家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃復習課程

1、家 庭 醫(yī) 生 簽 約 服 務(wù) 工 作 計 劃學習 好資料家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案為深化貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,進一步規(guī)范和完 善家庭醫(yī)生服務(wù),創(chuàng)新服務(wù)模式,努力實現(xiàn)轄區(qū)居民人人 享有家庭醫(yī)生服務(wù)目標,特制定本工作方案：一、指導思想 堅持以科學進展觀為指導,以全面落實基本公共衛(wèi)生 服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目、促進公共衛(wèi)生服務(wù)逐 步均等化為目標,針對本中心工作任務(wù)重、公共衛(wèi)生服務(wù) 水平較低的現(xiàn)狀,整合全科醫(yī)學、預防醫(yī)學專業(yè)技術(shù)人 員,建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生團隊,確?；踞t(yī)療和公共衛(wèi) 生工作“ 關(guān)口前移,重心下沉” ,不斷提高社區(qū)基本醫(yī)療 和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量；二、工作目標 通過社區(qū)家庭

2、醫(yī)生團隊建設(shè)和社區(qū)健康訓練、健康管 理、社區(qū)健康調(diào)查、健康體檢、慢病治理等形式,將基本 醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)深化社區(qū),送到家庭,不斷提高居民 對簽約服務(wù)的獲得感和中意度；力爭早日實現(xiàn)“ 人人擁有 家庭醫(yī)生,人人享有簽約服務(wù)” 的目標；三、工作內(nèi)容（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作 依據(jù)家庭醫(yī)生團隊成員特長、工作崗位、資質(zhì)等實際 情形不斷對家庭醫(yī)生團隊進行優(yōu)化,按每個團隊掩蓋精品資料學習 好資料10000 人的原就,配置 1 個家庭醫(yī)生團隊,每個團隊由 1 名全科醫(yī)生或醫(yī)師、1 名社區(qū)護士或護士、1 名公共衛(wèi)生人員及幫助人員,以便更好的服務(wù)于廣大居民,更進一步提高居民對家庭醫(yī)生服務(wù)工作的信任度、中意度；（二

3、）簽約服務(wù)為轄區(qū)居民供應家庭醫(yī)生簽約服務(wù),堅持“ 充分告知、重點突出、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)” 的原就,以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能挑選1 名家庭醫(yī)生）肯定期限服務(wù)協(xié)議的方式,建立相對固定的契約服務(wù) 關(guān)系,雙方商定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)益義務(wù)等款 項,家庭醫(yī)生以團隊的形式,依據(jù)商定內(nèi)容向居民供應集 預防、保健、康復、健康治理為一體的綜合性、連續(xù)性服 務(wù)；簽約周期可視情形敏捷把握,原就上一個周期不少于 一年,期滿后依據(jù)居民的意愿,自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生；簽約對象優(yōu)先掩蓋常住家庭65 歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、 0-36 個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴峻精神 障礙患者所在家庭,以及

4、殘疾人、計生特別家庭、貧困人口、孤寡老人等特別人群和有服務(wù)需求的健康人群；（三）供應基本醫(yī)療服務(wù)1、常見病、多發(fā)病的預約、診療服務(wù)；2、門診預約與轉(zhuǎn)診服務(wù)；為簽約居民優(yōu)先供應上級級 醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預約服務(wù),做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù),不斷提 升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平；精品資料學習 好資料（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)簽約居民可在享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2022 版 所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上,享受到以健康治理為主要內(nèi)容、熱忱、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)：1、建立居民健康檔案服務(wù)；建立居民健康檔案,并根據(jù)居民個人健康信息,對首次簽約居民進行1 次健康狀況評估,制訂個性化的健康方案,使居民準時明白

5、自身健康 狀況；并準時更新,保證健康檔案資料的完整性和精確 性,為檔案隱私盡愛護責任；2、健康訓練和健康詢問服務(wù)；對簽約重點人群的健康 狀況制定針對性的健康訓練方案和開展健康訓練服務(wù)；3、老年人健康治理服務(wù)；每年為簽約老年人供應 1 次 健康治理服務(wù),包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、幫助檢查和健康指導；供應1 次中醫(yī)健康治理服務(wù),包括體質(zhì)辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)干預等；4、慢性病患者治理服務(wù)；為明確診斷的高血壓、2 型 糖尿病等慢性病患者進行治療、行為干預、監(jiān)測和健康評 估,供應定期隨訪、用藥指導、健康訓練及詢問等服務(wù),每季度不少于 1 次,每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進 行

6、體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導,為 2型糖尿病患者,每年進行4 次免費空腹血糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢；精品資料學習 好資料5、嚴峻精神障礙患者治理服務(wù)；對居家知情同意的嚴重精神障礙患者供應隨訪、康復指導服務(wù),對患者家屬進行培訓,每季度不少于1 次；每年供應1 次健康體檢；6、特別人群保健,對所轄區(qū)域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康治理服務(wù)；每年不少于一次隨訪和健康訓練；7、傳染病治理；對居家的傳染病患者進行至少 1 次訪 視及治療治理；8、詢問服務(wù)；對在健康治理中發(fā)覺問題的,準時賜予 醫(yī)學指導或轉(zhuǎn)診建議；9、上門服務(wù)；為行動不便、90 歲以上老年人及確有需要的簽

7、約居民,供應上門訪視、診療等服務(wù)；五、工作措施 1、組織、勉勵家庭醫(yī)生團隊外出學習,進一步加強家 庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的培訓力度,每季度至少開展一次,培訓活動以團隊長依據(jù)社區(qū)簽約居民需求進行培訓,重點 對服務(wù)理念、服務(wù)才能、服務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面進行 培訓,不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的綜合服務(wù)才能,提高群眾中意度；2、進一步優(yōu)化團隊,完善相關(guān)制度、流程、人員崗位 職責,要求家庭醫(yī)生團隊長制定本團隊工作方案,進行人 員合理分工,明確目標,每月召開家庭醫(yī)生團隊會議,分 享工作中的做法、取得的成果、不足之處,總結(jié)體會,部精品資料學習 好資料署下月工作支配,同時進一步加大考核力度,依據(jù)實際情況準時對

8、績效考核方案進行修訂,著重在中意度、真實性 上下功夫,對考核結(jié)果準時進行通報；3、明確對象,優(yōu)先簽約,有效服務(wù)；家庭醫(yī)生簽約服 務(wù)對象為本轄區(qū)常住居民,簽約服務(wù)應優(yōu)先掩蓋重點人群,依據(jù)實際情形,設(shè)置有償服務(wù)包,提升居民簽約積極 性；4、充分發(fā)揮“ 社區(qū)家庭醫(yī)生工作站” 的作用,真正做 到一站式簽約服務(wù)；5、逐步健全完善簽約勉勵約束機制,勉勵家庭醫(yī)生團 隊開展有償服務(wù)包簽約；6、加大宣揚力度；利用社區(qū)宣揚欄、社區(qū)活動、健康 宣揚日等,積極主動與社區(qū)居民溝通,大力宣揚家庭醫(yī)生 簽約服務(wù)工作宣揚,逐步提高社區(qū)居民簽約率；7、各團隊準時進行資料歸檔,對每次社區(qū)活動準時進 行資料收集、整理、匯總,對當月工作進行總結(jié),發(fā)覺問 題準時整改