基層結(jié)核病分級診療綜合服務(wù)模式暨結(jié)核患者健康管理服務(wù)培訓(xùn)

1、結(jié)核病分級診療綜合服務(wù)模式暨結(jié)核患者健康管理服務(wù)培訓(xùn)海安市疾病預(yù)防控制中心 第1頁江蘇省分級診療綜合防治服務(wù)模式實(shí)施方案介紹01海安縣分級診療和綜合防治服務(wù)模式實(shí)施細(xì)則02結(jié)核病患者健康管理服務(wù)03基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目省級績效考評指標(biāo)04家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書05目錄3.24結(jié)核病宣傳日06第2頁第一部分江蘇省分級診療綜合防治服務(wù)模式實(shí)施方案介紹1第3頁江蘇省分級診療綜合防治模式國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于開展結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作通知一國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于深入加強(qiáng)結(jié)核病防治工作通知二關(guān)于建立分級診療綜合防治服務(wù)模式深入加強(qiáng)結(jié)核病防治工作通知三文件依據(jù)第4頁患者發(fā)覺和規(guī)范管理水平顯著提

2、升提升肺結(jié)核患者醫(yī)療保障救助水平肺結(jié)核診療服務(wù)深入規(guī)范結(jié)核病分級診療制度基本建成江蘇省分級診療綜合防治模式底目標(biāo)第5頁指標(biāo)名稱底 目標(biāo)全省 階段目標(biāo)當(dāng)前水平（底）本市當(dāng)前水平（底）普通肺結(jié)核患者在縣區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)院接收治療百分比90%90%91%肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者查痰率90%90%92%99.2重點(diǎn)人群肺結(jié)核篩查率90%45%00確診患者中病原學(xué)診療率50%40%34%36%病原學(xué)陽性患者分子生物學(xué)耐藥檢測百分比80%65%55%56.7% (598/1055)肺結(jié)核患者管理率90%95%98%100%肺結(jié)核患者治療成功率90%90%92%95.4%耐多藥肺結(jié)核患者納入治療率70%70%7

3、0%81.8%耐多藥肺結(jié)核患者治療成功率50%55%62%58.3%提升肺結(jié)核患者醫(yī)療保障救助水平13個(gè)市310江蘇省分級診療綜合防治模式 試點(diǎn)工作詳細(xì)指標(biāo)第6頁第二部分海安縣分級診療和綜合防治服務(wù)模式實(shí)施細(xì)則2第7頁急慢分治雙向轉(zhuǎn)診基層首診海安縣分級診療和綜合防治服務(wù)模式實(shí)施細(xì)則上下聯(lián)動分級診療模式內(nèi)涵第8頁海安縣分級診療和綜合防治服務(wù)模式實(shí)施細(xì)則一、工作內(nèi)容及要求（一）建立高效流暢結(jié)核病綜合防治體系 縣疾控中心、縣人民醫(yī)院、各級非定點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要深入明確職責(zé)分工，各司其職、各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)工作步驟有效銜接和親密配合，建立運(yùn)作高效流暢結(jié)核病綜合防治體系。第9頁負(fù)責(zé)新型結(jié)核病服務(wù)體系

4、組織領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)工作。 提供必要政策和經(jīng)費(fèi)等支持。負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)赜蛐滦徒Y(jié)核病服務(wù)體系質(zhì)量監(jiān)控。1231縣衛(wèi)計(jì)委職責(zé)第10頁幫助縣衛(wèi)計(jì)委開展規(guī)劃管理及評定工作。 開展結(jié)核病日常監(jiān)測。幫助縣衛(wèi)計(jì)委制訂轄區(qū)內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃，組織開展培訓(xùn)。1232縣疾控中心職責(zé)第11頁組織開展結(jié)核病防治健康教育工作 。 開展結(jié)核病防治工作督導(dǎo) 。開展肺結(jié)核患者管理和追蹤 。4562縣疾控中心職責(zé)第12頁3縣人民醫(yī)院（結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）職責(zé)建立完善結(jié)核病診療流程以及結(jié)核病防治工作機(jī)制和制度。對肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行無償X光胸片和痰涂片檢驗(yàn)，進(jìn)行肺結(jié)核診療。 負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者傳染病疫情匯報(bào)和建立肺結(jié)核患者病案。123按照肺結(jié)核門診

5、診療規(guī)范等，落實(shí)肺結(jié)核患者規(guī)范治療和隨訪管理。4第13頁3縣人民醫(yī)院（結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）職責(zé)對疑難重癥、疑似耐藥等患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到市六醫(yī)院診療和治療。開展試驗(yàn)室相關(guān)工作 （含運(yùn)輸耐多藥肺結(jié)核可疑者痰標(biāo)本/菌株 ）567接收縣計(jì)委或上級相關(guān)業(yè)務(wù)部門開展培訓(xùn)和督導(dǎo)。8開展院內(nèi)結(jié)核病感染控制工作。第14頁4小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生計(jì)生所）職責(zé)追蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診未到位肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核患者并做好登記。 落實(shí)肺結(jié)核患者居家服藥管理。落實(shí)病原學(xué)陽性患者親密接觸者篩查工作。 123組織開展轄區(qū)重點(diǎn)人群主動篩查工作。 4定時(shí)對轄區(qū)醫(yī)院、小區(qū)結(jié)核病防治工作開展督導(dǎo)。 5第15頁4小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

6、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生計(jì)生所）職責(zé)開展健康教育。 開展本單位醫(yī)務(wù)人員及轄區(qū)村醫(yī)結(jié)核病防治培訓(xùn)工作。 67做好相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、匯總、上報(bào)工作。8第16頁5非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé) 對就診患者和進(jìn)行結(jié)核病癥狀篩查并做好登記。 對基層推薦以及本機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行胸部X線檢驗(yàn)。 對發(fā)覺疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行登記和傳染病疫情匯報(bào)。 123轉(zhuǎn)診疑似肺結(jié)核患者到縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診。4結(jié)合基本公衛(wèi)項(xiàng)目實(shí)施，開展重點(diǎn)人群主動篩查工作。5第17頁5非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé) 開展本單位醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病防治培訓(xùn)工作。開展結(jié)核病防治健康教育工作。67第18頁5 村衛(wèi)生室（小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）職責(zé) 對就診患者進(jìn)行結(jié)核病癥

7、狀篩查并做好登記 。 推薦肺結(jié)核可疑癥狀者到有放射資質(zhì)醫(yī)院進(jìn)行胸部X線檢驗(yàn) 。 幫助追蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診未到位肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核患者。123負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者居家服藥管理。 4對傳染性肺結(jié)核患者家庭親密接觸者進(jìn)行肺結(jié)核癥狀篩查。5第19頁5 村衛(wèi)生室（小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）職責(zé) 開展健康教育。 結(jié)合基本公衛(wèi)項(xiàng)目實(shí)施，開展重點(diǎn)人群主動篩查工作。67第20頁海安縣分級診療和綜合防治服務(wù)模式實(shí)施細(xì)則一、工作內(nèi)容及要求（二）規(guī)范患者歸口診治 第21頁1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)覺“管理結(jié)核病患者”癥狀加重及危急情況、嚴(yán)重不良反應(yīng)，落實(shí)向上級定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。 2通暢向上轉(zhuǎn)診渠道基 層 首 診 1村衛(wèi)生室（小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)覺肺

8、結(jié)核可疑癥狀者推薦至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)覺“疑似肺結(jié)核患者”，將其轉(zhuǎn)診至海安縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診。 3結(jié)核病門診將疑難重癥和耐多藥患者及時(shí)向南通市第六人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診。 注：第22頁2通暢向下轉(zhuǎn)診渠道定點(diǎn)醫(yī)院 1.及時(shí)將結(jié)核病門診患者、出院患者、不良反應(yīng)已糾正轉(zhuǎn)診信息通知所在地衛(wèi)計(jì)所及村衛(wèi)生室。 第23頁22.南通第六人民醫(yī)院結(jié)核病門診、住院部通暢向下轉(zhuǎn)診渠道定點(diǎn)醫(yī)院 將治療后病情平穩(wěn)“疑難重癥和耐多藥患者”轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院治療管理。第24頁海安縣分級診療和綜合防治服務(wù)模式實(shí)施細(xì)則一、工作內(nèi)容及要求（三）開展重點(diǎn)人群主動篩查 1四類對象-因癥就診、65及以上老年人、糖尿病、 病原學(xué)陽性親密接觸者

9、23流程：癥狀篩查、X線胸片檢驗(yàn)、搜集痰標(biāo)本發(fā)放2個(gè)痰盒-指導(dǎo)正確留痰方法后，囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”，于次日送往定點(diǎn)醫(yī)院開展痰涂片檢驗(yàn)第25頁重點(diǎn)人群主動篩查重點(diǎn)開展因癥就診者、肺結(jié)核親密接觸者、65歲以上老人、糖尿病患者等高風(fēng)險(xiǎn)人群主動癥狀篩查，把握篩查指征及工作質(zhì)量，加大患者發(fā)覺力度。嚴(yán)格執(zhí)行放射科結(jié)核病陽性匯報(bào)報(bào)送制度；發(fā)覺疑似肺結(jié)核統(tǒng)一由醫(yī)院內(nèi)科執(zhí)行相關(guān)轉(zhuǎn)診流程，囑其攜帶痰標(biāo)本至海安縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診進(jìn)行診療、治療。依據(jù)三版國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，轉(zhuǎn)診單位1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前往就診，督促及時(shí)就醫(yī)。 第26頁村衛(wèi)生室（小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）將門診發(fā)覺“肺結(jié)核可疑癥狀者

10、”（發(fā)覺有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或發(fā)燒、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者 ）登記推薦到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或所在地具備放射資質(zhì)政府指定公共衛(wèi)生項(xiàng)目購置服務(wù)醫(yī)院，下同），由內(nèi)科執(zhí)行先癥狀篩查和落實(shí)胸部X線無償檢驗(yàn)。醫(yī)院內(nèi)科做好肺結(jié)核可疑者篩查登記本登記，發(fā)覺疑似肺結(jié)核執(zhí)行相關(guān)匯報(bào)、轉(zhuǎn)診流程。 1因癥就診篩查流程說明預(yù)防扯皮：村醫(yī)說這個(gè)人有可疑，到了醫(yī)院（醫(yī)院醫(yī)生比較忙）醫(yī)生一看說不像，打發(fā)病人回村了第27頁1. 村衛(wèi)生室（小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）推薦轉(zhuǎn)診登記流程說明考評指標(biāo)：結(jié)核可疑者推薦轉(zhuǎn)診率轄區(qū)人口數(shù)2 第28頁2. 基 層 醫(yī) 院（具備放射資質(zhì)政府指定公共衛(wèi)生項(xiàng)目購置服務(wù)醫(yī)院 ）對于胸

11、部X線發(fā)覺疑似肺結(jié)核患者，要囑其帶痰，將其轉(zhuǎn)診至海安縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診進(jìn)行診療治療。21落實(shí)癥狀篩查和胸部X線攝片無償檢驗(yàn)，并登記肺結(jié)核可疑者篩查登記本。3當(dāng)胸部X線匯報(bào)為“感染性病變”時(shí)，應(yīng)提醒是否為“肺結(jié)核”。流程說明第29頁 基 層 醫(yī) 院 內(nèi) 科（具備放射資質(zhì)政府指定公共衛(wèi)生項(xiàng)目購置服務(wù)醫(yī)院 ）落實(shí)癥狀篩查和胸部X線攝片無償檢驗(yàn)，并登記肺結(jié)核可疑者篩查登記本。第30頁影像科疑似肺結(jié)核登記、陽性匯報(bào)報(bào)送第31頁基 層 首 診 基 層 醫(yī) 院 內(nèi) 科 轉(zhuǎn) 診（具備放射資質(zhì)政府指定公共衛(wèi)生項(xiàng)目購置服務(wù)醫(yī)院 ）發(fā)放痰盒：內(nèi)科對疑似肺結(jié)核患者，由痰標(biāo)本搜集人員為其發(fā)放2個(gè)痰盒、標(biāo)注姓名、時(shí)間，

12、指導(dǎo)正確留痰方法后，囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”。于次日送往海安縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診開展痰涂片檢驗(yàn)。同時(shí)做好肺結(jié)核病人和疑似肺結(jié)核病人登記匯報(bào)及轉(zhuǎn)診登記本登記。流程說明考評指標(biāo)：結(jié)核病患者登記管理率95%。第32頁依據(jù)縣衛(wèi)計(jì)委安排，各區(qū)鎮(zhèn)含有放射資質(zhì)醫(yī)院體檢醫(yī)生對全部65歲以上老年人進(jìn)行面對面詳細(xì)問詢、癥狀篩查和胸部X線無償檢驗(yàn)。1.經(jīng)問診有肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)入攝片篩查流程，其它老年人體檢對象，在其本人自愿情況下進(jìn)入胸透篩查流程。2.依據(jù)海安縣老年人健康管理工作方案，使用DR、CR胸片檢驗(yàn)，可僅打印診療匯報(bào)，并進(jìn)行紙質(zhì)登記；對使用普通X線機(jī)進(jìn)行胸片檢驗(yàn)，須打印X線膠片，并按以上要求出具診

13、療匯報(bào)和登記。胸透體檢，只登記“異常胸透”對象。3.胸透、胸片質(zhì)量必須要提升，少數(shù)單位開展此項(xiàng)檢驗(yàn)，一年都發(fā)覺不到1例結(jié)核病人，今年假如有此種現(xiàn)象，則對應(yīng)扣減此項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)2老年人體檢篩查轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民流程說明第33頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范異常胸透結(jié)果登記全部老年人胸片體檢登記第34頁4.發(fā)覺疑似肺結(jié)核統(tǒng)一由醫(yī)院內(nèi)科執(zhí)行相關(guān)轉(zhuǎn)診流程，囑其攜帶痰標(biāo)本至海安縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診進(jìn)行診療、治療。5.拍攝胸片、胸透人數(shù)經(jīng)過報(bào)表由區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)計(jì)所統(tǒng)計(jì)匯總后每個(gè)月上報(bào)至縣疾控中心門診部。嚴(yán)格執(zhí)行放射科結(jié)核病陽性匯報(bào)報(bào)送制度，統(tǒng)一由醫(yī)院內(nèi)科執(zhí)行相關(guān)轉(zhuǎn)診流程。2老年人體檢篩查流程說明第35頁3糖尿病患者篩

14、查 1篩查對象： 已納入小區(qū)管理糖尿病患者。（已經(jīng)納入老年人體檢攝片對象不作重復(fù)要求） 2篩查流程 （1）對象甄別、轉(zhuǎn)診：村衛(wèi)生室/小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對轄區(qū)“糖尿病患者中HIV/AIDS患者、既往患結(jié)核病、自報(bào)吸煙及飲酒、既往有粉塵職業(yè)史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）低于18.5”等高危人群，在每年開展4次季度隨訪中最少進(jìn)行一次結(jié)核病胸部X線篩查。流程說明第36頁3糖尿病患者篩查（2）村級轉(zhuǎn)診前，問診并登記重點(diǎn)人群（糖尿?。┖Y查村級統(tǒng)計(jì)簿，開具海安縣重點(diǎn)人群篩查肺結(jié)核村級轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)轄區(qū)有放射資質(zhì)醫(yī)院進(jìn)行無償胸透檢驗(yàn)。糖尿病人中有結(jié)核病可疑癥狀者，轉(zhuǎn)診要求同“因癥就診者”流程。 流程說明不是全部糖尿病患者均轉(zhuǎn)

15、診透視第37頁4病原學(xué)陽性親密接觸者篩查病原學(xué)陽性親密接觸者 1篩查對象： 病原學(xué)陽性（試驗(yàn)室診療結(jié)果為痰涂片陽性、或痰培養(yǎng)陽性、或分子生物學(xué)檢測陽性）肺結(jié)核患者家庭親密接觸者。 2篩查流程 （1）確定親密接觸者：各村/小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生依據(jù)衛(wèi)計(jì)所指導(dǎo)面對面問詢調(diào)查，取得其診療前3個(gè)月內(nèi)所接觸全部人員接觸時(shí)間等信息，判定親密接觸者。 （2）癥狀篩查和胸部X線檢驗(yàn)：村衛(wèi)生室（小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）須在病原學(xué)陽性患者登記或出院后1周內(nèi)，對其家庭親密接觸者進(jìn)行入戶癥狀篩查，并將篩查結(jié)果登記在親密接觸者記錄表上。對于有肺結(jié)核可疑癥狀親密接觸者，村填寫推薦單轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或所在地具備放射資質(zhì)政府指定公共衛(wèi)生

16、項(xiàng)目購置服務(wù)醫(yī)院）進(jìn)行X光胸片檢驗(yàn)。流程說明第38頁4病原學(xué)陽性親密接觸者篩查流程說明有肺結(jié)核可疑癥狀才落實(shí)轉(zhuǎn)診攝片第39頁重點(diǎn)人群村級篩查轉(zhuǎn)診工作流程和填寫指導(dǎo)12糖尿病人群陽性肺結(jié)核病人親密接觸者365歲以上老年人4其它可疑癥狀推薦者海安縣重點(diǎn)人群篩查村級肺結(jié)核轉(zhuǎn)診工作流程和填寫指導(dǎo)第40頁(四)疑似結(jié)核病人追蹤鎮(zhèn)、村落實(shí)追蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診未到位肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核患者。村級結(jié)核病臺賬第8頁許多村都沒有落實(shí)使用村級必須跟蹤結(jié)果第41頁第42頁第三部分結(jié)核病患者健康管理服務(wù)3第43頁結(jié)核病患者健康管理服務(wù)01020304篩查及推介轉(zhuǎn)診第一次入戶隨訪督導(dǎo)服藥隨訪管理結(jié)案評定第44頁確定督導(dǎo)人員（一

17、）第一次入戶隨訪結(jié)核病患者健康管理服務(wù) 72小時(shí)內(nèi)訪視患者對患者居住環(huán)境評定開展健康教育不良反應(yīng)監(jiān)測與處理第45頁督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員 家庭組員（二）督導(dǎo)服藥和隨訪管理結(jié)核病患者健康管理服務(wù)隨訪評定醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)1次/月、家庭人員督導(dǎo)1次/10天分類干預(yù)按時(shí)服藥、漏服藥、不良反應(yīng)、定時(shí)復(fù)診第46頁患者停頓抗結(jié)核治療后，進(jìn)行結(jié)案評定轉(zhuǎn)診患者至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評定2周內(nèi)電話隨訪結(jié)核病患者健康管理服務(wù)（三）結(jié)案評定第47頁肺結(jié)核患者管理率考評指標(biāo)結(jié)核病患者健康管理服務(wù)肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率第48頁第四部分基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目省級績效考評指標(biāo)4第49頁肺結(jié)核健康管理績效考評指標(biāo)主要考查對結(jié)核病患者督導(dǎo)治療與隨

18、訪情況。對于患者不規(guī)則治療、出現(xiàn)危急情況、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥等情況，落實(shí)干預(yù)措施并隨訪。督導(dǎo)服藥和隨訪管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知單后，在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，按規(guī)范要求確定督導(dǎo)人員，明確患者服藥地點(diǎn)、服藥時(shí)間及治療統(tǒng)計(jì)卡填寫方法，觀察病情改變，提供健康教育等。第一次入戶隨訪對經(jīng)各種路徑發(fā)覺可疑結(jié)核病癥狀者，推薦到小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）進(jìn)行結(jié)核病檢驗(yàn)，1周內(nèi)電話隨訪推介結(jié)局。篩查及推介轉(zhuǎn)診結(jié)案評定主要考評患者治療轉(zhuǎn)歸情況及健康管理情況，并對轉(zhuǎn)歸評定結(jié)果進(jìn)行隨訪。第50頁篩查及推介轉(zhuǎn)診評分標(biāo)準(zhǔn)得分=（推介數(shù)/可疑結(jié)核病癥狀者數(shù)）*0.5分?jǐn)?shù)據(jù)資料起源1.基層

19、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病登記簿、影像學(xué)檢驗(yàn)陽性結(jié)果登記簿、門診日志、“雙向轉(zhuǎn)診單”等。2.每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查10例可疑結(jié)核病癥狀者，核實(shí)推薦、診療及隨訪等情況。肺結(jié)核健康管理績效考評指標(biāo)第51頁第一次入戶隨訪評分標(biāo)準(zhǔn)得分=（入戶并規(guī)范隨訪例數(shù)/抽查例數(shù)）*0.5分規(guī)范隨訪：指開展入戶隨訪，統(tǒng)計(jì)表填寫完整，患者規(guī)范服藥并按期復(fù)診查痰，同時(shí)掌握健康教育相關(guān)知識、服藥后不良反應(yīng)監(jiān)測與匯報(bào)等。數(shù)據(jù)資料起源1.肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪統(tǒng)計(jì)表；2.每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查5例（不足5例全查）結(jié)核病患者，電話或入戶核實(shí)關(guān)隨訪、督導(dǎo)治療及健康教育等落實(shí)情況。肺結(jié)核健康管理績效考評指標(biāo)第52頁督導(dǎo)服藥和

20、隨訪管理評分標(biāo)準(zhǔn)1.督導(dǎo)服藥：得分=（按要求規(guī)則服藥例數(shù)/抽查例數(shù)）*0.25分2.隨訪管理：得分=（規(guī)范管理患者數(shù)/抽查例數(shù)）*0.25分肺結(jié)核患者管理率低于90%，本項(xiàng)指標(biāo)得0分。數(shù)據(jù)資料起源1.抽查病例同上。2.抽查患者治療統(tǒng)計(jì)卡、隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表等。肺結(jié)核健康管理績效考評指標(biāo)第53頁結(jié)案評定評分標(biāo)準(zhǔn)1.訪視率：得分=（抽查患者實(shí)際訪視數(shù)/抽查患者應(yīng)訪視數(shù)）*0.25分2.轉(zhuǎn)歸評定：得分=（抽查患者實(shí)際轉(zhuǎn)歸評定數(shù)/抽查患者應(yīng)轉(zhuǎn)歸評定數(shù)）*0.25分?jǐn)?shù)據(jù)資料起源國家結(jié)核病信息管理系統(tǒng)、患者治療統(tǒng)計(jì)卡、肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表等。肺結(jié)核健康管理績效考評指標(biāo)第54頁海安縣結(jié)核項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)12

21、4疑似結(jié)核病人痰檢例數(shù)5元*3份/例痰檢標(biāo)本檢驗(yàn)陽性例數(shù)100元/例疑似結(jié)核病人篩查胸透攝片人數(shù)5元/人人數(shù)40元/人疑似結(jié)核病人轉(zhuǎn)診 例數(shù)40元/例3轉(zhuǎn)診疑似結(jié)核病人確診報(bào)病費(fèi)例數(shù)100元/例耐多藥發(fā)覺例數(shù)300元/例65 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院部分第55頁海安縣結(jié)核項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)12轉(zhuǎn)診與報(bào)病疑似結(jié)核病人（含耐多藥）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診疑似結(jié)核病人確診報(bào)病費(fèi)耐多藥發(fā)覺補(bǔ)助人數(shù)20元/例人數(shù)100元/例人數(shù)300元/例非住院病人督導(dǎo)管理首次入戶隨訪初治涂陰強(qiáng)化期送藥隨訪初治涂陰鞏固期送藥隨訪初治涂陽送藥隨訪復(fù)治涂陽送藥隨訪耐多藥病人送藥隨訪人數(shù)20元/例累計(jì)人月數(shù)60元/例/月累計(jì)人月數(shù)20元/例/月累計(jì)人月數(shù)60

22、元/例/月累計(jì)人月數(shù)60元/例/月累計(jì)人月數(shù)60元/例/月 村衛(wèi)生室部分第56頁海安縣結(jié)核項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)34 村衛(wèi)生室部分復(fù)查追蹤及送檢費(fèi)復(fù)查病人追蹤到位督導(dǎo)醫(yī)生送檢補(bǔ)助人數(shù)20元/人人數(shù)30元/例簽約服務(wù)人數(shù)10元/例（含錄入）第57頁第五部分家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書5第58頁家庭醫(yī)生簽約服務(wù)甲方海安縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書乙方肺結(jié)核患者或家庭代表家庭醫(yī)生團(tuán)體代表第59頁家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書一、甲方職責(zé)1要主動配合乙方開展健康管理服務(wù)，將身體健康情況、改變情況及與健康相關(guān)信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確通知乙方，并確保相關(guān)信息、資料真實(shí)性、正當(dāng)性。23需乙方上門服務(wù)時(shí)，甲方應(yīng)提前與乙方預(yù)約主動參加、配

23、合乙方開展與疾病防治相關(guān)各種活動，認(rèn)真執(zhí)行乙方為其制訂防病治病相關(guān)辦法，患者不推行下述5條義務(wù)，依據(jù)相關(guān)要求縣人民醫(yī)院（結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院）有權(quán)停頓提供無償抗結(jié)核藥品。第60頁家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書一、甲方職責(zé)3.1按照醫(yī)生要求日期到縣人民醫(yī)院取藥；。3.23.5按照醫(yī)生指定在治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月(復(fù)治病人8個(gè)月）到縣人民醫(yī)院送痰標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查 接收指定督導(dǎo)員進(jìn)行督導(dǎo)服藥。3.33.4 治療期間，無異常情況不得自行中止治療和改變用藥方法。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)如視力改變，耳鳴或聽力損失，嚴(yán)重惡心、嘔吐，皮膚或眼睛黃染，發(fā)燒，腹痛，手指或腳趾刺痛，皮疹，易出血或瘀血等，應(yīng)馬上停藥到縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診診治處理。第61頁家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書二、乙方職責(zé)1負(fù)責(zé)通知甲方到指定地點(diǎn)接收公共衛(wèi)生服務(wù)。為甲方進(jìn)行普通體格檢驗(yàn)，調(diào)查居民個(gè)人健康信息，無償建立肺結(jié)核病患者健康管理檔案，并動態(tài)更新。定時(shí)進(jìn)行健康情況評定和治療督導(dǎo)23乙方組員依據(jù)甲方家庭及個(gè)人情況，為其提供個(gè)性化健康管理服務(wù)：為了保障甲方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，乙方在接到甲方服務(wù)申請后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)，特殊情況，在征求甲方意見后，能夠安排其它醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)。第62頁家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書二、乙方職責(zé)：個(gè)性化服務(wù)1.1無償提供要求無償抗結(jié)核藥品1.2經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)通知患者病情，服藥方法，可能出現(xiàn)藥品不