圍手術(shù)期寒戰(zhàn)發(fā)生機(jī)制及處理課件

1、圍手術(shù)期寒顫發(fā)生機(jī)制及處理南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 麻醉科 杜秋磊目錄1.發(fā)生機(jī)制及概念2.寒顫的危害性3.麻醉原因及不良反應(yīng)4.預(yù)防及治療5.麻醉之應(yīng)用寒顫的發(fā)生機(jī)制1.目前寒顫的確切發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能是神經(jīng)、內(nèi)分泌及運(yùn)動(dòng)等系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)寒顫的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。2.寒顫，通過(guò)骨骼肌快速節(jié)律性收縮而產(chǎn)熱，是機(jī)體對(duì)低體溫的代償反應(yīng)。3.體熱的再分布是造成寒顫的重要因素。4. 5-HT ， 去甲腎上腺素和腎上腺素 ，多巴胺解剖-它在哪發(fā)大圖寒顫產(chǎn)熱影響體溫調(diào)定點(diǎn)1963年，F(xiàn)eldberg 和Myers首次發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素和5-HT在下丘腦視前區(qū)的平衡狀態(tài)決定體溫調(diào)定點(diǎn)水平的高低。研究證明往貓的腦室注

2、射腎上腺素和其他胺類神經(jīng)介質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)的體溫調(diào)節(jié)效用。如注入5-HT可導(dǎo)致寒顫的發(fā)生，血管收縮同時(shí)升高機(jī)體深部的溫度；相反，如注入去甲腎上腺素和腎上腺素則可降低體溫并拮抗5-HT所致的體溫升高效應(yīng)；用相似于去甲腎上腺素劑量的多巴胺注入清醒猴的下丘腦可產(chǎn)生相似于去甲腎上腺素的作用，但降溫的程度相對(duì)較輕。2全麻所致寒顫的原因 低溫患者從全麻中蘇醒時(shí)，也常發(fā)生寒顫，其機(jī)理可能是麻醉劑抑制體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使寒顫的閾值降低，麻醉作用消失過(guò)程中，寒顫的閾值恢復(fù)正常使正常的體溫閾值之間出現(xiàn)差值，故導(dǎo)致寒顫的發(fā)生。但值得進(jìn)一步研究的現(xiàn)象是：在嚴(yán)重低溫狀態(tài)下，常常不出現(xiàn)寒顫，而體溫接近正常的患者常常發(fā)生寒顫。3

3、.其它 誘因研究發(fā)現(xiàn)50%的患者深部體溫為38.4，故認(rèn)為手術(shù)的刺激可導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)的上移，導(dǎo)致寒顫的發(fā)生及體溫的升高。另外，感染，肺不張（缺氧性寒顫），創(chuàng)面釋放的致熱物質(zhì)，體表消毒，手術(shù)野暴露，散熱超過(guò)代謝產(chǎn)熱及術(shù)中輸入大量的低溫液體，室溫過(guò)低，病人本身原因等均可導(dǎo)致寒顫的發(fā)生。預(yù)防及治療3. 內(nèi)源性肽類物質(zhì)：在大腦尤其是下丘腦中存在大量的肽類物質(zhì)。根據(jù)這些肽類物質(zhì)對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)的影響不同可將其分為三類：局部應(yīng)用促甲狀腺素釋放激素，可降低視前區(qū)/下丘腦熱敏神經(jīng)的興奮，并激活冷敏神經(jīng)，故導(dǎo)致高熱；應(yīng)用血管緊張素II及嗎啡可分別抑制熱敏神經(jīng)及冷敏神經(jīng)；胃泌素和神經(jīng)加壓素對(duì)兩類神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)均具有

4、抑制效應(yīng)。硬膜外腔注射舒芬太尼可產(chǎn)生劑量依賴性的體溫降低及寒顫的發(fā)生。 4.陰陽(yáng)離子：Ca2+可導(dǎo)致體溫降低， Na+則可導(dǎo)致體溫升高寒顫的常見手術(shù)治療藥物（3）.5 NMDA受體拮抗劑 硫酸鎂是NMDA受體拮抗劑，近來(lái)發(fā)現(xiàn)其也可拮抗寒顫的發(fā)生。 苯海拉明兼有M及NMDA受體拮抗效應(yīng)，可用于圍術(shù)期止痛并可有效防治寒顫的發(fā)生。 氯胺酮是競(jìng)爭(zhēng)性NMDA拮抗劑，也可用于治療術(shù)后寒顫，但鑒于其還具有麻醉，阻止氨的攝取、受體興奮等效應(yīng)，故應(yīng)慎用。.6 興奮劑 利他林是另一種有效的抗寒顫藥物。它興奮效應(yīng)的作用機(jī)理是作用于多巴胺、去甲腎上腺素和5-HT神經(jīng)纖維突觸前部位，阻止這些神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取。 嗎吡啉酮

5、是一種弱效興奮劑，它主要是興奮呼吸中樞。另外，氟烷麻醉后，應(yīng)用嗎吡啉酮還具有催醒效應(yīng)。7 其它 （1）全麻催醒藥 多沙普侖為一種新型的全麻催醒藥，研究證明0.5mgkg1多沙普侖緩慢靜注可有效治療全麻術(shù)后寒顫的發(fā)生，且對(duì)血壓、心率無(wú)明顯影響。（2）地塞米松，氨基酸也可不同程度減輕寒顫的發(fā)生率。實(shí)驗(yàn)資料1. Nishimura等表明，全麻術(shù)后寒顫與外周體表溫度減低有關(guān)且年輕病人麻醉后寒顫的發(fā)病率高于老年病人。2. Crossley觀察2595例觀察室病人，發(fā)現(xiàn)男性病人的寒顫發(fā)生率顯著高于女性病人；青壯年病人高于小兒和老年病人。寒顫的發(fā)生與病人身高、體重?zé)o明顯關(guān)系。 3. Goold報(bào)道，術(shù)前應(yīng)用止痛藥，寒顫發(fā)生率高于不用止痛藥者。4. Sessler等對(duì)硬膜外麻醉病人，采取【皮膚加熱】或不加熱措施，結(jié)果不加熱組的寒顫發(fā)生率高，鼓膜溫度明顯降低。5.Sharkey觀察30例寒顫病人使用【輻射熱治療】，22例寒顫消失，4例寒顫減輕。6.Joris等選擇40例寒顫病人，生理鹽水組或可樂(lè)定37.5g組的寒顫控制效果無(wú)差異性