且明顯加重。因經(jīng)濟(jì)困難，放棄治療，3天后自動(dòng)出院。 第38頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第39頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第40頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第41頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四例二：定位不準(zhǔn) 劉樹(shù)昌，

10、男，41歲。住院號(hào)：312099，CT號(hào)：29370。因意識(shí)不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈2小時(shí)于2002年9月13日收入院。查體：T36.9, BP210/120mmHg,中度昏迷，雙瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙眼球向右側(cè)凝視，四肢肌張力高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。CT示右側(cè)外囊出血（CT片），術(shù)后第天復(fù)查（CT片），穿刺針偏下，清除不佳，第6天基本清除拔針（CT片），半月后仍程淺昏迷狀。 第42頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第43頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第44頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四例三：定位不準(zhǔn)孫長(zhǎng)

11、樂(lè)，男，38歲。住院號(hào)：327122,CT號(hào)325786。因突發(fā)頭痛、嘔吐、言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈3小時(shí)于2002年12月10日收入院。查體：T36.7,BP140/100mmHg,神志清，不完全混合性失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面舌癱及肢體癱（肌力1-2級(jí)），雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（外側(cè)型），入院后穿刺治療，第天復(fù)查CT見(jiàn)方向、角度、明顯偏上，不利于中、下方的血腫清除，重新穿刺又略偏下，5天后清除血腫，3周后出院時(shí)語(yǔ)言略好轉(zhuǎn)，但右側(cè)肢體肌力無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。 第45頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第46頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第4

12、7頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第48頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四例四：定位不準(zhǔn)、穿刺道出血 唐寶生，男，42歲。住院號(hào)：322724,CT號(hào)：86889。因突發(fā)意識(shí)不清、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈3小時(shí)于2001年8月29日收入院。查體：T37.3,BP210/140mmHg,淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)3mm,右側(cè)2.5mm,對(duì)光反應(yīng)均遲鈍，四肢肌張力高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。CT右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（外側(cè)型）破入腦室。入院后即行微創(chuàng)穿刺術(shù)。穿刺點(diǎn)偏下，方向不佳（且穿刺道出血），血腫清除慢，十天后血腫清除，但病人程去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，一月后家屬

13、放棄近一步治療，自動(dòng)出院。 第49頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第50頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第51頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第52頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四例五：繼發(fā)出血王易軍，男37歲。住院號(hào)：326002，CT號(hào)89417。因突發(fā)意識(shí)不清2小時(shí)于2002年11月15日急診收入院。查體：T36，BP160/100mmHg。深昏迷，GCS計(jì)分3分。雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑1.5mm，對(duì)光反應(yīng)消失，四肢肌張力低，雙側(cè)巴氏癥未引出。CT右側(cè)丘腦出血破入腦室。入院后即行微創(chuàng)穿

14、刺血腫清除術(shù)，術(shù)后四肢肌張力增高，生命體征穩(wěn)定 ，術(shù)后第5天腦內(nèi)血腫基本清除。因腦室內(nèi)出血較多，故持續(xù)引流。術(shù)后第13天,出現(xiàn)四肢軟癱，復(fù)查CT示繼發(fā)出血，繼之出現(xiàn)雙瞳孔散大，呼吸急促，血壓85/50mmHg，3天后死亡。 第53頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第54頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第55頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第56頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四例六：心力衰竭張風(fēng)譚，男，68歲。住院號(hào)70850,CT號(hào)82942。因右側(cè)肢體不靈，言語(yǔ)不清8小時(shí)于2002年4月24

15、日急診收入院。既往有高血壓及心臟病史10年。查體：T36.4，BP160/100mmHg。嗜睡，混合性語(yǔ)言障礙，右側(cè)不完全中樞性面嗜睡舌癱，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，右巴氏癥陽(yáng)性。CT左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（見(jiàn)CT片）。入院后即行微創(chuàng)穿刺術(shù)治療，血腫清除較好，但第3天突然出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難、雙肺羅音，心電圖提示廣泛前下壁心梗，搶救無(wú)效死亡。第57頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第58頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第59頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第60頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四例七：定位不

16、準(zhǔn)張化寶，男，60歲。住院號(hào)：323852,CT號(hào)87845。因突發(fā)意識(shí)障礙，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈3小時(shí)于2002年9月26日急診收入院。查體：T36.7，BP200/120mmHg，中度昏迷，GCS計(jì)分4分，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑1mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，四肢肌張力高，雙側(cè)巴氏癥陽(yáng)性。CT左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血較大，中線明顯移位。入院后即行微創(chuàng)穿刺術(shù)治療，第三天復(fù)查CT示穿刺針偏下，重新穿刺，7天后血腫基本清除，拔除穿刺針。第五天意識(shí)恢復(fù)，同側(cè)肢體肌力恢復(fù)。三周后好轉(zhuǎn)出院，右側(cè)肢體肌力無(wú)明顯恢復(fù)。 第61頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第62頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，

17、15點(diǎn)22分，星期四第63頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第64頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四例八：穿刺方式選擇不當(dāng)常景蘭，女，49歲。住院號(hào)：322426，CT號(hào)：327991。因突發(fā)意識(shí)不清，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈5小時(shí)于2003年1月15日急診收入院。查體：T38.2，BP190/100mmHg。淺昏迷，GCS計(jì)分6分。雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)存在，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)巴氏癥陽(yáng)性。CT右側(cè)丘腦出血破入腦室。入院后行右側(cè)額角腦室穿刺引流術(shù)，術(shù)后意識(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，第8天再行丘腦血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)，術(shù)后意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定

18、 ，住院52天好轉(zhuǎn)出院，左側(cè)肢體肌力2級(jí)。 第65頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第66頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第67頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四第68頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四外傷性顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺治療的適應(yīng)癥 第69頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四急性硬膜外血腫a出血部位：顳后、頂枕、額前部b.出血來(lái)源: 骨折處硬膜剝離或板障c.臨床表現(xiàn)：意識(shí)清楚，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征或輕微 第70頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四亞急性硬膜外血腫多液化完全，易抽出，可一次性或天內(nèi)清除全部血腫 第71頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期四急性硬膜下血腫 a.30ml，可行穿刺治療b.合并嚴(yán)重腦挫傷者可穿刺清除部分血腫后，骨瓣開(kāi)顱徹底清除血腫及壞死腦組織c.約65%急性硬膜下血腫單純穿刺治療成功第72頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日