慢性肺源性心臟病(本科上課)

1、慢性肺源性心臟病Chronic Pulmonary heart disease 支氣管、肺、胸廓或肺血管、肺組織的慢性病變，引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力，肺動脈壓力，右心室負(fù)荷右室肥大、擴(kuò)張，伴或不伴右心衰竭的心臟病。一、肺心病概述慢性支氣管炎(chronic bronchitis） 氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥?；颊呙磕昕人?、咳痰達(dá)3個月以上，連續(xù)2年或2年以上，除外其他已知原因的慢性咳嗽，可診斷為慢性支氣管炎。肺 氣 腫 emphysema 肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張伴肺泡壁、細(xì)支氣管破壞，無明顯肺纖維化。

2、 “破壞”：呼吸性氣腔擴(kuò)大、形態(tài)不均勻一致，肺泡及其正常形態(tài)被破壞、喪失。流行病學(xué) (Epidemiology) 年齡多40歲，年齡患病率 發(fā)病率為4，15歲為7北方南方 農(nóng)村城市 吸煙者不吸煙者 男女無差別冬、 春季多見,氣候驟變?yōu)檎T因,常導(dǎo)致肺、心功能衰竭,病死率較高占住院心臟病的46%38.5%流行病學(xué) (Epidemiology)二、病因 cause of disease（一）支氣管、肺疾病 慢支、肺氣腫、哮喘、支擴(kuò)、塵肺（二）胸廓病變 ：畸形、胸膜增厚粘連（三）肺血管病變：炎癥、肺血栓栓塞癥（四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征三、發(fā)病機(jī)制與病理肺動脈高壓形成心臟病

3、變和心力衰竭其他重要臟器的損害三、發(fā)病機(jī)制與病理肺動脈高壓形成缺氧解剖因素三、發(fā)病機(jī)制與病理肺動脈高壓形成心臟病變和心衰右心后負(fù)荷加重右心肥大右心衰左心衰四、臨床表現(xiàn) （一）肺、心功能代償期（緩解期） 1肺原發(fā)疾病的表現(xiàn) 2肺氣腫體征 3肺A高壓征 P2 分裂, 出現(xiàn)收縮期雜音 4右室肥大征 三尖瓣區(qū)SM或劍突下心臟搏動 四、臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期呼衰心衰肺、心功能失代償期（二）肺心功能失代償期（急性加重期） 1呼吸衰竭的癥狀 (1) 缺O(jiān)2癥狀: 紫紺、心悸、胸悶、頭痛、乏力、煩躁、譫妄等 (2) CO2潴留癥狀：頭痛、頭脹、失眠、幻 覺、精神錯亂、神志恍惚 (3) 體征 球結(jié)膜充血、水腫

4、、眼球突出、瞳孔縮小 多汗 撲翼樣震顫 2心力衰竭癥狀 右心衰竭、左心衰竭 (1) 癥狀 心悸、氣喘、上腹脹痛、惡心、嘔吐、尿少 (2) 體征 紫紺、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫五、并發(fā)癥 (一) 肺性腦?。ǘ┧釅A平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂（三）心律失常（四）上消化道出血（五）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）（六）腎功能衰竭（七）休克： 感染性、失血性、心源性六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （一）血常規(guī)：RBC計(jì)數(shù)及血紅蛋白，全血粘度及血漿粘度，WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞（二）痰細(xì)菌學(xué)檢查 指導(dǎo)選擇有效抗生素治療（三）肝、腎功能檢查 GPT，BUN，SCr（四）血清電解質(zhì)測定 可低Na+、K+、Cl、Mg+、Ca+（五

5、）血?dú)夥治?呼衰時，PaO260mmHg，PaCO250mmHg 基礎(chǔ)疾病及肺動脈高壓征1、右下肺動脈干擴(kuò)張 橫徑 15 mm2、右下肺動脈橫徑/氣管 橫徑 1 .073、肺動脈段明顯突出， 正位其高度3mm4、右心室增大征，心尖上凸 右肺下動脈增寬(a),肺動脈段凸出(b),心尖上凸(c) (六) X線檢查1、主要條件 (1) 電軸右偏、QRS額面平均電軸90 (2) 重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V1-5呈rs型） (3) RV1+S V51.05mv (4) 肺性P波0.22mv 2、次要條件 (1) 右束支傳導(dǎo)阻滯 (2) 肢導(dǎo)聯(lián)低電壓（七）心電圖檢查右房肥大目錄 右室肥大V1qr目錄肺型P波 電軸

6、右偏RV1+SV51.05mV，右束支傳導(dǎo)阻滯，V5 R/S1 電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波慢性肺心病的心電圖改變 1. 右室流出道內(nèi)徑30mm 2. 右心室內(nèi)徑20mm 3. 右肺A內(nèi)徑18mm、肺A干20mm 4. 右室前壁厚度5mm 5. 左、右室內(nèi)徑比值2 6. 右房增大（八）超聲心動圖超聲檢查 右室內(nèi)徑20mm 右室流出道30mm（九）肺功能檢查 肺活量 時間肺活量 最大通氣量 殘氣量（十）其它 心向量圖、肺阻抗圖 七、診斷和鑒別診斷（一）診斷 1慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史 2右心功能不全的表現(xiàn) 3肺動脈高壓、右心室增大診斷依據(jù) 4排除其它疾病

7、（二）鑒別診斷 1風(fēng)濕性心瓣膜病 2原發(fā)性心肌病 3冠心病 肺心病風(fēng)心病發(fā)病年齡40以上中老年人20歲左右青少年病 史慢支，肺氣腫風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎體 征P2亢進(jìn)，劍突下心臟搏動，三尖瓣區(qū)SM 雜音二尖瓣區(qū)S1亢進(jìn)，DM雷鳴樣雜音及貓喘、開瓣音X 線肺氣腫征，肺A高壓，右室肥大右室肥厚，有左房擴(kuò)大心 電 圖肺性P波（P波高尖）二尖瓣型P波（P波增寬有切跡）超聲心動圖右室流出道增寬，肺A干增粗二尖瓣狹窄的“城墻樣”圖象肺心病心肌病發(fā)病年齡40以上中老年人中青年多見病 史有慢性肺、胸疾病史，缺O(jiān)2及CO2 潴留，呼衰上感病史，無慢性呼吸道病史體 征右室肥大；肺氣腫征，肺A高壓征全心擴(kuò)大；無肺A高

8、壓；心衰X 線右室增大心影呈球形或以左室增大明顯心 電 圖心臟順鐘向轉(zhuǎn)位及電軸右偏（肺性P波）心肌勞損超聲心動圖右房、右室增大各心室內(nèi)徑增大，“大心室小開口”，室壁運(yùn)動減弱肺心病冠心病病 史慢性阻塞性肺氣腫病史，低O2血癥、碳酸血癥典型心絞痛史或心肌梗塞史，左心衰史，常與高血壓、高脂血癥并存體 征肺A高壓征：P2亢進(jìn)，右心室肥大A2P2，心濁音界向左下擴(kuò)大X 線肺氣腫、右室大主A迂曲延長、鈣化，左室擴(kuò)大心 電 圖肺性P波ST、心律失常，心房纖顫八、治療（一）急性加重期1控制呼吸道感染 (1) 用廣譜抗生素或聯(lián)合 (2) 大劑量靜脈給藥 (3) 根據(jù)藥敏選擇抗生素2改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭 (

9、1) 解痙 (2) 止咳祛痰 (3) 呼吸中樞興奮劑的應(yīng)用 (4)機(jī)械通氣 (5)低流量吸氧4心力衰竭的治療 (1) 利尿劑 選緩和制劑、小劑量、短療程、間歇 (2) 強(qiáng)心劑 指征 控制感染，呼吸功能改善，使用利尿劑仍有 反復(fù)水腫的心衰者 右心衰為主，無明顯感染者 出現(xiàn)急性左心衰者 出現(xiàn)室上性快速心律失常 (3) 血管擴(kuò)張劑 目的：減輕心臟前、后負(fù)荷 硝普鈉 50mg+5%GS 500ml iv drip 硝酸甘油 10mg +5%GS 500ml iv drip 立其丁 10mg +5%GS 500ml iv drip 5. 控制心律失常 6. 抗凝治療 肝素 50mg+ 5%GS250ml iv drip 7 8肺心病并發(fā)癥處理（肺性腦病、糾正酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂等）（二）緩解期治療1呼吸鍛煉2增強(qiáng)機(jī)體免疫力3 家庭長期氧療病案分析 患者，男，60歲，原有肺心病