病歷書寫規(guī)范

1、版病歷書寫與管理基本規(guī)范解讀 .12.第1頁主要內容山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范（版）修改背景及標準依據(jù) 版與版不一樣點概述 版改動主要關注點第2頁 山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范（版）修改背景及標準依據(jù) 一、修改背景與標準依據(jù)第3頁第4頁第5頁第6頁第7頁.第8頁新增整合精簡第9頁 山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范（版）修改背景及標準依據(jù) 二、與版不一樣點概述 第10頁 之框架結構之框架結構第11頁 之病歷書寫基本要求之病歷書寫要求第12頁 之病歷格式與內容1之病歷格式與內容1第13頁 之病歷格式與內容2 之病歷格式與內容2第14頁三、改動主要關注點第15頁版改動之關注點一入院統(tǒng)計書寫要求及格式變

2、動不大，主要關注 細節(jié)要求 一、主訴一般用癥狀學名詞，標準上不用診療名詞或輔助檢驗結果（除腫瘤放化療、無癥狀體征查體結果），表示 癥狀、部位、時間 二、癥狀一般不超3個，按照發(fā)生時間先后次序列出，時間統(tǒng)計至最小單位，時間要明確，忌用“數(shù)天”、“數(shù)小時”等 三、主訴 只寫促使此次住院疾病，其余疾病癥狀和病史放在過去史寫；同時若兩種疾病都需要處理，兩組癥狀要分段書寫。如原有心絞痛，此次因肺炎高熱誘發(fā)心絞痛發(fā)作。主訴：高熱、咳嗽3天。發(fā)作性心前區(qū)疼痛4年，加重3天。第16頁版改動之關注點一入院統(tǒng)計四、既往史記錄與此次疾病無緊密關系，且不需治療疾病情況。若仍需治療疾病，可在現(xiàn)病史中給予記錄。五、對患者

3、提供 診斷、手術名稱、過敏藥品 均需加雙引號。六、手術外傷史應寫明因 何種疾病做何手術、手術日期、手術結果，外傷日期、部位、程度、診療及結果等。七、家族史中應記錄父母、兄弟姐妹及子女健康狀況，有無與患者有類似疾病，如已死亡，應記錄死亡原因及死亡時年紀。八、初步診斷多項時，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關主病之后，伴發(fā)病排列在最后。第17頁版改動之關注點一入院統(tǒng)計特殊情況下主訴： 第18頁版改動之關注點一入院統(tǒng)計第19頁版改動之關注點一入院統(tǒng)計二十四小時內入出院統(tǒng)計要求在患者出院離開病房前完成第20頁版改動之關注點一入院統(tǒng)計第21頁版改動之關注點一病程統(tǒng)計診療計劃中不用再書寫“以上診療

4、計劃在*醫(yī)師指導下完成，需表達經治醫(yī)師臨床思維活動。第22頁版改動之關注點一病程統(tǒng)計會診、輸血及危急值處置后不再詳細要求什么時刻書寫，但標準上仍不能超出二十四小時。第23頁版改動之關注點一病程統(tǒng)計三級醫(yī)師查房形式包含但不限于主任/副主任主治住院醫(yī)師，能表達三個不一樣級別醫(yī)師查房形式都符合。第24頁版改動之關注點一病程統(tǒng)計上級醫(yī)師查房統(tǒng)計可與日常病程合并書寫，但要統(tǒng)計查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、病情評定意見，疑難危重病例除分析病情外，要表達最新醫(yī)學進展。第25頁版改動之關注點一病程統(tǒng)計疑難病例討論統(tǒng)計只需將結論統(tǒng)計至病程，詳細討論講話按照院內統(tǒng)一制訂疑難病例討論本統(tǒng)計，留存科室檔案；各科室需制訂

5、本專業(yè)疑難病例病種，提交醫(yī)務科審核立案。版改動之關注點一病程統(tǒng)計第26頁疑難病例討論結論統(tǒng)計格式年-月-日 時：分 疑難病例討論結論統(tǒng)計 年月日時，在主持下，、人員進行了疑難病例討論，討論結論以下：該患者當前診療為；后續(xù)診療方案為。 主持人署名/書寫醫(yī)師署名討論結論要言簡意賅，重點突出，診療方案詳細，不能簡而無物，空洞羅列，必須由主持人審核后簽字。第27頁疑難病例討論結論統(tǒng)計示例第28頁版改動之關注點一交（接）班統(tǒng)計第29頁交（接）班統(tǒng)計格式（一）交班統(tǒng)計格式年-月-日 時:分 交班統(tǒng)計 患者姓名、性別、年紀，因何主訴于年月日入院。 入院情況： 入院診療： 診療經過： 當前情況： 當前診療：

6、交班注意事項： 醫(yī)師署名：第30頁交（接）班統(tǒng)計格式（二）接班統(tǒng)計格式年-月-日 時:分 接班統(tǒng)計 已閱讀交班統(tǒng)計并對病歷資料進行了復習，問詢了病史，進行了查體及評定。 當前情況：（無改變則可寫”同交班統(tǒng)計”） 當前診療： 接班后診療計劃： 醫(yī)師署名：簡化了格式及內容第31頁版改動之關注點一轉科統(tǒng)計第32頁轉科統(tǒng)計格式（一）轉出記錄格式年-月-日 時:分 轉出記錄 患者姓名、性別、年齡，因何主訴于年月日入院。 入院情況： 入院診斷： 診療經過： 目前情況： 目前診斷： 轉科目及注意事項： 醫(yī)師簽名：第33頁轉科統(tǒng)計格式（一）轉入統(tǒng)計格式年-月-日 時:分 轉入統(tǒng)計 已閱讀轉出統(tǒng)計并對病歷資料進

7、行了復習，問詢了病史，進行了查體及評定。 當前情況：（無改變則可寫”同轉出統(tǒng)計”） 當前診療： 轉入診療計劃： 醫(yī)師署名：簡化了格式及內容交（接）班統(tǒng)計、轉科統(tǒng)計可代替階段小結第34頁版改動之關注點一搶救統(tǒng)計若醫(yī)患雙方對死因都無異議無需簽署尸體解剖知情通知書第35頁版改動之關注點一會診統(tǒng)計第36頁除以緊急搶救生命為目標急診手術外，全部住院患者手術必須書寫術前小結及術前討論結論統(tǒng)計。醫(yī)療機構應依據(jù)本機構手術規(guī)模、手術醫(yī)師業(yè)務能力明確術前討論組織模式，如手術組討論、醫(yī)師團體討論、病區(qū)內討論、全科討論等。術者必須參加術前討論。術前討論完成后，方可簽署手術知情同意書、開具手術醫(yī)囑。版改動之關注點一術前

8、小結及術前討論結論統(tǒng)計第37頁年-月-日 時:分 術前小結及術前討論結論統(tǒng)計 術前討論由醫(yī)師（職務/職稱）主持，討論結論及術前小結統(tǒng)計以下： 簡明病情： 術前診療： 手術指征： 擬試手術名稱和方式： 擬施麻醉方式： 術前準備： 注意事項： 手術者術前查看患者相關情況： 術者署名/經治醫(yī)師署名術前小結及術前討論結論統(tǒng)計書寫格式手術指征要列出進行手術理由，不能簡單把疾病名稱作為手術指征術中依手術部位不一樣注意手術操作中可能出現(xiàn)損傷，術后主要統(tǒng)計生命體征、引流管觀察及并發(fā)癥等第38頁版改動之關注點一手術安全核查第39頁版改動之關注點一大型醫(yī)療器械相關統(tǒng)計第40頁 出院統(tǒng)計是經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況總結，應該在患者出院離開病房前完成。版改動之關注點一出院統(tǒng)計第41頁格式：年-月-日 時：分 死亡討論結論統(tǒng)計 年月日時，在科主任主持下，全科進行了死亡病例討論，討論結論為：該患者有以下特點：，死亡原因為；死亡診療為。住院期間治療合理及時。治療過程中已屢次向患者家眷告之本病治療方法和預后，家眷對診治及死因無異議。 主持人署名/書寫醫(yī)師署名版改動之關注點一死亡討論結論統(tǒng)計第42頁版改動之關注點一日間病歷書寫要求第43頁版改動之關注點一日間病歷書寫內容第44頁版改動之關注點一日間病歷不一樣處第45頁版改動之關注點一日間病歷不一樣處第46頁版改動之關注點一日間病歷第4