腦梗塞溶栓病例分享課件

1、腦梗塞溶栓病例分享課件腦梗塞溶栓病例分享課件01病例簡介02疾病診治03溶栓指南04思考討論目錄CONTENTS01病例簡介02疾病診治03溶栓指南04思考討論目錄CONT01病例簡介目錄CONTENTS疾病診治溶栓指南思考討論01病例簡介目錄CONTENTS疾病診治溶栓指南思考討論01病例簡介基本信息：患者康XX，男，74歲，右利手主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利2小時(shí)。 于2017年07月13日14時(shí)20分由急診以急性腦梗死收治入院?，F(xiàn)病史：患者2小時(shí)前（13日中午12時(shí)30分）無誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，右下肢較重，當(dāng)時(shí)無頭痛及意識(shí)障礙，無視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐、復(fù)視及視力障礙，家屬打120車接至我

2、院急診，急查頭顱CT示：1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗死灶；2.老年性腦改變01病例簡介基本信息：患者康XX，男，74歲，右利手01病例簡介既往史：高血壓、2型糖尿病6年，血壓、血糖控制尚可；冠心病病史， 高脂血癥病史。否認(rèn)腦梗塞，否認(rèn)腦出血。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙史、飲酒史，無其他不良嗜好。入院查體：T:36.4 P:62次/分 R:18次/分 BP:160/80mmHg.雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心臟聽診心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部觸診無異常。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩，脈滑。 01病例簡介既往史：高血壓、2型糖尿病6年，血壓、血糖控制尚01病例簡介?？撇轶w：神志清，意識(shí)內(nèi)容無異

3、常，計(jì)算力正常，記憶力正常，理解力正常，定向力正常。右半身深淺感覺減退。右側(cè)指鼻不穩(wěn)。右上肢肌力-，右下肢肌力，右側(cè)巴氏征陽性。腦膜刺激征陰性。 輔助檢查：2017-07-13 （急診） 凝血：PT:11.4S INR:1.04 FIB:3.17g/L；生化：血糖：10.57mmol/L 肌酐：90.0umol/L 尿素6.99 mmol/L 血常規(guī)：WBC 6.54109/L RBC 3.9781012/L PLT 208.9109/L01病例簡介?？撇轶w：神志清，意識(shí)內(nèi)容無異常，計(jì)算力正常，記01病例簡介輔助檢查：2017-07-13頭顱CT：1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗死灶；

4、 2.老年性腦改變。01病例簡介輔助檢查：2017-07-13頭顱CT：1.雙側(cè)01病例簡介病情分析： 定位：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 定性：腦梗死 病因：動(dòng)脈粥樣硬化 NIHSS評(píng)分：5分（面癱1分，下肢運(yùn)動(dòng)2分，右側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)1分，右側(cè)肢體感覺1分）01病例簡介病情分析：02病例簡介目錄CONTENTS疾病診治溶栓指南思考討論02病例簡介目錄CONTENTS疾病診治溶栓指南思考討論02疾病診治入院診斷：1.急性腦梗死2.高血壓病2級(jí) 很高危3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 4.2型糖尿病 5.高脂血癥。入院治療：1、排除溶栓禁忌癥（與家屬溝通，并簽署知情同意書） 2、靜脈予阿替普酶（于14：24靜脈

5、給藥前NIHSS評(píng)分5分（6=1 8=2 9=1 10=1），血壓162/85mmHg，患者60Kg，予阿替普酶總劑量50mg，先予5mg靜脈推注，余45mg以45mg/h微量泵緩慢泵入）。02疾病診治入院診斷：1.急性腦梗死2.高血壓病2級(jí) 很高02疾病診治動(dòng)態(tài)監(jiān)測：14:30 BP:156/84mmHg，肢體活動(dòng)較前改善，右上肢肌力恢復(fù)至級(jí)，右下肢肌力，肢體感覺較前無變化，NIHSS評(píng)分3分14:55 BP:161/85mmHg，右側(cè)肢體活動(dòng)正常，NIHSS評(píng)分1分。15:15 BP:159/81mmHg ，右側(cè)肢體活動(dòng)正常，NIHSS評(píng)分1分。15:24 阿替普酶泵完，患者生命體征平穩(wěn)，

6、HR:75次/分，BP:161/80mmHg，無頭痛，頭暈，惡心、嘔吐等癥狀，心肺聽診無異常，右側(cè)肢體感覺減退，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征陰性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無異常。給予依達(dá)拉奉注射液清除自由基，防止再灌注損傷。02疾病診治動(dòng)態(tài)監(jiān)測：02疾病診治 3、常規(guī)治療：阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，醒腦靜開竅醒神、丹紅活血化瘀，依達(dá)拉奉清除自由基，余治療予欣康擴(kuò)冠，代文降血壓，達(dá)美康、格華止降血糖，可定降血脂，配合中醫(yī)外治法等治療。輔助檢查：2017-07-14（24h）復(fù)查頭顱CT未見明顯出血及新發(fā)梗死灶2017-07-132017-07-1402疾病診治 3、常規(guī)治療：阿司匹

7、林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治02疾病診治輔助檢查：2017-07-15 頭顱MRI示：1、左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)腦室旁急性或亞急性期腦梗塞；2、雙側(cè)額葉、兩側(cè)側(cè)腦室旁、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦多發(fā)性缺血、梗塞灶；3、枕大池囊腫；2017-07-17 雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊；2017-07-21 全腦血管造影+冠脈造影術(shù) 腦動(dòng)脈造影：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開口處斑塊形成、右椎動(dòng)脈開口處 局限性狹窄，狹窄率約60%； 冠狀動(dòng)脈造影：左主干開口處50%局限性狹窄；02疾病診治輔助檢查：02疾病診治輔助檢查：2017-07-14 心電圖：QT間期延長，負(fù)的T波 avF，左室高電壓v1,v52017-07-1

8、7 腹部彩超：膽囊結(jié)石；心臟彩超：主動(dòng)脈竇增寬； 下肢靜脈彩超：未見明顯異常2017-07-24：血常規(guī)：WBC 9.1109/L,RBC 3.751012/L,PLT 179109/L,HGB：116g/L,NE% 73.7%；凝血： PT:11.1S，INR:1.00，F(xiàn)IB:3.56g/L,D-D 311ug/L,生化：GLU 7.4mmol/L,TP 61.3g/L,Alb 33.4g/L；免疫：正常；糖化：6.3%；腫瘤標(biāo)志物：IL6 54.05 pg/ml,CA-199 44.8 U/ml,CEA 4.61ng/ml,CYFRA21-1 8.53ng/ml;甲功：TT3 0.45n

9、g/ml,GTAB ,587.2IU/ml。02疾病診治輔助檢查：02疾病診治輔助檢查：02疾病診治輔助檢查：03溶栓指南目錄CONTENTS疾病診治病例簡介思考討論03溶栓指南目錄CONTENTS疾病診治病例簡介思考討論03溶栓指南 急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑 ( recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA ) 靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國 和許多國家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。03溶栓指南 急性缺

10、血性腦卒中的發(fā)病率、致殘03溶栓指南（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視； 院前處理：（一）院前腦卒中的識(shí)別： 若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、 嘔吐；（8）意識(shí)障礙或抽搐。03溶栓指南 院前處理：（503溶栓指南 院前處理：（二）現(xiàn)場處理及運(yùn)送：1、現(xiàn)場處理及運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評(píng)估有無低血

11、糖；（6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評(píng)分。03溶栓指南 院前處理：03溶栓指南 院前處理：（二）現(xiàn)場處理及運(yùn)送：2、應(yīng)避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。03溶栓指南 院前處理：03溶栓指南 院前處理：（二）現(xiàn)場處理及運(yùn)送：3、應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：（1）癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；（2）近期患病史； （3）既往病史；（4）近期用藥史。4、應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在 24 h 內(nèi)行頭顱 CT 檢查和具備溶栓條件）03溶栓指南 院前處理：03溶栓指南 急診室診斷及處理 及時(shí)評(píng)估病情和診斷03溶栓指南

12、急診室診斷及處理 03溶栓指南 診斷與評(píng)估步驟a. 是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱 CT( 盡可能在到達(dá)急診室后 3060 min 內(nèi)完成）或 MRI；03溶栓指南 診斷與評(píng)估步驟a. 是否為腦03溶栓指南 診斷與評(píng)估步驟b. 是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué) ( CT /MRI ) 檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c. 是否適合溶栓治療？發(fā)病

13、時(shí)間是否在3h、4.5 h或6h 內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見下頁靜脈溶栓部分）。03溶栓指南 診斷與評(píng)估步驟b. 是缺血性03溶栓指南 診斷與評(píng)估步驟（1）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證：有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)1.7或PT15 S目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等) 血糖1/3大腦半球)03溶栓指南 診斷與評(píng)估步驟03溶栓指南 診斷與評(píng)估步驟（3）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對(duì)禁忌證：下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不

14、能溶栓)： 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中 妊娠 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史03溶栓指南 診斷與評(píng)估步驟近2周內(nèi)有大型03溶栓指南 診斷與評(píng)估步驟（4）34.5 h內(nèi) rt-PA靜脈溶栓：適應(yīng)證：缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)34.5 h年齡18歲患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證：同上相對(duì)禁忌證：(在（3）基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下) 年齡80歲 嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分25分)口服抗凝藥(不考慮INR水平) 有糖尿病和缺血性卒中病史03溶栓指南 診斷與評(píng)估步驟適應(yīng)證：相對(duì)禁忌03溶栓指南 診斷與評(píng)估步驟（5）

15、6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證： 適應(yīng)證：有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)6h年齡1880歲意識(shí)清楚或嗜睡腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證：同（2）03溶栓指南 診斷與評(píng)估步驟（5）6h內(nèi)尿激03溶栓指南 溶栓相關(guān)處理 應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括 T、P、R、BP 和意識(shí)狀態(tài)），需緊急處理的清況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。03溶栓指南 溶栓相關(guān)處理03溶栓指南 靜脈溶栓證據(jù)（1）rt-PA： 已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性缺血性腦卒中 rt-PA 靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、34.5h及

16、6h內(nèi)。 NINDS試驗(yàn)提示3h內(nèi)rt-PA 靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組； ECASSIII試驗(yàn)提示發(fā)病后34.5h靜脈使用 rt-PA 仍然有效。03溶栓指南 靜脈溶栓證據(jù)03溶栓指南 靜脈溶栓證據(jù)（1）rt-PA： 2012 年發(fā)表的IST-3試驗(yàn)提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病36h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗(yàn)的薈萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的

17、，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。03溶栓指南 靜脈溶栓證據(jù)03溶栓指南 靜脈溶栓證據(jù)（2）尿激酶：我國九五攻關(guān)課題急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療試驗(yàn)顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效 。03溶栓指南 靜脈溶栓證據(jù)03溶栓指南 靜脈溶栓推薦意見（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi) ( I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）和 34. 5h ( I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見表 2、3 ) 嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rt-PA 溶栓治療。用藥期間及用藥 24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表 5 )( 1 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。03溶栓指南 靜脈溶栓推薦意見03溶栓指南 靜脈溶栓推薦意見（2）如沒有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表 4 適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 ( II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物 ( I 級(jí)推薦，C 級(jí) 證據(jù)）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后復(fù)查頭CT或MRI后再開始 ( I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。03溶栓