2021糖尿病個(gè)案管理護(hù)理工作室的構(gòu)建與運(yùn)行效果評價(jià)

1、2021糖尿病個(gè)案管理護(hù)理工作室的構(gòu)建與運(yùn)行效果評價(jià)（全文）2019 年國際糖尿病聯(lián)盟報(bào)告顯示，我國糖尿病人數(shù)居全球第一，患病總 人數(shù)高達(dá) 1 億以上。目前糖尿病尚無根治方法，患者的規(guī)范化治療和管 理對血糖控制至關(guān)重要?！敖】抵袊?2030”規(guī)劃綱要中提出了到 2030 年基本實(shí)現(xiàn)糖尿病患者管理干預(yù)全覆蓋的戰(zhàn)略目標(biāo)。由于糖尿病患者人群 基數(shù)大，需要接受的治療和健康教育內(nèi)容多、管理時(shí)間長，且糖尿病患者 依從性不佳 ；糖尿病相關(guān)循證意見不斷更新，從事糖尿病管理相關(guān)工作 的護(hù)士糖尿病管理水平存在差異等原因，需要醫(yī)護(hù)人員尤其是護(hù)士不斷接 受科學(xué)培訓(xùn)及考核管理，以對糖尿病患者用同質(zhì)化、專業(yè)化的方法進(jìn)行持

2、 續(xù)管理。本期特別策劃對我國糖尿病?？谱o(hù)士的現(xiàn)狀及發(fā)展、胰島素注射 部位選擇的臨床實(shí)踐、新冠肺炎合并糖尿病患者的多學(xué)科協(xié)作血糖管理模 式、糖尿病個(gè)案管理護(hù)理工作室的構(gòu)建與運(yùn)行及住院糖尿病患者低血糖預(yù) 測模型的研究進(jìn)展進(jìn)行報(bào)道，以期用科學(xué)的研究方法解決糖尿病患者管理 中現(xiàn)存的問題，同時(shí)探索適合我國的糖尿病護(hù)理模式，為廣大護(hù)理工作者 提供借鑒和參考?；颊叩淖晕夜芾砑耙?guī)范治療對血糖控制至關(guān)重要，所以專業(yè)人員提供的整 合性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)十分必要。護(hù)理工作室為患者提供科學(xué)化、系統(tǒng)化、專 業(yè)化護(hù)理服務(wù)，并在護(hù)理學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)和專業(yè)發(fā)展等方面取得一定 成效。北京市改善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范服務(wù)行為 2019 年行動(dòng)

3、計(jì)劃要求北京市市屬 醫(yī)院應(yīng)在前期專科護(hù)理門診的基礎(chǔ)上細(xì)化診療內(nèi)容、優(yōu)化就診流程、提升 服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)人才培養(yǎng)、推動(dòng)學(xué)科發(fā)展，建成一批以護(hù)理專家姓名命名 的護(hù)理工作室，為患者提供優(yōu)質(zhì)品牌護(hù)理服務(wù)。本院在此背景下構(gòu)建了糖尿病個(gè)案管理護(hù)理工作室，獲北京市醫(yī)院管理中 心首批認(rèn)定授牌，經(jīng)過2 年的運(yùn)行實(shí)踐，在患者服務(wù)、人才培養(yǎng)、科研創(chuàng) 新等方面均取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1、糖尿病個(gè)案管理護(hù)理工作室的構(gòu)建（1）護(hù)理工作室團(tuán)隊(duì)的組建及職責(zé)分工組建以糖尿病個(gè)案管理師為主導(dǎo)的護(hù)理工作室多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)：共有7名 成員，包括 1名工作室領(lǐng)軍人、2 名內(nèi)分泌科醫(yī)生、1名專職糖尿病個(gè)案 管理師、1 名營養(yǎng)師、2 名

4、糖尿病?？谱o(hù)士。具體選聘標(biāo)準(zhǔn)及職責(zé)分工見 下圖。（2）醫(yī)院支持措施護(hù)理工作室得到醫(yī)院4方面的支持措施。政策支持；人才培養(yǎng)支持;工作室場地及設(shè)備支持；信息化建設(shè)支持。具體內(nèi)容見下圖。3）制定護(hù)理工作室管理制度 護(hù)理部制定個(gè)案管理師崗位管理制度，包括“個(gè)案管理師考核辦法” 等，對 個(gè)案管理師崗位進(jìn)行規(guī)范管理；護(hù)理工作室制定相關(guān)管理制度，包括“糖尿 病個(gè)案管理護(hù)理工作室團(tuán)隊(duì)成員崗位職責(zé)” “糖尿病個(gè)案管理護(hù)理工作室 工作計(jì)劃” “糖尿病個(gè)案管理收案、結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)” “糖尿病個(gè)案管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè) 流程” “糖尿病個(gè)案管理細(xì)則”。2、糖尿病個(gè)案管理護(hù)理工作室的運(yùn)行及評價(jià)（1）護(hù)理工作室的預(yù)約及就診流程個(gè)案管理師

5、在護(hù)理工作室出診時(shí)間固定且于固定時(shí)間在醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心出診?；颊呖赏ㄟ^多種途徑進(jìn)行實(shí)名制預(yù)約掛號(hào)，也可以通過門 診醫(yī)師開具的轉(zhuǎn)介醫(yī)囑單進(jìn)行轉(zhuǎn)診，對于復(fù)診患者，個(gè)案管理信息系統(tǒng)按 計(jì)劃發(fā)送復(fù)診提醒，患者收到提醒可致電個(gè)案管理師預(yù)約復(fù)診。醫(yī)聯(lián)體社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者如病情需要向上轉(zhuǎn)診，可由社區(qū)工作人員聯(lián)系個(gè) 案管理師。（2）護(hù)理工作室服務(wù)內(nèi)容及程序糖尿病個(gè)案管理，包括收案、管案、結(jié)案等流程。糖尿病個(gè)案管理師對醫(yī) 師轉(zhuǎn)介、符合收案標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者進(jìn)行收案，收案標(biāo)準(zhǔn)及流程見下圖。 糖尿病個(gè)案管理師按照制定的個(gè)案管理計(jì)劃，主導(dǎo)追蹤管案，管案周期為1 年。管案滿 1 年后，經(jīng)團(tuán)隊(duì)評估患者自我管

6、理及指標(biāo)控制均達(dá)到目標(biāo)， 由個(gè)案管理師辦理結(jié)案，轉(zhuǎn)入每年隨訪隊(duì)列。糖尿病護(hù)理咨詢。通過開設(shè)糖尿病個(gè)案管理門診為糖尿病患者提供護(hù)理咨 詢服務(wù)。（3）個(gè)案管理評價(jià)指標(biāo)及測量方法個(gè)案管理評價(jià)包括結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面 3 方面指標(biāo)。指標(biāo)具體內(nèi)容及 測量方法見下圖。（4）糖尿病同伴支持每周二上午 9:00-10:00 在護(hù)理工作室診室舉辦小組教育講座，以“糖尿病 看圖對話”的形式開展討論參與式教育，每次 10 人左右。成立病友會(huì)，每 月舉辦系列活動(dòng)，建立糖友會(huì)微信群，為糖尿病患者搭建同伴支持與醫(yī)護(hù) 患溝通交流平臺(tái)，分享控糖經(jīng)驗(yàn)。（5）糖尿病科普傳播 創(chuàng)建“個(gè)案管理師微科普”微信公眾號(hào)及視頻號(hào)，由護(hù)理工

7、作室團(tuán)隊(duì)成員撰 寫糖尿病科普推文、錄制科普短視頻并發(fā)布。定期舉辦線上科普直播及線 下社區(qū)科普義診活動(dòng)。3、糖尿病個(gè)案管理護(hù)理工作室的運(yùn)行效果（1）護(hù)理工作室糖尿病患者服務(wù)量自 2019 年護(hù)理工作室運(yùn)行后，患者服務(wù)量逐年增加，2020 年和 2019 年相比，門診量增長28.3%，收案量增長 47.4%，服務(wù)人次增長 29.0%， 累計(jì)為 621例糖尿病患者建立個(gè)案管理檔案，見下圖表 1。（2）護(hù)理工作室糖尿病個(gè)案管理效果個(gè)案管理過程面指標(biāo)中，2020年留治率較 2019年提高， 轉(zhuǎn)院率、失聯(lián)率及中斷率均較2019年下降（P0.05）,見表2。結(jié)果面指標(biāo)中，HbAlc 檢測率、HbA1c控制良

8、好率均提高，HbA1c控制不良率下降，患者滿意 度提咼（P0.05）（3）護(hù)理工作室人才培養(yǎng)、教學(xué)成果與科研產(chǎn)出通過護(hù)理工作室搭建的平臺(tái)，在工作室領(lǐng)軍人的學(xué)科引領(lǐng)下，本工作室培 養(yǎng)中華護(hù)理學(xué)會(huì)糖尿病?？谱o(hù)士師資 2 名，“中國糖尿病教育者培訓(xùn)項(xiàng)目” 認(rèn)證糖尿病教育者 2 名，糖尿病“看圖對話”高級輔導(dǎo)員 2 名，胰島素泵師 師資 1 名；接收來自全國各地的糖尿病個(gè)案管理師臨床實(shí)踐培訓(xùn)學(xué)員 42 名，為醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)慢性病管理個(gè)案管理人才 6 名。承辦多項(xiàng) 國家級、市級繼續(xù)教育項(xiàng)目，積極推廣糖尿病個(gè)案管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。團(tuán)隊(duì)科 研能力均顯著提升，獲批多項(xiàng)院級、校級科研基金項(xiàng)目，累計(jì)發(fā)表核心期

9、刊論文 4 篇、國內(nèi)外會(huì)議口頭交流及壁報(bào)論文 11 篇，其中 3 篇會(huì)議論文 獲優(yōu)秀論文獎(jiǎng)，申請專利 1 項(xiàng)，主編專著 1 部，參與編寫指南 / 共識(shí) 2 篇，提升了我院在糖尿病專科護(hù)理及個(gè)案管理領(lǐng)域的學(xué)術(shù)影響力。4、討論（1）糖尿病個(gè)案管理護(hù)理工作室符合患者需求，有效提升了醫(yī)療質(zhì)量 護(hù)理工作室運(yùn)行后，患者服務(wù)量顯著增加，服務(wù)人次由 2019 年的 5873 人次增長到 2020 年的 7576 人次，增長了 29.0%，患者滿意度提高。可 見糖尿病患者對專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)需求迫切，而糖尿病個(gè)案管理護(hù)理工作 室能滿足患者多元化、多層次的需求。對護(hù)理工作室 621 例納入個(gè)案管理 的糖尿病患者各項(xiàng)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)分析顯示，患者留治率提高，轉(zhuǎn)院率、失 聯(lián)率及中斷率下降，患者HbAlc檢測率、HbAlc控制良好率均提高， HbA1c 控制不良率下降，對醫(yī)療服務(wù)的滿意度明顯提高。（2）糖尿病個(gè)案管理護(hù)理工作室助力人才培養(yǎng)，帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展護(hù)理工作室在滿足患者健康需求的同時(shí)，也為?？谱o(hù)理人才培養(yǎng)、科研創(chuàng)新搭建了良好的平臺(tái)，進(jìn)一步體現(xiàn)