高血壓機理及用藥原則

1、高血壓機理及用藥原則第1頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五目錄第一部分高血壓病理的演變第三部分用藥原則第四部分問題剖析第二部分機制第2頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五（一）.概述 高血壓（hypertension）: 以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的臨床綜合癥。 第一部分 病理演變第3頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五原發(fā)性高血壓(primary or essential hypertension） 90%- 95繼發(fā)性高血壓：(secondary hypertension)良性高血壓：95惡性高血壓 癥狀性

2、高血壓繼發(fā)于其他疾病（腎動脈狹窄、慢性腎炎、 腎上腺、垂體腫瘤等） （二）.分類第4頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五循序漸進第5頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五1、機能紊亂期良性高血壓 benign hypertension2、動脈病變期3、內(nèi)臟病變期第6頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五病變特點：全身細(xì)、小動脈間歇性痙攣 臨床：血壓間斷性升高 血管為功能性、可復(fù)性改變1、機能紊亂期第7頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五2、動脈病變期 1 全身細(xì)、小動脈硬化2 血壓持續(xù)性升高 失去波動性 需降壓藥降壓病

3、變特點：第8頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五細(xì)動脈： 腔小壁薄，內(nèi)皮下12層平 滑肌，無內(nèi)膜、中膜之分。小動脈： 平滑肌層多，口徑在1mm以下 如：腎小葉間動脈、腎弓形動脈，腦的小動脈 如：腎小球入球動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、 脾中央動脈第9頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五第10頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五3、內(nèi)臟病變期：（主要累及心、腦、腎、視網(wǎng)膜）（1）心臟： 主要表現(xiàn)為左心室肥大早期：代償期： 心臟重量增加，左室壁增厚，乳頭肌、肉柱增粗。左心腔不擴張（向心性肥大） 晚期：失代償期：左心腔擴張（離心性肥大）， 室壁相對

4、變薄，肉柱、乳頭肌變扁平第11頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五第12頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五（2）腎臟 原發(fā)性顆粒性固縮腎 primary granular atrophy of the kidney 腎入球動脈玻變，小葉間動脈等小動脈硬化 所屬的腎小球萎縮，纖維化，玻變；所屬腎小管萎縮，消失“凹陷” 病變較輕或正常的腎小球代償性肥大， 腎小管代償性擴張“顆?！遍g質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤第13頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五原發(fā)性顆粒性固縮腎VS 正常腎第14頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星

5、期五（3） 腦 腦水腫 細(xì)小動脈引起 腦出血 最常見的死因第15頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五第16頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五第17頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五小 結(jié) 其實，高血壓相關(guān)疾病主要是以動脈血管、血壓為紐帶，涉及到其他靶向器官心、腦、腎等一系列病變。第18頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五第二部分 病因、發(fā)病機制（一）病因1、 遺傳和基因因素： 家族聚集性，75%高血壓患者具有遺傳素質(zhì)，腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）基因有多態(tài)性或突變 2、飲食因素 :3、社會心理應(yīng)激因素 4、其他

6、因素：肥胖、吸煙、年齡攝鈉過多、低血鉀、低血鈣第19頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五（二）癥狀、體征1.癥狀 大多無明顯癥狀； 常見呈輕度持續(xù)性癥狀：頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等 較重癥狀：視力模糊、鼻出血等2.體征 血壓升高； 主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。第20頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五高血壓第21頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，相關(guān)指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物高血壓治療目標(biāo)高血

7、壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，最大程度降低心腦血管病并發(fā)癥及死亡率中國高血壓防治指南第三部分 高血壓藥物治療策略第22頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量 盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓第23頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五常用的降壓藥 1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 2.血管緊張素受體阻斷劑（ARB） 3.

8、阻斷劑（BB） 4.鈣通道阻斷劑（CCB） 5.利尿劑 6.阻滯劑 第24頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 1.有較好的降壓作用 2.能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。 3.能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用。 4.ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進程，改善患者的預(yù)后。第25頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五2.血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 近年推出的血管緊張素受體阻滯劑在血液動力學(xué)上的特性與ACEI較為接近，但對心臟

9、與腎臟的遠(yuǎn)期益處是否與ACEI相似，尚有待于更多的臨床驗證。這類藥物較之ACEI的優(yōu)點是沒有咳嗽副作用。 第26頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五3.-阻滯劑 大規(guī)模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級預(yù)防作用。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。（強調(diào)聯(lián)合作用） 分類： 1.選擇性1受體阻滯劑如美多心安(倍他樂克)、比索洛爾等， 2. 非選擇性(12)受體阻滯劑如心得安等 3.兼有受體阻滯劑作用的受體阻滯劑如柳胺芐心 定、卡維地洛等。 前兩種對血甘油三酯、血糖等有不良作用。 第27頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五4.鈣拮

10、抗劑(一)（1）分類：類：二氫吡啶類：短效如硝苯地平，中效如尼群地 平，長效如絡(luò)活喜、波依定、拜心同等（血管：心臟=20：1）類：苯噻氮唑類：地爾硫卓 介于類和類之間類：苯脘胺類：異搏定，尤其緩釋型更適用于降壓（血管：心臟=1：20）第28頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五 （2） 評價： 其中以血管選擇性最強的二氫吡啶類應(yīng)用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。 WHO-ISH公布的高血壓治療指南指出對所有高血壓各亞組病人鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預(yù)防腦卒中的益處。第29頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五 5.

11、利尿劑 （1）分類 保鉀利尿劑：安體舒通 噻嗪類：雙氫克尿噻、吲達帕胺 髓袢利尿劑：速尿 （2）評價：特別強調(diào)利尿劑在高血壓治療中作為首選治療藥物；降壓效果佳，價格便宜。另外，利尿劑能增加聯(lián)合用藥的療效。建議對無并發(fā)癥的大多數(shù)高血壓病人，應(yīng)首先選擇噻嗪類利尿劑單獨或與其他類抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 利尿劑對心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、預(yù)防卒中再發(fā)等均是適合的治療藥物。 歐洲高血壓指南推薦利尿劑作為治療老年高血壓及收縮期高血壓的藥物。 第30頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五 （3）副作用：長期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑已發(fā)現(xiàn)有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性

12、等副作用。 小劑量噻嗪類利尿劑能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。小劑量利尿劑不會引起多尿，血鉀降低；而聯(lián)合用藥最好加用ACEI和（或）ARB，因它們均有輕微升血鉀作用，可彌補因應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致血鉀降低。第31頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五第32頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五第四部分 問題的解決1.什么是高血壓危象？ 高血壓危象是指發(fā)生在高血壓病過程中的一種特殊臨床現(xiàn)象，也可見于癥狀性高血壓。它是在高血壓的基礎(chǔ)上，周圍小動脈發(fā)生暫時性強烈收縮，導(dǎo)致血壓急劇升高的結(jié)果。可發(fā)生在緩進型高血壓病的各期

13、（尤其是第一、二期），亦可見于急進型高血壓病。 高血壓危象可發(fā)生在各級緩進型高血壓患者，亦可見于各種急進型高血壓。臨床表現(xiàn)有神志變化、劇烈頭痛、惡心嘔吐、心動過速、面色蒼白、呼吸困難等，其病情兇險，如搶救措施不力，可導(dǎo)致死亡。第33頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五2.為什么早晨血壓偏高？ 從一個活動量特別少的睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)入活動量大的狀態(tài)中，機體的各種激素水平和功能狀態(tài)都要跟著做出相應(yīng)的調(diào)整來適應(yīng)這種活動，比如說你早上還在被窩的時候感覺不到餓，當(dāng)你起來后就覺得肚子餓了，血壓也是這種原理，起床后血流要加速，心臟泵血量要增加，所以血壓增加了 晨起的時候心搏出量增加，血小板粘滯度

14、增加，兒茶酚胺分泌過多，多種機制共同作用引起血壓升高，在24 h內(nèi)，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動時，血壓從相對較低的水平在短時間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達到一天內(nèi)最高的水平。第34頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五3.兩種常見血壓器有什么區(qū)別？（1）水銀柱式血壓計 水銀柱式血壓計測量的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性較高。但由于使用時需要配合聽診器來監(jiān)聽聲音測量血壓，所以對使用者的技術(shù)要求較高。如果技術(shù)不到位、操作不當(dāng)，很容易使測得的血壓產(chǎn)生誤差。水銀柱式血壓計目前主要由醫(yī)院使用。（2）電子血壓計電子血壓計 外觀輕巧，攜帶方便，操作簡便，顯示清晰，心

15、率、血壓測量一次完成。一般不需要太多的保養(yǎng)，只要注意平時不摔打、不沾水就可以了，比較適合一般家庭。目前市售的電子血壓計，如按測量部位來劃分，可分為手腕式與手臂式;如按測量方式來劃分，可分為全自動式與半自動式。第35頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五4.長期服藥安全嗎？ 國際上眾多的臨床研究證明了長期服用推薦藥物的安全性。在減少高血壓并發(fā)癥及心腦血管疾病死亡率的同時，也減少了總死亡率，說明藥物治療的利遠(yuǎn)大于弊。所以患者無需過分憂慮而使治療不能堅持。當(dāng)然，和其他藥物一樣，降血壓藥物也存在不良反應(yīng)。但相對地講，推薦藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是比較低的。況且醫(yī)生也會根據(jù)患者的情況綜合分析

16、，合理用藥，盡可能避免不良反應(yīng)。再者，某些不良反應(yīng)與藥物劑量、藥物的相互：作用有關(guān)，所以患者不要自行改變用法、增減藥物。第36頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五5.什么是高血壓的三級預(yù)防？一級預(yù)防又稱病因預(yù)防在高血壓并未發(fā)生時某些危險因素已經(jīng)存在,如肥胖,從事精神緊張度高的工作,嗜鹽飲食等。為社區(qū)醫(yī)生應(yīng)教會居民做好以下幾點:養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,定期進行健康教育。改善日常飲食,減少脂肪攝入,積極宣傳。改善工作環(huán)境。第37頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五二級預(yù)防也稱“三早”預(yù)防早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期治療。世界衛(wèi)生組織研究表明:人類三分之一的疾病通過早期

17、發(fā)現(xiàn)可以得到有效控制,作為一級預(yù)防的健康體檢能幫助人們早期發(fā)現(xiàn)疾病,提高療效。三級預(yù)防亦稱康復(fù)治療目的是防止因疾病而致殘,恢復(fù)生活與勞動能力達到病而不殘,殘而不廢,促進健康。借助適當(dāng)?shù)闹委?防治疾病繼續(xù)惡化,提供良好的設(shè)備限制殘疾的升級和減少病人死亡,不致形成永久性殘疾。第38頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五6.高血壓的聯(lián)合用藥（價值、相互作用）（一）以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥： 1.利尿劑+ACEI/ARB： 2.利尿劑+阻滯劑和/或阻滯劑合用（二）以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥： 1.CCB加ACEI/ARB： 2.CCB加阻滯劑： 3.二氫吡啶與非二氫吡啶類CCB合用：

18、4.二氫吡啶類CCB與阻滯劑合用：第39頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。第40頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五高血壓患者日常注意事項戒煙和限制飲酒量控制熱能和脂肪、膽固醇的攝入多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品，多吃綠色蔬菜和新鮮水果低鹽飲食是高血壓、心力衰竭等病人的基礎(chǔ)治療方法醫(yī)生常會告知低鉀血癥病人多吃點含鉀豐富的食物；高血壓病人適當(dāng)多吃點含鉀豐富的食物也有好處。多吃高纖維素食物控制體重第41頁，共45頁，2022年，5月20日，0點53分，星期五治療高血壓需注意！1.不能完全應(yīng)用任何劑型中藥去治療真正的高血壓病 中藥可能對表面癥狀有些好處，但實際血壓還是忽高忽低，比較不穩(wěn)定，高血壓患者最怕的就是血壓不穩(wěn)，容易腦出血。2.所有保健品，仔細(xì)閱讀說明書，都屬于“食字號”或“保健字號”，都不是藥品 只是一些為了牟取利益的人，從中宣傳從而牟利而已。同時患者不能吃什么保健品對血壓進行治療，存在僥幸心理，屬于自欺欺人。3.高血壓必須服用西藥來維持，才能使血壓平穩(wěn)