大咯血應急預案

1、大咯血應急預案 呼吸科 楊中鵬第1頁咯血（Hemoptysis）定義聲門以下呼吸道或肺組織出血，經口排出者稱為“咯血”。第2頁大咯血小量咯血：即每日咯血量在100ml之間中等量咯血：即每日咯血量在100500ml之間大量咯血：即二十四小時咯血量300m-600ml，或1周內咯血3次且一次性咯血100ml。大咯血可被定義為任何危急生命咯血量以及可能造成氣道阻塞以及可能造成氣到阻塞和窒息任何咯血量。第3頁肺血管解剖 第4頁大咯血只要保持呼吸道通暢，不發(fā)生窒息死亡，患者就有救治希望。第5頁判別診療上呼吸道出血與咯血判別 上呼吸道（包含口腔部位）出血吸入后再行咯出易誤診為咯血。除病史治療外，應仔細檢驗

2、口腔和鼻咽部，包含鼻鏡及間接喉鏡，必要時請?？漆t(yī)生幫助檢驗，并給予局部治療。第6頁判別診療咯血嘔血病史肺結核、支擴、肺癌消化性潰瘍、肝硬化等癥狀喉癢、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐血液性狀鮮紅色，泡沫狀伴有痰液，堿性暗紅色，伴有食物殘渣，酸性演變大咯血后常連續(xù)痰血數天，除非咽入多量血液，不然少見黑便嘔血停頓后無連續(xù)痰血，但常有黑便，甚至便血第7頁大咯血常見病因感染 結核/肺結核分枝桿菌感染 支氣管擴張（包含囊性肺纖維化） 侵襲性肺真菌病 肺膿腫 肺吸蟲病 肺炎第8頁大咯血常見病因腫瘤 原發(fā)性肺癌 貝伐珠單抗 支氣管轉移癌 肺轉移癌第9頁大咯血常見病因本身免疫性疾病 彌漫性肺泡出血（DAH）

3、肉芽腫性多血管炎 纖維鏡下多血管炎 Goodpasture綜合征 結節(jié)性多動脈炎 .第10頁大咯血病因心血管疾病 動靜脈畸形 二尖瓣狹窄 充血性心力衰竭 肺栓塞/梗死 先天性心臟病 （房間隔缺損、動脈導管未閉等） 支氣管動脈瘺 房顫消融術后不足肺靜脈狹窄第11頁大咯血常見病因醫(yī)源性 支氣管鏡檢驗 經皮肺穿刺 肺動脈導管置入 氣管-無名動脈瘺第12頁大咯血常見病因創(chuàng)傷血液系統(tǒng)疾病第13頁大咯血診療方法1、病史及體征2、試驗室檢驗3、影像學檢驗（CT 增強 血管造影 核磁 核素灌注掃描）4、支氣管鏡檢驗 對大咯血診療不清或經過內科止血治療效果不佳，當前多主張在咯血期間及早施行支氣管鏡檢驗。第14頁

4、大咯血救治方法多學科（MDT模式）支氣管鏡 是大咯血診治主要工具 可彎曲支氣管鏡使用方便。 硬質支氣管鏡可進行快速吸引，同時可保持氣道開放和通氣 有條件能夠二者結合使用，以到達最正確診療、評定及控制出血 效果。大咯血搶救第15頁大咯血救治方法1、大咯血急診處理標準是確保氣道通暢及隔離出血源 （1）保持氣道通暢 咳嗽反射 咳嗽反射無效 則應馬上負壓吸引 行氣管插管。 可考慮使用帶大側孔大號（ ）氣管插管導管方便于經過插入支氣管鏡進行介入診療。 必要時可直接使用硬質支氣管鏡進行處理。第16頁大咯血救治方法硬質支氣管鏡下腫物切除注：因咯血就診，發(fā)覺氣管上段球形新生物，向管腔內生長，表面血運豐富，觸之

5、出血。硬質氣管鏡下氬氣刀燒灼止血第17頁大咯血救治方法(2)隔離出血源 保持氣道通暢同時要盡快隔離出血源，預防溢入健側血液形成血凝塊 阻塞氣道、影響肺泡氣體交換。 最基本方法是讓患者患側臥位，頭底腳高。第18頁大咯血救治方法隔離出血源有以下幾個方法可供選擇： 可在支氣管鏡引導下進行選擇性單側氣管內插管，將導管遠端插入健側肺 主支氣管，并充好球囊以預防血液滲透，確保健側肺通氣情況下再處理患側肺；第19頁大咯血救治方法隔離出血源有以下幾個方法可供選擇：氣管插管后，在支氣管鏡下明確出血起源，將 球囊經過支氣管鏡置入出血氣道，充氣后填塞氣道。 目標是快速控制出血并保護健側氣道通暢，慣用 或 球囊封堵出

6、血側主支氣管，最好是不經過支氣管鏡工作孔道，而是在支氣管鏡引導下置入球囊，不但能封堵出血氣道，而且能夠連續(xù)吸引，保持氣道通暢。 第20頁第21頁大咯血救治方法隔離出血源有以下幾個方法可供選擇：雙腔氣管插管，經過雙腔管可將肺通氣和氣道疏通分開操作，但精準雙腔氣管插管、置管費時費勁，且雙腔管獨立管腔均過小妨礙操作，需要專用吸引管以及需要使用肌松劑等原因，造成雙腔管應用受到一定限制。第22頁大咯血救治方法隔離出血源有以下幾個方法可供選擇： 在支氣管鏡引導下出血局部噴灑冰生理鹽水、稀釋腎上腺素、凝血酶或纖維蛋白復合物以收縮血管止血。第23頁大咯血救治方法隔離出血源有以下幾個方法可供選擇： 在支氣管鏡下

7、直接看到出血點時，可采取激光、電刀、氬氣刀或冷凍 技術進行止血，第24頁大咯血救治方法如疑診為 ，應緊急聯絡心胸外科采取手術治療，在外科手術修復前，可嘗試將氣管切開套管氣囊充氣或將氣管切開套管更換為氣管插管導管，將導管遠端置于出血點下方，并將氣囊充氣；同時將手指伸入氣管切開竇道，將氣管前壁用力向前壓向胸骨幫助止血，為外科手術贏得時間和機會。第25頁大咯血救治方法 取出血凝塊： 有條件者硬鏡優(yōu)先使用，亦可軟硬鏡結協(xié)議時使用 無條件者可在氣管插管引導下使用軟鏡其方法有以下 種： 直接?。簩如R前端送至血凝塊基底部，退鏡并保持吸引，這么有機會移除整個阻塞血凝塊。 球囊?。簩⑶蚰宜椭林醒霘獾姥龎K遠端

8、，充氣，同時拔出內鏡及球囊，退鏡時保持吸引； 機械?。嚎墒褂没顧z鉗、三叉狀抓鉗、圈套器、取石籃等器械移除血凝塊； 冷凍取：將冷凍探頭伸入到血凝塊上，開啟冷凍模式，保持冷凍狀態(tài)，將鏡體、探頭連同凍凝血凝塊一起拔出氣道第26頁支氣管鏡下冷凍取血栓大咯血患者，呼吸衰竭，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，急診支氣管鏡檢驗發(fā)覺左主支氣管被血栓堵塞，冷凍探頭進入血栓部位，拉出血栓，取除物呈支氣管樹樣改變。 取出 條血栓樹后見左主支氣管及各級支氣管管腔均通暢第27頁大咯血救治方法 全身止血藥應用： 腦垂體后葉素經過收縮內臟小動脈使末梢血流速度減低而有利于血栓形成到達止血目標。 其可肌內、皮下注射或稀釋后靜脈滴注，

9、止血效果明確，起效快速，但對于高血壓患者需慎用。第28頁大咯血救治方法 全身止血藥應用： 血凝酶（如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛頭蝮蛇血凝酶等） 經過促進凝血因子活性發(fā)揮止血作用。 其可肌注、皮下注射、靜脈注射，也可在支氣管鏡下局部使用。 靜脈注射時普通 起效， 到達止血峰值。第29頁大咯血救治方法 全身止血藥應用： 其它止血藥品 如作用于血管壁止血藥品卡絡磺鈉、腎上腺色腙片； 作用于血小板止血藥品如酚磺乙胺、血小板懸液； 促進凝血因子活性藥品如醋酸去氨加壓素； 直接補充凝血因子藥品如新鮮或庫存血、凍干血漿、凝血酶原復合物； 促進凝血因子合成藥品如維生素 ； 抗纖維蛋白溶解止血藥品如 氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等。 第30頁大咯血救治方法 全身止血藥應用： 其它用于止血藥品 如利多卡因、普魯卡因、酚妥拉明、 等擴血管藥品可依據病情酌情使用 。 第31頁大咯血救治方法4大咯血后續(xù)針對性處理： 支氣管動脈栓塞術 是最慣用非手術治療方法。 在咯血初步穩(wěn)定和內鏡治療仍重復咯血，應首先考慮 。在栓塞后仍連續(xù)重復咯血患者（ 個月， ） ，可嘗試再次栓塞止血。 晚期再出血（超出 年）通常是由新生血管形成或血管再通所致。 普通而言， 較為安全，并發(fā)癥極少，但假