XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉前訪視評(píng)估單

1、 XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉前訪視評(píng)估單1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了建立麻醉前訪視評(píng)估單的內(nèi)容范圍。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全省各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員建立和使用麻醉前訪視評(píng)估單。2用紙技術(shù)要求麻醉前訪視評(píng)估單用紙的技術(shù)要求宜符合DA/T111994中對(duì)一般耐久紙的技術(shù)要求。3書(shū)寫(xiě)要求3.1宜使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，墨水的字跡材料的耐久性宜符合DA/T161995。3.2書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4記錄內(nèi)容要求4.1病史4.1.1姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)應(yīng)與患者病歷、醫(yī)囑單中的姓名、性別、年齡、科別

2、、床號(hào)、住院號(hào)、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)相一致。4.1.2手術(shù)日期應(yīng)與XX省麻醉記錄單中日期相一致。4.1.3手術(shù)麻醉史有并發(fā)癥的應(yīng)問(wèn)清癥狀并填寫(xiě)；有過(guò)敏史的應(yīng)盡量問(wèn)明過(guò)敏物并填寫(xiě)；近期用藥有服用的應(yīng)在口內(nèi)打，其他用藥除口內(nèi)打外，應(yīng)填寫(xiě)所用藥物，尤其是對(duì)麻醉有影響的藥物。婦女和小兒在有表現(xiàn)的反應(yīng)或癥狀中打，無(wú)表現(xiàn)者不用書(shū)寫(xiě)；有系統(tǒng)疾病和有家族遺傳史病人，除在有字上面打外，還應(yīng)書(shū)寫(xiě)具體疾病名稱，如果多種疾病，重點(diǎn)填寫(xiě)對(duì)麻醉手術(shù)影響較大的疾病。4.2體檢與評(píng)估4.2.1意識(shí)和頭頸部檢查，有項(xiàng)目表現(xiàn)者在相應(yīng)項(xiàng)目上打，無(wú)表現(xiàn)者不要書(shū)寫(xiě)。4.2.2心肺聽(tīng)診有異常者、除在異常打外，還應(yīng)書(shū)寫(xiě)異常表現(xiàn)，如雜音、啰音

3、等。4.2.3口腔：張口有幾指寬就書(shū)寫(xiě)幾指、如3指、3指半等。4.2.4牙齒在相應(yīng)表現(xiàn)項(xiàng)目上打，有假牙者可摘除出的應(yīng)在活動(dòng)口內(nèi)打，無(wú)則不要書(shū)寫(xiě)。4.2.5Mallampati分級(jí)在相應(yīng)檢查等級(jí)上打，標(biāo)準(zhǔn)按現(xiàn)代麻醉學(xué)3版第930頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。4.2.6肌力及感覺(jué)與脊柱及下肢有異常表現(xiàn)者除打外，應(yīng)填寫(xiě)相應(yīng)異常情況及檢查結(jié)果。4.3輔助檢查與評(píng)估4.3.1心功能分級(jí)按現(xiàn)代麻醉學(xué)3版第784頁(yè)“心臟功能分級(jí)及其意義”進(jìn)行評(píng)估并在相應(yīng)分級(jí)羅馬數(shù)字上打。4.3.2心電圖有異常者應(yīng)在異常打，并在后面填寫(xiě)異常診斷。4.3.3.肺功能評(píng)估可按現(xiàn)代麻醉學(xué)3版第781頁(yè)“評(píng)估手術(shù)后并發(fā)肺功能不全的高危性指標(biāo)”和衛(wèi)

4、健委規(guī)劃教材臨床麻醉學(xué)2版P13頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并在異常上打。4.3.4腎功能按現(xiàn)代麻醉學(xué)3版第786頁(yè)“腎功能損害程度分類”標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，并在異常上打。4.3.5肝功能按現(xiàn)代麻醉學(xué)3版第786頁(yè)“Pugh肝功能不全評(píng)估分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估并在異常上打。4.3.6胸片或胸部CT應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果提示評(píng)估。4.3.7凝血功能應(yīng)根據(jù)出凝血四項(xiàng)功能檢查和“血小板”數(shù)量檢查結(jié)果提示評(píng)估，在正常值之外者應(yīng)在異常上打。4.3.8血常規(guī)應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示評(píng)估，在正常值之外者應(yīng)在異常上打。4.3.9電解質(zhì)應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示評(píng)估，在正常值之外者應(yīng)在異常上打。4.3.10血?dú)夥治鰬?yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示評(píng)估，在正常值之

5、外者應(yīng)在異常上打。4.4ASA分級(jí)按衛(wèi)健委發(fā)布的麻醉記錄單6.2.1和附錄A要求和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估并在相應(yīng)評(píng)估級(jí)別打。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按麻醉科醫(yī)生總體評(píng)估后選擇，并在所選風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)上打。4.5術(shù)中困難評(píng)估及防范措施4.5.1插管困難；按麻醉科醫(yī)生選擇使用的插管工具填寫(xiě)并打。4.5.2根據(jù)所開(kāi)展的胸科手術(shù)和選用的支氣管內(nèi)插管設(shè)備填寫(xiě)并打。4.5.3麻醉操作困難或效果差后按所選的下一步麻醉方式打。4.5.4估計(jì)出血量大，在將采用的具體操作項(xiàng)目或技術(shù)措施上打。4.5.5長(zhǎng)期用激素，在具體使用項(xiàng)目上選擇并打。4.5.6出凝血和血小板功能異常在選擇使用上的項(xiàng)目打。4.5.7術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥，在評(píng)估可能發(fā)生的癥狀項(xiàng)目上打。4.6擬行麻醉方式：麻醉科醫(yī)生在選擇的具體麻醉方式項(xiàng)目上打。4.7