慢性腎小球腎炎診療常規(guī)

1、百度文庫-讓每個人平等地提升自我！ 慢性腎小球腎炎診療常規(guī)一、概述：原發(fā)性慢性腎小球腎炎，簡稱“慢性腎炎”。多見于成人，其臨床表現(xiàn)主要是長期持續(xù)性尿檢異常，有蛋白 尿、血尿，可有或無不同程度高血壓和浮腫，有的患者可呈緩慢進(jìn)行性腎功能損害，最終發(fā)生終末期腎衰竭。本 病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，面黑而腫稱“石水”。二、診斷依據(jù)：慢性腎小球腎炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)起病緩慢，病情遷延，時輕時重，腎功能逐步減退，后期可出現(xiàn)貧血，電解質(zhì)紊亂，血尿素氮、血肌酎升高等情況。有不向程度的蛋白尿、血尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)。病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似的急性腎炎的表現(xiàn)，也有部分病例可有自動緩解期。鑒別診斷繼

2、發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡腎炎、過敏性紫瘢腎炎等，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實驗室檢查，可以鑒別。Alport綜合征常起病于青少年，患者有眼（球形晶狀體）、耳（神經(jīng)性耳聾）腎異常，并有陽性家族史。（多為性連鎖 顯性遺傳）。其他原發(fā)性腎小球病隱匿型腎小球腎炎：主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和（或）蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。 感染后急性腎炎：有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同，血清 C3的動態(tài)變化有助鑒別；疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進(jìn)展。原發(fā)性高血壓腎損害先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠(yuǎn)端腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿改變 輕微僅少量

3、蛋白、RBC管型，常有高血壓的其他靶器官并發(fā)癥。三、證候分類：肺腎氣虛，水濕內(nèi)停：面浮肢腫，自汗畏風(fēng)，少氣乏力，腰膝酸軟，易感冒；舌淡邊有齒痕，苔滑潤，脈細(xì)弱。氣血兩虛，淤血內(nèi)阻：面色少華或面色晦暗，少氣乏力，咽干燥，小便短少，大便干結(jié)；舌紫暗，苔薄而干，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。肝腎陰虛，濕熱留戀：眩暈，耳鳴，目干澀或視物模糊，口干咽燥，腰脊酸楚，小便黃赤，大便干結(jié)；舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)帶數(shù)。脾腎陽虛，水濕泛濫：畏寒肢冷，浮腫明顯，納少脘脹，腰酸腿軟，小便短少，大便溏軟；舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。四、處理：入院時須行如下檢查以了解并發(fā)癥、合并癥情況：血常規(guī)；2.尿沉渣自動分析全套（有條件行科內(nèi)尿沉渣顯微鏡檢

4、查）；3.大便常規(guī)及隱血；4.血生化全套；5. 24小時尿蛋白定量；6.凝血四項；7.乙肝二對半；8.ANA；9.胸部平片；10.心電圖；11.肝、膽、胰、脾、雙腎 B超（注意雙腎大小及腎皮質(zhì)厚度）；12.眼底檢查；13.必要時行血清鐵蛋白、抗dsDNA、抗ENA譜、IgA、IgG、 IgM、C3、C4、心臟、泌尿系彩超及骨髓穿刺檢查。一般處理：監(jiān)測每日尿量、體重、血壓變化；2.每周查腎功能、血電解質(zhì)12次；每半個月查血常規(guī)、尿沉渣自動分析 全套12次；每月查血清白蛋白、血脂12次，血清鐵蛋白1次。3.高血壓、水腫者予低鹽（3g/d）飲食。4百度文庫-讓每個人平等地提升自我！ 利尿、止吐、降血

5、脂、糾正酸中毒、改善腎循環(huán)、促進(jìn)骨髓造血、補(bǔ)鐵、補(bǔ)鈣等及其它對癥治療。 西醫(yī)治療：1 .積極控制高血壓：治療原則：力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿N1g/d，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下；尿蛋白221umol/L者:速尿20120mg/d, 口服或靜注。腎素依賴性高血壓：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑（Scr442umol/L時禁用）：洛汀新1040mg/d； 蒙諾1040mg qd；卡托普利12.550mg tid；代文80160mg qd；科素亞50100mg qd。鈣拮抗劑：絡(luò)活喜510mg qd；拜新同3060mg qd；圣通平1020mg q12h；心痛

6、定1020mg q68h；尼群地平10 20mg q6 8h。B受體阻斷藥：倍他樂克12.550mg q12h ；阿替洛爾12.525mg q12h。a受體阻斷藥：特拉唑嗪120mg qd；哌唑嗪13mg q68h。限制食物中蛋白及磷的入量：低蛋白（0.60.8g/kg/d）、高熱量飲食。開同48片tid，納差者配合腎安靜滴治療。應(yīng)用抗血小板藥：潘生丁300400mg/d；阿司匹林40300mg/d。糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：腎功能正?；騼H輕度受損，腎體積正常，病理類型較輕（如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等）尿蛋 白較多，如無禁忌者可試用，無效者逐步撤去。避免加重腎損害的因素：感染、勞累、妊

7、娠及應(yīng)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素等），均可能損傷腎，導(dǎo)致腎功能惡化，應(yīng)予以 避免。中醫(yī)辨證治療：1 .肺腎氣虛，水濕內(nèi)停證：治法：益氣固表，化濕利水。方藥：“天地湯”（科室經(jīng)驗方）半夏10g當(dāng)歸10g陳皮10g蟬蛻18g、地龍18g澤蘭20g益母草30g 炒白術(shù)12g蜂房12g氣血兩虛，淤血內(nèi)阻證：治法：益氣養(yǎng)血，活血化淤。方藥：“天地湯”（科室經(jīng)驗方）加味黃芪24g黨參15g 豬苓18g雞血藤30g半夏10g當(dāng)歸10g陳皮10g蟬蛻18g、地龍18g澤蘭20g益母草30g 炒白術(shù)12g蜂房12g肝腎陰虛，濕熱留戀證：治法：滋補(bǔ)肝腎，清利濕熱。方藥：“天地湯”（科室經(jīng)驗方）加味半夏10g

8、當(dāng)歸10g陳皮10g蟬蛻18g、地龍18g澤蘭20g益母草30g炒白術(shù)12g蜂房12g砂仁8g蒼術(shù)12g黃柏10g懷牛膝15g豬苓18g 澤瀉10g脾腎陽虛，水濕泛濫證：治法：益腎健脾，溫陽利水。方藥：“天地湯”（科室經(jīng)驗方）加味半夏10g當(dāng)歸10g陳皮10g蟬蛻18g、地龍18g澤蘭20g益母早30g 炒白術(shù)12g蜂房12g熟附子先煎0g桂枝10g懷牛膝15g熟地18g山茱萸10g;白術(shù)12g丹皮10g茯苓15g淮山12g澤瀉10g澤蘭10g特色療法：慢性腎小球腎炎病程較長，病機(jī)復(fù)雜，臨床大多表現(xiàn)為“虛實夾雜”之癥。“虛”的一面如：氣虛、血虛、陰虛、陽虛，結(jié)合臟腑又有脾虛、腎虛之分；“實”一

9、面有水濕、濕熱、瘀血等不同。臨床中可采用耳穴療法、中藥透皮治療等。耳穴療法西醫(yī)理論取穴：腎、膀胱、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下區(qū)中醫(yī)理論取穴：脾、腎、肺、神闕反應(yīng)點取穴中藥透皮治療有運(yùn)轉(zhuǎn)速度快，針對性強(qiáng)、效果專一性等特點。應(yīng)用溫陽活血益氣之藥物放于背俞穴再通過中藥離子導(dǎo)入進(jìn) 行治療，背俞穴是臟腑之氣注于背部的特定穴位，可使藥直達(dá)于腎，達(dá)到補(bǔ)氣固攝，溫陽化濕，通脈消腫的效果，百度文庫-讓每個人平等地提升自我！ 使腎的精微外瀉得止。適應(yīng)證：各種原因致尿蛋白陽性者禁忌證：熱性實證者，皮膚病變不能接受者，對藥物過敏不能耐受者。治法：補(bǔ)氣固攝，溫陽化濕，通脈消腫方藥：附子10g 紅花10g 大黃10g用法：上方濃煎為50100ml中藥，趁熱（50度）將紗塊浸透，敷于背俞穴，將中藥離子導(dǎo)入儀陽極置于藥紗 上，陰極置于中脘穴，用中頻波直流式進(jìn)行治療，每次20min，每日一至二次。五、療效評定：1 .臨床痊愈：癥狀、體征消失；尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24小時尿蛋白定量正常；紅細(xì)胞數(shù)正常，或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù) 正常；腎功能正常。顯效：癥狀、體征明顯改善；尿常規(guī)檢查蛋白減少2個“ + ”，或24小時尿蛋白定量減少240% ；紅細(xì)胞減少巳3 個/HP或2個“ + ”，或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)檢查減少24