肌痙攣機(jī)制及其臨床實(shí)踐精編ppt

1、肌痙攣機(jī)(Ji)制及其臨床實(shí)踐第一頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣(Luan)的定義Spasticity(肌肉痙攣)是指:由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成部分。第二頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌(Ji)張力的定義肌張力是肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)遇到的阻力。第三頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌肉(Rou)痙攣的可能機(jī)制神經(jīng)元興奮性增高節(jié)段性傳入Segmental afferents區(qū)域性興奮性中間神經(jīng)元下行傳導(dǎo)通路, i.e. 前庭脊髓側(cè)束抑制性突觸傳入的減少第四頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌(Ji)痙攣的可能機(jī)制Renshaw 細(xì)胞的返回抑制Ia

2、 抑制性神經(jīng)元Ib 傳入性纖維神經(jīng)元內(nèi)在特性的改變被動(dòng)性神經(jīng)元膜電位的改變第五頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的可能機(jī)(Ji)制電壓敏感性膜電導(dǎo)率的變化牽張誘導(dǎo)的神經(jīng)元突觸興奮性的增強(qiáng)Gamma 傳出沖動(dòng)的增強(qiáng)興奮性神經(jīng)元對(duì)肌肉傳入信號(hào)的敏感性增加第六頁(yè)，共八十三頁(yè)。在脊髓和外周神經(jīng)水平上涉及肌痙攣和運(yùn)動(dòng)控制反(Fan)射的結(jié)構(gòu)Cutaneous afferentsSkinSpindleDorsalfaceExtrafusalefferentsSpinalCordAfferentsFusimotorefferentsMuscleCa+Ca+Ca+ActinMyosinIaVentralface第七頁(yè)，共

3、八十三頁(yè)。脊(Ji)髓回路 痙攣性張力增高M(jìn)uscle - motor neuron muscle fiberSkin - motor neuron-spindleInhibitorySupraspinal pathwaysIa/II afferentExcitatoryIb afferent第八頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的量(Liang)化臨床: Ashworth 量表0級(jí) 無(wú)肌張力增加級(jí) 肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈曲時(shí)，ROM之末出現(xiàn)突然的卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力+ 級(jí) 肌張力輕度增加，被動(dòng)屈曲時(shí)，在ROM后50%范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡住，當(dāng)繼續(xù)把ROM檢查進(jìn)行到底時(shí)，始終有小的阻力級(jí) 肌

4、張力較明顯增加，通過(guò)ROM的大部分時(shí)，阻力均較明顯增加，但 受累部分仍能較容易地移動(dòng)級(jí) 肌張力嚴(yán)重增高，進(jìn)行PROM檢查有困難級(jí) 僵直，受累部分不能屈伸第九頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌(Ji)痙攣的量化臨床: Tardieu 量表評(píng)估時(shí)囑病人仰臥位、頭居中線.評(píng)估特定肌肉的3種伸展速度(V1, V2, and V3)=最慢-最快每一伸展速度下的肌肉反應(yīng)強(qiáng)度記為：X/YX: 0 - 5 級(jí)Y: 出現(xiàn)肌肉反應(yīng)的抓握角度由于在不同的速度下?tīng)繌埛瓷洳煌砸圆煌乃俣纫苿?dòng)肢體, 牽張反應(yīng)更易被準(zhǔn)確測(cè)量。第十頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣(Luan)的量化臨床: Tardieu 量表速度:V1: 用盡可能慢的速度, 速

5、度小于重力作用下肢體自然下落的速度V2: 重力作用下肢體自然下落的速度V3:用盡可能快的速度, 速度大于重力作用下肢體自然下落的速度第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌(Ji)痙攣的量化臨床: Tardieu 量表評(píng)分:0: 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)阻力感1:被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)輕度阻力，但無(wú)確定位置 2: 在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的某一確定位置上突感阻力，然后阻力減小3: 在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍中的某一位置，予肌肉持續(xù)性壓力10s，肌肉出現(xiàn)非疲勞性陣攣5: 關(guān)節(jié)幾乎固定第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙(Jing)攣的處理 物理性治療模式床上擺放體位日常肌牽張訓(xùn)練治療模式: 冷、電刺激塑型/夾板矯形第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣

6、的處理塑型/夾(Jia)板: 矯正術(shù)上肢矯形的目的:防止肢體畸形降低肌張力維持肌纖維長(zhǎng)度延長(zhǎng)肢體正常姿勢(shì)維持時(shí)間 延長(zhǎng)縮短的組織減輕疼痛第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。巴氯芬作用機(jī)制: 模擬GABA的作用與GABAb受體結(jié)合抑制鈣離子與突觸前膜的結(jié)合可能直接作用于神經(jīng)元細(xì)胞膜的極化狀態(tài)半衰期: 3.5 hours應(yīng)用指征:脊髓性肌痙攣的藥物(Wu)選擇不用于腦性肌痙攣肌痙攣的處理藥物治療PDR, 1997第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的(De)處理

7、藥物治療巴氯芬 (力奧來(lái)素 )副作用:一過(guò)性嗜睡(63%)頭暈 (5-15%)力弱 (5-15%)疲勞感 (2-4%)劑量:起始劑量5mg tid漸增量至40 mg qid尚無(wú)老年患者的推薦劑量第二十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的處理藥物(Wu)治療鞘內(nèi)注射巴氯芬埋植于脊髓結(jié)構(gòu)附近對(duì)脊髓性肌痙攣極為有效巴氯芬泵置于皮下, 每月充藥, 可維持5年 劑量: 25 g /日, 繼之增量至 200+ g /日鞘內(nèi)注射嗎啡，療效 相當(dāng)?shù)诙屙?yè)，共八十三頁(yè)。第二十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的(De)處理藥物治療丹曲林 (硝苯呋海因鈉)作用機(jī)制: 減少鈣離子在肌漿網(wǎng)內(nèi)的釋放減弱肌肉的興奮

8、-收縮耦聯(lián)顯著降低位相性牽張反射（降低強(qiáng)直性牽張反射的能力較弱主要影響快肌纖維的活動(dòng)半衰期: 8.7 hours第二十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的處理藥物(Wu)治療丹曲林 (硝苯呋海因鈉)臨床指征：腦源性肌痙攣脊髓源性肌痙攣的聯(lián)合用藥臨床禁忌癥慢阻肺心功能不全, 尤其是心肌病所致的心功能不全第二十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的處理藥物治(Zhi)療丹曲林 (硝苯呋海因鈉)副作用：嗜睡頭暈乏力全身不適感劑量：25 mg /日, 漸增量對(duì)老年患者無(wú)推薦劑量 疲勞感 腹瀉 肝毒性(approximately 1%)第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的處(Chu)理藥物治療地西泮 (安定)作用機(jī)制: 促進(jìn)GAB

9、A的突觸后作用無(wú)直接的GABA作用 僅在GABA有效傳遞時(shí)，發(fā)揮類GABA的間接效應(yīng)半衰期: 27-37 hours, 首次代謝的半衰期延長(zhǎng)第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的處理藥(Yao)物治療地西泮 (安定)臨床指征適用于脊髓性肌痙攣不適用于腦性肌痙攣副作用困倦疲勞感共濟(jì)失調(diào)劑量2-10 mg tid-qid老年患者的推薦起始劑量: 2-2.5 mg /日第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的處理藥物(Wu)治療氯硝西泮每日劑量:0.5 - 1 mg HS副作用:成癮傾向乏力低血壓共濟(jì)失調(diào)動(dòng)作不協(xié)調(diào)過(guò)度鎮(zhèn)靜抑郁記憶力損害第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌(Ji)痙攣的處理藥物治療氯硝西泮臨床效應(yīng):減少夜間

10、痙攣降低被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查時(shí)的阻力緩解反射亢進(jìn)過(guò)度鎮(zhèn)靜抗焦慮作用高蛋白結(jié)合率86%第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的處理(Li)藥物治療替扎尼定 (組胺H2受體阻滯劑)作用機(jī)制: 咪唑啉的衍生物中樞性-2 受體激動(dòng)劑可能促進(jìn)氨基乙酸的作用減少興奮性氨基酸的釋放，從而抑制脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元峰值效應(yīng)12 hours, 維持時(shí)間36 hours第三十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣(Luan)的處理藥物治療替扎尼定臨床指征：在脊髓性肌痙攣中與巴氯芬療效相當(dāng)在腦性肌痙攣中比巴氯芬、地西泮有更好的耐受性注意事項(xiàng)：低血壓肝損害精神病腎功能不全第三十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌(Ji)痙攣的處理藥物治療替扎尼定劑量口服：1-2

11、mg 起始，后每次增加1-2mg間隔 68 hour 重復(fù)給藥，可酌情用至3次/24h最高日量：36 mg第三十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣(Luan)的處理藥物治療可樂(lè)尼定 (可樂(lè)寧, Catapress-TTS經(jīng)皮貼劑）作用機(jī)制: -2 腎上腺素能激動(dòng)劑作用機(jī)理不明半衰期: 12-16 hours (oral)適應(yīng)癥脊髓肌痙攣效果滿意腦性肌痙攣療效尚不明第三十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的處理藥物(Wu)治療可樂(lè)尼定 (可樂(lè)寧, Catapress-TTS經(jīng)皮貼劑）副作用：口干(40%)困倦 (33%)頭暈(16%)便秘(10%)過(guò)度鎮(zhèn)靜 (10%)惡心/嘔吐低血壓第三十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙(J

12、ing)攣的處理藥物治療可樂(lè)尼定 (可樂(lè)寧, Catapress-TTS 經(jīng)皮貼劑）劑量 ：口服： 0.1 mg bid, 增量至0.2-0.6 mg bid (最大日量 2.4 ）經(jīng)皮給藥：TTS-1 patch 每周, 增量至TTS-3 X 2 每周老年患者尚無(wú)推薦劑量第四十頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的處理藥(Yao)物治療肌松劑環(huán)苯扎林(Flexeril)異丙基甲丁雙脲（肌安寧）美索巴莫(Robaxin)美他沙酮(Skelaxin)檸檬酸鄰甲苯海拉明(Norflex)第四十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣的處理藥物治(Zhi)療其它藥物印度大麻(Marijuana)鹽酸賽庚啶(Periactin)加

13、巴噴丁(Neurontin)第四十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。神經(jīng)(Jing)化學(xué)阻滯劑藥物石炭酸2-6% 水溶液作用機(jī)制: 使蛋白凝固、壞死變性酒精A型肉毒毒素(BOTOX, DYSPORT, XEOMIN)B型肉毒毒素(MYOBLOC): 40-50:1 ratio, 15000 U per session 作用持續(xù)時(shí)間：3-6 個(gè)月第四十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。手術(shù)(Shu)干預(yù)治療-肌腱延長(zhǎng)術(shù)內(nèi)收內(nèi)旋肩: 胸大肌/肩胛下肌松解術(shù)伴疼痛的肩關(guān)節(jié)半脫位: 肱二頭肌腱松解術(shù)肘部屈肌痙攣: 肱橈肌/肱二頭肌/肱肌延

14、長(zhǎng)術(shù)伸肌痙攣:肱三頭肌延長(zhǎng)術(shù)第四十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。手術(shù)干預(yù)(Yu)治療-肌腱延長(zhǎng)術(shù)腕關(guān)節(jié)屈肌痙攣: 指淺屈肌/指深屈肌延長(zhǎng) ，拇長(zhǎng)屈肌延長(zhǎng), 橈/尺側(cè)腕屈肌延長(zhǎng), 屈肌/旋前肌, 淺至深肌腱移位術(shù)拇指內(nèi)收畸形: 掌 /內(nèi)收肌松解剪刀肢體: 閉孔神經(jīng)切斷術(shù) 蹲伏步態(tài): 髂腰肌/腘繩肌 延長(zhǎng)第四十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。手術(shù)干預(yù)治療(Liao)-肌腱延長(zhǎng)術(shù)僵直步態(tài): 選擇性股四頭肌腱松解術(shù)馬蹄內(nèi)翻足: 跟腱延長(zhǎng)術(shù), 脛前肌腱移位術(shù) (SPLATT), 趾屈肌松解術(shù)痙攣性外翻足: 腓骨長(zhǎng)肌松解/移位術(shù)第五十頁(yè)，共八十三頁(yè)。手術(shù)干預(yù)治療其(Qi)它術(shù)式選擇性脊髓后根切斷術(shù)（SPR）第五十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。

15、內(nèi)收(Shou)內(nèi)旋肩胸大肌背闊肌大圓肌肩胛下肌 第五十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。肘關(guān)節(jié)(Jie)屈曲肱橈肌肱二頭肌肱肌第五十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。前(Qian)臂旋前(Qian)旋前圓肌旋前肌 方肌第五十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。腕關(guān)(Guan)節(jié)屈曲橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌外側(cè)指屈肌第五十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。緊握拳畸(Ji)形指深屈肌指淺屈肌第五十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。拇(Mu)指內(nèi)收畸形拇收肌掌肌群拇長(zhǎng)屈肌第五十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第六十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。馬蹄內(nèi)翻足(伴趾(Zhi)屈曲) 內(nèi)側(cè)腓腸肌外側(cè)腘繩肌比目魚肌脛骨后肌脛骨前肌踇長(zhǎng)伸肌屈趾長(zhǎng)肌腓

16、骨長(zhǎng)肌 第六十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第六十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。紋(Wen)狀趾(Hitchhikers Great Toe) 踇長(zhǎng)伸肌第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。第六十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。膝關(guān)節(jié)僵(Jiang)硬臀大肌股直肌股外側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌股中間肌腘繩肌腓腸肌髂腰肌 (無(wú)力) 第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。屈曲(Qu)膝腘繩肌內(nèi)側(cè)頭腘繩肌外側(cè)頭股四頭肌腓腸肌 第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。股內(nèi)收畸(Ji)形(剪刀步態(tài)) 長(zhǎng)收肌大收肌股薄肌髂腰肌(weak)恥骨肌 (weak) 第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙(Jing)攣病例#1患者女性,44歲,右利手,非裔美國(guó)人 患有狼瘡性腎炎,因動(dòng)脈炎致左側(cè)偏癱.左側(cè)肱二頭肌痙攣, 但該肌肉存在用于血液透析的動(dòng)靜脈瘺.第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。肌痙攣病(Bing)例 #2患者白人女性,47歲,左利手,家族性痙攣性截癱肌痙攣改善4年后訴癥狀惡化.第七十三頁(yè)