腦血管病總論-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科王學(xué)廉課件

1、 腦血管病總論(zn ln) 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(yyun) 功能神經(jīng)外科王學(xué)廉第一頁，共一百零七頁。腦與腦血管大腦：負責(zé)語言、思 維、四肢活動 小腦(xiono)：維持協(xié)調(diào)運動腦干：呼吸心跳中樞腦是人體(rnt)“司令部”腦血管為腦組織提供(tgng)氧及營養(yǎng)成分第二頁，共一百零七頁。頭頸部的血液(xuy)供應(yīng)分布(fnb)著復(fù)雜的血管、神經(jīng)和淋巴血管有序地為腦組織提供血液，輸送機體所需的足夠氧分完成腦的協(xié)調(diào)和支配所需的物質(zhì)和氧成分第三頁，共一百零七頁。 頭頸部主要的血管(xugun)解剖第四頁，共一百零七頁。頭頸部血管(xugun)的主要組成 主要由左右(zuyu)頸動脈及左右椎動脈,四

2、根粗大的血管組成第五頁，共一百零七頁。 頭頸部主要(zhyo)的血管及血供血供主要來源于主動脈弓的大血管 血管造影一般從主動脈弓開始，依次行弓上主要分支血管的選擇性造影，全面(qunmin)評估顱內(nèi)供血情況。主動脈弓位于縱膈內(nèi)，起源于右側(cè)第二胸肋關(guān)節(jié)平面主動脈弓上主要的分支頭臂干（無名動脈）：是主動脈弓凸面最大的分支，在T1平面分為右鎖骨下A和右頸總A左頸總A：直接起源于主動脈弓左鎖骨下A:直接發(fā)自主動脈弓，分為左側(cè)的椎A(chǔ) 、甲狀頸干、肋頸干、腋動脈第六頁，共一百零七頁。主A弓頭臂干心臟(xnzng)二尖瓣升主動脈降主動脈右鎖骨(sug)下A左鎖骨(sug)下A右頸總A右椎A(chǔ)左頸總A頸部主要動

3、脈及主干分支第七頁，共一百零七頁。基底(j d)動脈Y右頸總動脈(dngmi)頸內(nèi)動脈(dngmi)頸外動脈椎動脈椎動脈右鎖骨下基底動脈肋頸干第八頁，共一百零七頁。MRA血管(xugun)成像第九頁，共一百零七頁?；?j d)動脈Y右頸總動脈(dngmi)頸內(nèi)動脈(dngmi)頸外動脈椎動脈右鎖骨下基底動脈右甲狀頸干肋頸干主要腦血管的解剖頸總動脈分為 頸內(nèi)動脈 頸外動脈第十頁，共一百零七頁。頸外動脈(dngmi)及分支 頸外動脈(dngmi)自頸總動脈(dngmi)發(fā)出：在顱內(nèi)血管狹窄或閉塞時,可通過腦膜的吻合動脈,建立側(cè)枝循環(huán)代償顱內(nèi)供血 主要分支有：甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈、枕動脈、

4、咽升動脈、頜內(nèi)動脈、耳后動脈、顳淺A等 主要作用：供應(yīng)頭面部的軟組織及顱骨內(nèi)部分組織的血液第十一頁，共一百零七頁。頸外動脈(dngmi)及分支甲狀腺上A舌A枕A咽升A耳后A面動脈(dngmi)第十二頁，共一百零七頁。頸內(nèi)動脈(dngmi)的主要作用 雙側(cè)的頸內(nèi)動脈從顱骨的骨孔進入顱腔后，分成眼動脈、后交通(jiotng)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈，供應(yīng)腦大部分的結(jié)構(gòu)和眼球血液，是腦內(nèi)前循環(huán)血供的主要來源第十三頁，共一百零七頁。頸內(nèi)動脈(dngmi)的分段頸段：也稱起始段,自頸總A發(fā)出.是最易發(fā)生(fshng)病變的部位。巖段海綿竇段C4 C5床突上段（C3）眼動脈段（C2）終末段（C1）眼動

5、脈(dngmi)后交通動脈第十四頁，共一百零七頁。椎動脈分支及主要(zhyo)作用左右兩側(cè)的椎動脈在橋腦下緣匯合 成基底動脈基底動脈分為：小腦(xiono)后下A；小腦前下 A；小腦上A；大腦后A主要供應(yīng)小腦、腦干、枕葉的血液是腦內(nèi)后循環(huán)供血的主要來源第十五頁，共一百零七頁。椎動脈走行第十六頁，共一百零七頁。第十七頁，共一百零七頁。Circle of Willis Willis環(huán)的構(gòu)成(guchng) 前交通動脈 雙側(cè)大腦前動脈 頸內(nèi)動脈終末端 雙側(cè)后交通動脈 雙側(cè)大腦后動脈 基底動脈終末端第十八頁，共一百零七頁。 連接前后循環(huán)：使通過頸內(nèi)動脈或椎動脈進入腦內(nèi)的血液分配到大腦各個(gg)地方

6、建立側(cè)枝循環(huán)，交通供血 多方位供血Willis環(huán)的臨床意義第十九頁，共一百零七頁。后交通動脈:連接頸內(nèi)動脈與大腦后動脈，屬于(shy)退化類動脈，動脈的彈性組織少，易發(fā)生動脈瘤前交通動脈： 位于視交叉上方，連接左右大腦前動脈，為動脈瘤好發(fā)部位Willis環(huán)的臨床意義第二十頁，共一百零七頁。顱內(nèi)主要(zhyo)靜脈系統(tǒng)大腦淺靜脈：引流大腦表面(biomin)的血液，沒有靜脈瓣，分為大腦上靜脈、大腦中靜脈、大腦下靜脈大腦深靜脈：較復(fù)雜，引流腦 深部的靜脈血集中到大腦大 靜脈，最后匯集于直竇 第二十一頁，共一百零七頁。顱內(nèi)主要靜脈(jngmi)系統(tǒng)3. 硬膜靜脈竇：引流腦內(nèi)血液(xuy)經(jīng)頸內(nèi)靜脈到

7、右心房，分為 矢狀竇 直竇 橫竇 乙狀竇第二十二頁，共一百零七頁。靜脈系統(tǒng)側(cè)位正位乙狀竇橫竇矢狀竇第二十三頁，共一百零七頁。腦血管疾病(jbng) 腦血管疾病也叫腦卒中，俗稱“中風(fēng)”，因腦血管破裂或梗死等意外情況，出現(xiàn)頭痛、頭暈、偏癱(pintn)、失語，嚴重影響工作、學(xué)習(xí)、和日常生活，甚至危及生命第二十四頁，共一百零七頁。 概 述在我國居人口死亡率第一位每年(minin)新增病例 200萬每年死亡人數(shù)60萬每年致殘人數(shù) 70萬腦血管疾病的發(fā)病率、死亡率 及致殘率都很高具有“三高(sn o)”特點第二十五頁，共一百零七頁。 腦血管病的病因(bngyn) 心血管系統(tǒng)和其他(qt)器官的病變，累及

8、腦血管和循環(huán)功能。如：動脈粥樣硬化、高血壓性動脈改變、心源性栓塞等所致的腦部血管狹窄，閉塞等 顱內(nèi)血管本身發(fā)育異常、創(chuàng)傷、腫瘤。如：顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等第二十六頁，共一百零七頁。導(dǎo)致(dozh)腦血管病的危險因素高血壓糖尿病高脂血癥肥胖酗酒吸煙(x yn)遺傳因素第二十七頁，共一百零七頁。腦血管意外(ywi)預(yù)后 30-35%的死亡率 35-40%的殘疾 1/3死亡(swng)、1/3殘疾、1/3康復(fù)第二十八頁，共一百零七頁。腦血管病的診斷(zhndun) 臨床表現(xiàn) CT或CTA MRI或MRA B超：腦缺血篩選(shixun)的最佳手段 腦血管造影：診斷腦血管病的金標準第二十九頁，共一百

9、零七頁。造影及介入(jir)治療的設(shè)備第三十頁，共一百零七頁。雙C臂DSA，biplane第三十一頁，共一百零七頁。造影(zoyng)及栓塞材料的放置品種(pnzhng)多，要求高第三十二頁，共一百零七頁。介入治療的手術(shù)操作臺面要足夠大：防止導(dǎo)管打折，便于放置(fngzh)支架時導(dǎo)絲交換第三十三頁，共一百零七頁。神經(jīng)(shnjng)介入常用藥物肝素(n s)魚精蛋白尿激酶罌粟堿尼膜同第三十四頁，共一百零七頁。肝 素全身肝素(n s)化首次劑量100mg/kg體重的2/3 例如：體重60kg患者的首次劑量為40mg每間隔1小時給半量肝素全身肝素化的標準是ACT(激活凝血時間）肝素的半衰期是1小時

10、動脈瘤破裂時用等量魚精蛋白中和體內(nèi)肝素第三十五頁，共一百零七頁。介入治療常選擇的穿刺(chunc)部位 股動脈(dngmi) 頸動脈 橈動脈第三十六頁，共一百零七頁。 動脈穿刺點 以腹股溝韌帶中點下方1.52.0cm股動脈搏動最強處作為穿刺點 穿刺和插管方法 局部消毒(xio d)，局麻，用尖頭刀片刺開皮膚，形成23mm小口。 穿刺針與皮膚呈45穿刺股動脈。股動脈穿刺(chunc)的方法第三十七頁，共一百零七頁。腦血管造影(zoyng)的過程 物品(wpn)準備 肝素(n s)鹽水沖管 消毒鋪單 股動脈穿刺 放置導(dǎo)管鞘第三十八頁，共一百零七頁。腦血管造影(zoyng)過程開始(kish)造影

11、術(shù)中透視(tush)造 影造影結(jié)束壓迫止血第三十九頁，共一百零七頁。全腦血管造影(zoyng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)大腦(dno)前動脈、大腦(dno)中動脈錐基底動脈系統(tǒng)大腦后動脈、頸外動脈系統(tǒng)靜脈及靜脈竇第四十頁，共一百零七頁。全腦血管造影(zoyng)并發(fā)癥1.穿刺部位血腫：最常見2.血管痙攣：造影劑及導(dǎo)管的刺激3.血栓栓塞：因斑塊脫落、血液(xuy)高凝4.血管穿孔或血管壁撕裂5.穿刺部位假性動脈瘤或動靜脈瘺第四十一頁，共一百零七頁。腦血管病的分類(fn li) 缺血性腦血管病84% 血栓形成(xngchng) 53% 栓塞 31% 出血性腦血管病16% 腦內(nèi)出血 10% 蛛網(wǎng)膜下腔出血 6%第

12、四十二頁，共一百零七頁。缺血性腦血管病第一(dy)部分第四十三頁，共一百零七頁。 概 述 每年新增的200萬腦血管病患者(hunzh)中，84% 的為缺血性 未能早期診斷和有效治療，50%的患者 留有永久的殘疾 10%的患者死亡第四十四頁，共一百零七頁。腦缺血的病理(bngl)生理腦耗氧量大，心臟每分鐘搏出5000ml血液的15%-21%供應(yīng)腦，雙側(cè)頸內(nèi)動脈供應(yīng)腦的血流占85%,腦循環(huán)停止4-8分鐘，可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的腦梗塞腦血流依靠腦血管的擴張和收縮來調(diào)節(jié)急性腦缺血因代謝產(chǎn)物的堆積，導(dǎo)致局部(jb)充血,血流量減少30%-40%腦缺血后可通過側(cè)枝循環(huán)代償?shù)谒氖屙?，共一百零七頁。缺血性腦血管病

13、的分類(fn li)短暫性的腦缺血發(fā)作（TIA）：突然發(fā)作，數(shù) 分鐘或數(shù)小時內(nèi)完全恢復(fù)，最長不超過24小時 腦梗塞：因腦缺血壞死，分為可逆性神經(jīng)功能障礙：1-3周完全恢復(fù)發(fā)展中卒中：癥狀呈階梯狀或逐漸惡化( hu)完全卒中：神經(jīng)功能障礙持續(xù)存在煙霧病第四十六頁，共一百零七頁。缺血性腦血管病的診斷(zhndun) 病史 CT或CTA MRI或MRI血管成像 多普勒超聲檢查 腦電圖 腦血流測定 腦血管造影：對動脈粥樣硬化的患者易造成 斑塊脫落(tulu)的風(fēng)險第四十七頁，共一百零七頁。缺血性腦血管病的治療(zhlio) 血壓監(jiān)護降顱壓及減輕腦水腫低分子右旋糖酐：增加血容量，降低血液(xuy)粘稠度

14、擴張血管：在病程第1-2周時使用，以免早期使用加重腦水腫抗凝治療：血小板異常的，服阿斯匹林、潘生丁溶栓治療：靜脈溶栓和動脈溶栓（一）對癥(du zhng)治療第四十八頁，共一百零七頁。顱內(nèi)顱外動脈(dngmi)吻合術(shù)和架橋術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)血管成形術(shù)：支架置入或球囊擴張術(shù)（二）外科治療(zhlio)：狹窄50%有癥狀 狹窄70%，無論有無癥狀第四十九頁，共一百零七頁。腦血管狹窄(xizhi)的測量 準確測量在治療中具有非常重要的意義，關(guān)系到支架長度及球囊大小的選擇 一般使用標定直徑的鋼球或?qū)Ч茏鰠⒄瘴?測量四個數(shù)據(jù)(shj)：狹窄遠端正常動脈 、狹窄段、狹窄近端、及狹窄長度 計算方法：狹窄程度

15、（%） 狹窄段A直徑狹窄遠端正常A直徑第五十頁，共一百零七頁。腦血管狹窄(xizhi)的分類輕度狹窄：狹窄程度(chngd)小于30%中度狹窄：狹窄程度30% 70%重度狹窄：大于70%第五十一頁，共一百零七頁。 顱 內(nèi) 支 架術(shù)后即刻(jk)術(shù)前支架(zhji)術(shù)后1年第五十二頁，共一百零七頁。術(shù) 前術(shù) 中術(shù) 后顱內(nèi)基底A狹窄使用(shyng)Apollo球囊擴張支架第五十三頁，共一百零七頁。手術(shù)或支架(zhji)前后為啥要服藥？血脂高、血液(xuy)粘稠度高的患者術(shù)前服用降血脂、改善血液循環(huán)和抗血小板聚集的藥物，避免并發(fā)癥放置支架后：血管內(nèi)一些血液成分和脂類附著聚集在支架表面，長期沉積使支

16、架內(nèi)壁明顯增厚，引起支架內(nèi)狹窄頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后：在動脈壁創(chuàng)面上也會有血液成分的沉積 治療前后服用抗凝、抗血小板聚集 和降血脂的藥物非常重要第五十四頁，共一百零七頁。支架(zhji)術(shù)后再狹窄原因 支架內(nèi)表面組織增厚支架自身塌陷預(yù)防嚴格規(guī)律的服藥改善日常(rchng)生活習(xí)慣：戒煙，清淡飲食，控制高血壓、高血脂、糖尿病等避免頸部的過度屈曲、扭轉(zhuǎn) 第五十五頁，共一百零七頁。放置(fngzh)支架后注意事項活動時注意事項：顱內(nèi)血管、鎖骨下A 、椎基底(j d)A支架治療后，活動不受限制，頸A支架后要避免頸部過度屈曲、扭轉(zhuǎn)和手術(shù)側(cè)的壓迫，防止支架打折、塌陷堅持規(guī)律的服藥定期復(fù)查第五十六頁，共一百零七

17、頁。溶栓治療(zhlio)靜脈溶栓：靜脈輸入溶栓藥物(yow)，需要的劑量大，易引起全身出血動脈溶栓：腦血管造影明確血栓部位，選擇性的注入溶栓藥物，需要劑量小，效果好 第五十七頁，共一百零七頁。溶栓治療(zhlio)的時機原因：溶栓藥物只對新鮮(xn xin)血栓有效，對陳舊性的效果不明顯時間過長會使腦組織缺血、缺氧、壞死，血管脆性增加，此時溶栓會導(dǎo)致出血血栓(xushun)發(fā)生后6小時內(nèi)第五十八頁，共一百零七頁。第二(d r)部分出血性腦血管疾病(jbng)第五十九頁，共一百零七頁。 顱內(nèi)動脈瘤 顱內(nèi)動靜脈畸形(jxng) 高血壓腦出血 海綿狀血管瘤 硬腦膜動靜脈畸形出血性腦血管病常見(ch

18、n jin)第六十頁，共一百零七頁。 （一）動脈瘤概述(i sh)首次破裂出血死亡率30-40%初次出血后24h內(nèi)再出血的概率是4.1%初次出血后2W內(nèi)再出血的概率約20%6個月后每年的出血率約3-4%再次(zi c)出血死亡率 50%以上第六十一頁，共一百零七頁。顱內(nèi)動脈瘤 埋在人腦中的 “不定時炸彈(dngshzhdn)”第六十二頁，共一百零七頁。 流 行 病 學(xué)顱內(nèi)動脈瘤居腦血管意外的第3位我國動脈瘤破裂的年發(fā)生率為10/10萬（150，000）遺憾的是，我國顱內(nèi)動脈瘤治療率不到(b do)5% 原因 1.醫(yī)療條件差 2.誤診、誤治患顱內(nèi)動脈瘤的人究竟(jijng)有多少?1.醫(yī)療(yl

19、io)條件差 2.誤診、誤治第六十三頁，共一百零七頁。顱內(nèi)動脈瘤的癥狀(zhngzhung)?(1)顱內(nèi)出血(ch xi)(2)局灶體征 (3)腦缺血 蛛網(wǎng)膜下腔出血75%-80%是由于(yuy)動脈瘤破裂出血造成的 警惕！蛛網(wǎng)膜下腔出血！ 第六十四頁，共一百零七頁。 病 因第六十五頁，共一百零七頁。顱內(nèi)動脈瘤的分類(fn li) 根據(jù)(gnj)大小分小型： 25mm 據(jù)頸部寬窄窄頸動脈瘤寬頸動脈瘤第六十六頁，共一百零七頁。診 斷 臨床表現(xiàn) 腰椎穿刺 CT, CTA MRI, MRA DSA：顯示動脈瘤的大小(dxio)、部位形態(tài)、數(shù)目等第六十七頁，共一百零七頁。DSA第六十八頁，共一百零七頁

20、。 MRI DSA椎基底(j d)動脈動脈瘤第六十九頁，共一百零七頁。3D-DSA第七十頁，共一百零七頁。 治療方法(fngf) 顯微外科治療 血管內(nèi)介入治療治療基本原則(yunz) 早 診斷腦血管造影 早 治療防止再破裂如何(rh)治療顱內(nèi)動脈瘤?第七十一頁，共一百零七頁。 本著積極治療的前提下，應(yīng)綜合患者的年齡、身體狀態(tài)、動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、醫(yī)生和醫(yī)院技術(shù)條件(tiojin)水平，制定科學(xué)、合理、安全和有效的治療方案。個體化的治療(zhlio)方案 第七十二頁，共一百零七頁。使用可脫彈簧圈介入(jir)栓塞動脈瘤可達到不開顱去除顱內(nèi)“不定時炸彈”。創(chuàng)傷小，安全性不受年齡和動脈瘤部位的

21、限制，應(yīng)用于各種患者血管(xugun)內(nèi)介入栓塞治療第七十三頁，共一百零七頁。 血管內(nèi)介入栓塞(shuns)顱內(nèi)動脈瘤治療過程第七十四頁，共一百零七頁。彈簧圈栓塞動脈瘤的工作(gngzu)原理血流減慢、血栓(xushun)形成致密(zhm)栓塞動脈瘤白細胞噬紅細胞、血小板，纖維蛋白血栓機化，促進動脈瘤囊穩(wěn)定內(nèi)皮細胞移行覆蓋動脈瘤頸 纖維細胞穩(wěn)定動脈瘤的頸部區(qū)域第七十五頁，共一百零七頁。動脈瘤GDC栓塞(shuns)示意第七十六頁，共一百零七頁。支架輔助(fzh)栓塞寬頸動脈瘤第七十七頁，共一百零七頁。球囊輔助(fzh)彈簧圈栓塞動脈瘤Remodeling technique第七十八頁，共一百零

22、七頁。Remodeling technique第七十九頁，共一百零七頁。GDC Coils For Aneurysm Treatment3D ShapeSR2 DiameterSoftStandardUltra-SoftTriSpan*第八十頁，共一百零七頁。第八十一頁，共一百零七頁。動脈瘤栓塞(shuns)主要并發(fā)癥 缺血性并發(fā)癥 9%局部形成血栓(xushun)，遠端栓塞彈簧圈掉入載瘤動脈 出血性并發(fā)癥 3-4%導(dǎo)絲、導(dǎo)管、彈簧圈捅破動脈瘤導(dǎo)絲穿通遠端細小血管不全栓塞后再次破裂 器械性并發(fā)癥第八十二頁，共一百零七頁。手術(shù)(shush)夾閉動脈瘤第八十三頁，共一百零七頁。動脈瘤手術(shù)(shus

23、h)夾閉第八十四頁，共一百零七頁。 （二）顱內(nèi)動靜脈畸形(jxng)概述 出血 頭痛(tutng) 癲癇 局灶癥狀最常見、最危險，占52% 77%6%/再出血率510的死亡率30 50的致殘率未破裂AVM最主要的治療(zhlio)目的是防止出血第八十五頁，共一百零七頁。 AVM的診斷(zhndun) 臨床癥狀和體征 CT和CTA MRI和MRA 全腦血管造影(zoyng)：了解供血動脈，引流靜脈及盜血情況第八十六頁，共一百零七頁。AVM MRI第八十七頁，共一百零七頁。AVM DSA第八十八頁，共一百零七頁。 治療(zhlio)原則評估未破裂AVM出血的風(fēng)險(fngxin)評估治療帶給患者的風(fēng)

24、險好壞第八十九頁，共一百零七頁。外科治療(zhlio)的方法部分栓塞放療部分栓塞手術(shù)單純(dnchn)栓塞治療單純手術(shù)切除畸形團單純放射治療第九十頁，共一百零七頁。栓塞(shuns)治療 對于小病變的AVM治愈率高（14% 20%),并發(fā)癥發(fā)生率：6 14對于多支供血大的AVM，可多次栓塞新材料Onyx膠的使用(shyng)，提高了治愈率 （最高50）第九十一頁，共一百零七頁。Onyx膠是畸形(jxng)栓塞很好的材料不粘管，彌散(msn)性好，使腦動靜脈畸形介入治療前進了一大步，有效減少的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥第九十二頁，共一百零七頁。 Confidential Onyx 及輸送(sh sn)系統(tǒng)Equinox, HyperGlide and HyperFormOcclusion BalloonsSilverSpeed & X-pedion Hydrophilic GuidewiresRebarMicro CatheterCadence Precision Injector for Balloon第九十三頁，共一百零七頁。震蕩(zhndng)Onyx 膠警告: 如果沒有(mi yu)對Onyx 膠充分加熱、混合，則可能在Onyx膠傳送過