湖北省監(jiān)理公司統(tǒng)一用表

1、工程開工報審表工程名稱： 武昌火車站中山路隧道及道路改造工程3標段 編 ：A1-1 *致： 鐵四院湖北工程監(jiān)理咨詢 監(jiān)理我方承當?shù)?武昌火車站中山路隧道及道路改造工程3標段 工程已完成了以下各項工作具備了開工條件特此申請施工請核查并簽發(fā)開工指。施工答應證已； 現(xiàn)場理人員已到位專職理人員和特種作業(yè)人員已獲得、上崗證； 施工現(xiàn)場質量理檢查記錄已經檢查確認； 進場道路及水、電、等已滿足開工要求； 質量、平安、技術理制度已建立、組織機構已落實。 附件：1、開工；2、相關證明材料。承包 章： 工程經理： 日 ： 審查：工程監(jiān)理機構 章： 總監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理

2、、承包各存一份。復工報審表工程名稱： 編 ：A1-2 *致： 監(jiān)理鑒于 工程按第 工程暫停已進展整改經檢查后具備復工條件請核查并簽發(fā)復工指。附件：具備復工條件的情況說明承包 章： 工程經理： 日 ： 審查：具備復工條件同意 工程于 年 月 日 時復工。不具備復工條件暫不同意復工。工程監(jiān)理機構 章： 總監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A2施工組織設計專項施工方案報審表工程名稱： 編 ：A2 *致： 監(jiān)理 我方根據(jù)施工合同的有關規(guī)定完成了 工程施工組織設計專項施工方案的編制并經我上級技術負責人審查批準請予以審查。附件：施工組織設計專項施工方案承

3、包 章： 工程經理： 日 ： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 ： 總監(jiān)理工程師審核：工程監(jiān)理機構 章： 總監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A3分包資格報審表工程名稱： 編 ：A3 *致： 監(jiān)理經考察我方認為擬選擇的 分包具有承當以下工程的施工資質和施工才能可以保證本工程工程按合同的規(guī)定進展施工。分包后我方承當總包的全部責任。請予以審查和批準。附件：1、分包資質材料； 2、分包業(yè)績材料； 3、分包專職理人員和特種作業(yè)人員的、上崗證。分包工程名稱部位工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合計承包 章： 工程經理： 日 ： 專業(yè)監(jiān)理

4、工程師審查：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 ： 總監(jiān)理工程師審核：工程監(jiān)理機構 章： 總監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A4承包單工程名稱： 編 ：A4 *致： 監(jiān)理事由內容承包 章： 工程經理： 日 ： 簽收： 年 月 日 時收到。同意于 年 月 日 時前進展 工程或部位 監(jiān)理工作。不同意進展 工程或部位 監(jiān)理工作。工程監(jiān)理機構章： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A5承包報審表通用工程名稱： 編 ：A5 *致： 監(jiān)理 事由內容 承包 章： 工程經理： 日 ： 審查：工程監(jiān)理機構章： 總

5、/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A5-1主要施工機械設備報審表工程名稱： 編 ：A5-1 *致： 監(jiān)理以下施工機械設備已按施工組織設計專項施工方案要求進場請核查并準予使用。設備名稱規(guī)格型數(shù)量進場日檢查檢測驗收情況備 注附件：1、檢查驗收記錄； 2、檢測。 承包 章： 工程經理： 日 ： 審查：工程監(jiān)理機構 章： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A5-2施工測量放線報驗申請表工程名稱： 編：A5-2 *致： 監(jiān)理我已完成了 工程或部位的放線工作。經自檢合格如下請予查驗。 附件：測

6、量放線根據(jù)材料及放線成果工程或部位名稱放線內容備注承包 章： 工程經理： 日 ： 審查： 查驗合格 糾正過失后再報 工程監(jiān)理機構 章： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A5-3 工程報驗申請表工程名稱： 編：A5-3 *致： 監(jiān)理我已完成了 工程按設計及有關進展了自檢質量合格請予以審查和驗收。附件：1、工程質量控制資料 2、平安和功能檢驗檢測 3、觀感質量驗收記錄 4、隱蔽工程驗收記錄 5、 質量驗收記錄 承包 章： 工程經理： 日 ： 審查：所報隱蔽工程的技術資料齊全/不齊全且符合/不符合要求經現(xiàn)場檢測、核查合格/不合格同意/不同意隱

7、蔽。所報檢驗批的技術資料齊全/不齊全且符合/不符合要求經現(xiàn)場檢測、核查合格/不合格同意/不同意進展下道工序。檢驗批的技術資料根本齊全且根本符合要求因砂漿/混凝土試塊強度試驗未出具暫同意進展下道工序施工待砂漿/混凝土試塊試驗補齊后予以質量認定。所報分項工程的各檢驗批的驗收資料完好/不完好且全部/未全部到達要求經現(xiàn)場檢測、核查合格/不合格。所報分部子分部工程的技術資料齊全/不齊全且符合/不符合要求經現(xiàn)場檢測、核查合格/不合格 。糾正過失后再報。工程監(jiān)理機構 章： 總監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A6工程款支付申請表工程名稱： 編：A6 *致：

8、 監(jiān)理我方已完成了 工作按施工合同規(guī)定建立應在 年 月 日前支付該項工程款共大寫 小寫： 現(xiàn)報上 工程付款申請表請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1、工程量、工作量；2、計算。承包 章： 工程經理： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A7監(jiān)理工程師回復單工程名稱： 編 ：A7 *致： 監(jiān)理我方接到編為 的監(jiān)理工程師單后已按要求完成了 工作現(xiàn)報上請予以復查。詳細內容：承包 章： 工程經理： 日 ： 復查：工程監(jiān)理機構章： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A8工程臨時延申請表工程名稱：杭州七格污

9、水處理廠二地基處理工程 編 ：致：甘肅西北信誠工程建立監(jiān)理監(jiān)理根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定由于 原因我方申請工程延 日歷天請予以批準。附件：1、工程延的根據(jù)及工計算：合同開工日：申請延長開工日：2、證明材料。承包章： 工程經理： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A9費用索賠申請表工程名稱： 編 ：A9 *致： 監(jiān)理根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定由于 原因我方要求索賠金額大寫 請予以批準。索賠的詳細理由及經過： 索賠金額的計算： 附件：證明材料。承包章： 工程經理： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A10工程材料/構配件/

10、設備報審表工程名稱： 編 ：A10 *致： 監(jiān)理我方于 年 月 日進程的工程材料/構配件/設備數(shù)量如下見附表?，F(xiàn)將質量證明及自檢結果報上擬用于下述部位： 請予以審核。附件：1、數(shù)量；2、質量證明；3、自檢結果。承包章： 工程經理： 日 ： 審查：經檢查上述工程材料/構配件/設備符合/不符合設計和的要求準許/不準許進場同意/不同意使用于擬定部位。工程監(jiān)理機構章： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A11工程開工報驗單工程名稱： 編 ：A11 *致： 監(jiān)理我方已按合同要求完成了 工程經自檢合格請予以檢查和驗收。附件：承包章： 工程經理 ：

11、 日 ： 審查：經初步驗收該工程1、符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2、符合/不符合我國現(xiàn)行工程建立；3、符合/不符合設計要求；4、符合/不符合施工合同要求。綜上所述該工程初步驗收合格/不合格可以/不可以組織正式驗收。工程監(jiān)理機構章： 總監(jiān)理工程師 ： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。第 周擬施行工程工程單工程名稱： 編 ：A12 *致： 監(jiān)理現(xiàn)呈報 工程第 周擬定施行的工程內容如下表所示請予以審核。承包章： 工程經理 ： 日 ： 工程序工作范圍圖圖中位置估 計工程量估 計工作量工人數(shù)量監(jiān)理工程師答 復12345678910審核：工程監(jiān)理機構章： 總/專業(yè)

12、監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A13第 周完成工程工程單工程名稱： 編 ：A13 *致： 監(jiān)理現(xiàn)呈報上周工程內容完成情況如下表所示請予以審核。承包章： 工程經理： 日 ： 工程序上周工作范圍圖圖中位置工程量實際完成量未完成原因監(jiān)理工程師答 復12345678910審核：工程監(jiān)理機構章： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A14工程質量/平安問題事故單工程名稱： 編 ：A14 *致： 監(jiān)理 年 月 日 時在 部位發(fā)生 的工程質量/平安問題事故現(xiàn)如下：1、原因：初步調查結果及現(xiàn)場情況

13、2、性質或類型：3、造成損失：4、應急措施；5、初步處理：承包章： 工程經理： 日 ： 抄報： 工程監(jiān)理機構簽收： 工程監(jiān)理機構章：總總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日 日：本表一式三份建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A15工程質量/平安問題事故技術處理方案報審表 工程名稱： 編 ：A15 *致： 監(jiān)理我方于 年 月 日提出的發(fā)生 的質量/平安問題事故的經認真研究后現(xiàn)提出處理方案請予批審。附件：1、工程質量/平安問題事故詳細；2、工程質量/平安問題事故技術處理方案。承包章： 工程經理： 日 ： 設計審查：工程設計章： 構造工程師或建筑師： 日 ： 工程監(jiān)理機構審查：工程監(jiān)理機構章： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

14、日 ： 有關部門：有關部門章： 代 表： 日 ： 本表相關各存一份。浙建監(jiān)A16價風格整報審表工程名稱： 編 ：A16 *致： 監(jiān)理根據(jù)施工合同條款 條規(guī)定根據(jù) 現(xiàn)報上年月局部工程價風格整表請予以審核批準。附件：1、價風格整計算表；2、有關證明復印件。承包章： 工程經理： 日 ： 工程名稱原單價元調整后單價元單差價元本數(shù)量本調價總額元進貨憑證合 計經 同意價風格整總計 元。 重新計算后再報。 不符合合同規(guī)定調整根據(jù)不充分不同意調價。注：本次批準的調價總額為承包商申請付款的根據(jù)。工程監(jiān)理機構章： 總監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)A17工程變

15、更、洽商費用報審表工程名稱： 編 ：A17 *致： 監(jiān)理根據(jù)工程變更、洽商記錄 年 月 日第 的變更申請費用如下表請予以審核批準。承包章： 工程經理： 日 ： 工程名稱變更前變更后工程款增+減工程量單價元合價元工程量單價元合價元審核：工程監(jiān)理機構章： 總監(jiān)理工程師： 日 ： 審定：建立章： 建立代表： 日 ： 本表一式三份經工程監(jiān)理機構審核后建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)B1監(jiān)理工程師單工程名稱： 編 ：B1 *致： 事由：內容：工程監(jiān)理機構章： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)B2工程暫停工程名稱： 編 ：B2 *致： 承包由于 原因現(xiàn)你方必須于

16、年 月 日 時起對本工程的 部位工序施行暫停施工并按下述要求做好各項工作：工程監(jiān)理機構章： 總監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)B3工程款支付證書工程名稱： 編 ：B3 *致： 建立根據(jù)施工合同的規(guī)定經審核承包的付款申請和報表并扣除有關款項同意本支付工程款共大寫 小寫： 元。請按合同規(guī)定及時付款。其中：1、承包申報款為：2、經審核承包應得款為；3、本應扣款為：4、本應付款為：附件：1、承包的工程款支付申請表及附件；2、工程監(jiān)理機構審查記錄。工程監(jiān)理機構章： 總監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)B4工程臨時延審批表工程名稱： 編 ：

17、B4 *致： 承包根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定我方對你方提出的 工程延申請第 要求延長工 日歷天的要求經過審核評估：暫時同意工延長 日歷天。使開工日包括已指延長的工從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請你方執(zhí)行。不同意延長工請按約定的開工日組織施工。 說明：工程監(jiān)理機構章： 總監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)B5工程最終延審批表工程名稱： 編 ：B5 *致： 承包根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定我方對你方提出的 工程延申請第 要求延長工 日歷天的要求經過審核評估：最終同意工延長 日歷天。使開工日包括已指延長的工從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請你方執(zhí)行。不

18、同意延長工請按約定的開工日組織施工。 說明：工程監(jiān)理機構章： 總監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)B6費用索賠審批表工程名稱： 編 ：B6 *致： 承包根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定你方提出的 費用索賠申請第 索賠大寫 經我方審核評估： 不同意此項索賠。同意此項索賠金額為大寫 。同意/不同意索賠的理由： 索賠金額的計算：工程監(jiān)理機構章： 總監(jiān)理工程師： 日 ： 本表一式三份建立、監(jiān)理、承包各存一份。浙建監(jiān)C1監(jiān)理工作聯(lián)絡單工程名稱： 編 ：C1 *致： 事由： 內容：章： 負責人： 日 ： 有關各存一份。浙建監(jiān)C2工 程 變 更 單工程名稱： 編 ：C2 *致： 監(jiān)理由于 原因茲提出 工程變更內容見附件請予以審批。附件： 提出章： 代表人： 日 ： 一致：承包簽字：日： 建立代表簽字：日： 設計代表簽字：日： 工程監(jiān)理機構簽字：日： 本表一式四份建立、監(jiān)理、設計、承包各存一份。浙建監(jiān)D1 編 ：D1 *監(jiān) 理 日 記 高 上午晴、陰、雨、雪年 月 日星 氣溫最 氣候 低 下午晴、陰、雨、雪