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1、內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂一、體液組成及分布二、體液平衡及調(diào)節(jié)三、脫水的類型、臨床表現(xiàn)、治療四、酸堿平衡失調(diào)的類型、臨床表現(xiàn) 一、體液組成及分布體液組成及分布體液的組成體液 主要包括水和電解質(zhì),分細(xì) 胞內(nèi)液、細(xì)胞外液 細(xì)胞外液:包括血漿、組織間液 體液組成及分布體液的組成體液的正常分布3.5 L5%ECFICF10.5 L15%28 LTBW = 42 L (BW 60%)40%20%體液的正常分布3.5 LECFICF10.5 L28 LTB體液總量分布的變化1.隨年齡增長(zhǎng)而減少 新生兒80% 1歲嬰兒70% 學(xué)齡兒童 65% 成年人 60%2.隨脂肪增加而減少3.男性多于女性體液總量分布的變化1

2、.隨年齡增長(zhǎng)而減少體液平衡及調(diào)節(jié)水平衡水?dāng)z入 2000-2500ml/日飲用水 10001300ml,食物水700900ml,代謝水300ml水排出 2000-2500ml/日尿量 10001500ml,皮膚蒸發(fā)500ml,呼吸蒸發(fā)350ml,糞便水150ml體液平衡及調(diào)節(jié)水平衡體液在正常情況下有一定的容量、分布和電解質(zhì)離子濃度。機(jī)體必須保持它們的穩(wěn)定,才能進(jìn)行正常的新陳代謝。 體液在正常情況下有一定的容量、分布和電解質(zhì)離子濃度。機(jī)體必須體液的電解質(zhì)成分細(xì)胞內(nèi)液(ICF)鉀與鎂(陽(yáng)離子)磷酸鹽、硫酸鹽、蛋白質(zhì)(陰離子)細(xì)胞外液(ECF)鈉(陽(yáng)離子)氯化物、碳酸氫鹽和蛋白質(zhì)(陰離子)體液的電解質(zhì)

3、成分細(xì)胞內(nèi)液(ICF)體液的滲透壓體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)。細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等,一般為290310mmol/L等滲290310mmol/L低滲 低于290mmol/L高滲 高于310mmol/L體液的滲透壓體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)。體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 機(jī)體主要通過(guò)腎來(lái)維持體液的平衡,腎的調(diào)節(jié)功 受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng) (恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓) 腎素醛固酮系統(tǒng)(恢復(fù)和維持血容量) 血容量銳減時(shí)以犧牲體液滲透壓的維持為代價(jià),優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量,使重要生命器官的灌流得到保證,維持生命體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 機(jī)體主要通過(guò)腎來(lái)維持體

4、液的平衡,脫水的類型、臨床表現(xiàn)與治療等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水 脫水的類型、臨床表現(xiàn)與治療等滲性脫水等滲性脫水 又稱急性缺水或混合性缺水。水和鈉成比例地喪失,血清鈉仍在正常范圍,細(xì)胞外液的滲透 壓也保持正常。病因消化液的急性喪失( 大量嘔吐, 腸瘺)體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)(腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷)等滲性脫水 又稱急性缺水或混合性缺水。水和鈉成比例地喪失,等滲性脫水臨床表現(xiàn) 1. 尿少、厭食、惡心、 乏力,但不口渴。 2. 舌干燥,眼球不陷,皮膚干燥、松馳。 3. 短期內(nèi)體液的喪失達(dá)到體 重的5,病人出現(xiàn)脈博細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。 4. 體液繼續(xù)喪

5、失達(dá)體重的67時(shí),休克的表現(xiàn)更嚴(yán)重。常伴發(fā)代謝性酸中毒。 5.若 病人喪失的體液主要為胃液,因有CI的大量喪失,則可伴發(fā)代謝性堿中毒。等滲性脫水臨床表現(xiàn)等滲性脫水診斷 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)算、血紅蛋白質(zhì)量和紅細(xì)胞壓積明顯增高,表示有血液濃縮。血清Na和CI般無(wú)明顯降低。尿比重增高。必要時(shí)作血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力測(cè)定,以確定有否酸(或堿)中毒。等滲性脫水診斷治療1.病因治療。2.用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量。脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀常表示細(xì)胞外液的喪失量已達(dá)體重的5 ,可先快速滴注上述溶液3000ml (按體重60kg計(jì)算),以恢復(fù)血容量。如無(wú)血容量不足的表

6、現(xiàn)時(shí),則可給病人上述用量的12 23。3.還應(yīng)補(bǔ)給日需要量水2000ml和鈉45g。等滲性脫水治療等滲性脫水低滲性脫水 又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時(shí)缺失,但缺水少于失鈉,故血清鈉低于正常范圍,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)病因1.胃腸道消化液持續(xù)性喪失2.大創(chuàng)面慢性滲液3.腎排出水和鈉過(guò)多,例如應(yīng)用排鈉利尿劑,未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽,以致體內(nèi)缺鈉相對(duì)地多于缺水。低滲性脫水 又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時(shí)缺失,但低滲性脫水臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不同。常見癥狀有頭暈、視覺(jué)模糊、軟弱無(wú)力、脈搏細(xì)速、起立時(shí)容易暈倒等。當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時(shí),可出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等低滲性脫水臨床

7、表現(xiàn)低滲性脫水診斷1.尿Na、CI測(cè)定,常有明顯減少。輕度缺鈉時(shí),血清鈉雖可能尚無(wú)明顯變化,但尿內(nèi)氯化鈉的含量常已減少。2.血清鈉測(cè)定血清鈉低于135mmol/L。3.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積、血非蛋白氮化鈉和尿素均有增高,而尿比重常在1010以下。低滲性脫水診斷低滲性脫水治療1.積極處理致病原因。2.針對(duì)細(xì)胞外液缺鈉多于缺水和血容量不足的情況,采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注,以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。3.輸液速度應(yīng)先快后慢,輸入高滲鹽水應(yīng)嚴(yán)格控制滴速,每小時(shí)不應(yīng)超過(guò)100-150ml。低滲性脫水治療高滲性脫水又稱原發(fā)性缺水。水和鈉雖同時(shí)缺失,但缺水多于缺鈉,故血清鈉高于正常

8、范圍,細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。高滲性脫水高滲性脫水病因1.攝入水分不夠,如食管癌的吞咽困難,重危病人的給水不足,鼻飼高濃度的要素飲食或靜脈注射大量高滲鹽水溶液。2.水分喪失過(guò)多,如高熱大量出汗(汗中含氯化鈉025)、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。高滲性脫水病因高滲性脫水臨床表現(xiàn) 根據(jù)癥狀輕重,一般將高滲性脫水分為三度:1輕度缺水 除口渴外,無(wú)其他癥狀。缺水量為體重的24。2中度缺水 極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥,皮膚彈性差,眼窩凹陷。常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的46。3重度缺水 除上述癥狀外,出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄,甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量超過(guò)體重的6。高滲性脫水臨床表現(xiàn) 根據(jù)癥

9、狀輕重,一般將高滲性脫水分為三度高滲性脫水診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)一般可作出高滲性脫水的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查常發(fā)現(xiàn):尿比重高。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積輕度增高。血清鈉升高,在150mmol/L以上高滲性脫水診斷 高滲性脫水治療應(yīng)盡早去除病因,不能口服的病人,給靜脈滴注5葡萄糖溶液或045氯化鈉溶液,在補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉。高滲性脫水治療鉀的異常低鉀血癥 血清鉀的正常值為3555mmol/L。低于35mmol/L表示有低鉀血癥。鉀的異常低鉀血癥 血清鉀的正常值為3555mm低鉀血癥常見原因:1.長(zhǎng)期進(jìn)食不足。2.應(yīng)用速尿、利尿酸等利尿劑,腎小管性酸中毒,以及鹽皮質(zhì)激素過(guò)多,使鉀從腎排出過(guò)多

10、。3.補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體。4.靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足。5.嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺等,鉀從腎外途徑喪失。低鉀血癥常見原因:低鉀血癥臨床表現(xiàn)1.肌無(wú)力為最早表現(xiàn),一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無(wú)力,以后延及軀干和呼吸肌。2.可有軟癱、腱反射減退或消失。3.有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等胃腸功能改變的癥狀。4.心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常。低鉀血癥臨床表現(xiàn)低鉀血癥典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置,隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波(圖31)。但低鉀血癥病人不一定出現(xiàn)心電圖改變,故不能單純依賴心電圖改變來(lái)判定有無(wú)低鉀血癥的存在。低鉀血癥典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波

11、降低、變寬、雙相或倒置低鉀血癥治療1.應(yīng)盡早治療造成低鉀血癥的病因2.病人能夠口服,可服鉀鹽3.補(bǔ)鉀的速度一般不宜超過(guò)20mmol/h,濃度每升輸液中含鉀量不宜超過(guò)40mmol,每克氯化鉀相當(dāng)于鉀13.4mmol低鉀血癥治療鉀的異常高鉀血癥血清鉀超過(guò)55mmol/L時(shí),即稱高鉀血癥。其原因大多和腎功能減退, 不能有效地從尿內(nèi)排出鉀有關(guān)鉀的異常高鉀血癥血清鉀超過(guò)55mmol/L時(shí),即稱高鉀血癥原因:1.進(jìn)入體內(nèi)(或血液內(nèi))的鉀增多,如口服或靜脈輸入氯化鉀,服用含鉀藥物,組織損傷,以及大量輸入保存期較久的庫(kù)血等。2.腎排泄功能減退,如急性腎功能衰竭,應(yīng)用保鉀利尿劑以及鹽皮質(zhì)激素不足等。3.經(jīng)細(xì)胞的

12、分布異常,如酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿,以及輸注精氨酸等。高鉀血癥原因:高鉀血癥臨床表現(xiàn)一般無(wú)特異性癥狀,嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn),常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊,甚至發(fā)生心搏驟停。血鉀超過(guò)7mmol/L時(shí),幾乎都有心電圖的改變。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖QT間期延長(zhǎng),隨后出現(xiàn)QRS增寬,PR間期延長(zhǎng)。高鉀血癥臨床表現(xiàn)高鉀血癥治療高鉀血癥病人有心搏突然停止的危險(xiǎn)1.盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能2.停給一切帶有鉀的藥物或溶液,盡量不食含鉀量較高的食物。高鉀血癥治療高鉀血癥病人有心搏突然停止的危險(xiǎn)高鉀血癥3 降低血清鉀濃度(1)使K暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi):靜脈注射5碳酸氫鈉溶液。用葡萄糖溶液,每34g糖

13、加1u胰島素,作靜脈滴注,每34小時(shí)重復(fù)給藥??捎?0葡萄糖酸鈣溶液高鉀血癥3 降低血清鉀濃度高鉀血癥(2)應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹脂(3)透析療法高鉀血癥(2)應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹脂酸堿平衡酸堿平衡的維持正常人的體液保持著一定的H 濃度,也即是保持著一定的pH值(動(dòng)脈血漿的pH值為740 005)。 酸堿平衡酸堿平衡的維持正常人的體液保持著一定的H 濃度酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖腎臟調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖內(nèi)環(huán)境紊亂呼吸代償調(diào)節(jié)在幾分鐘內(nèi)開始,而完全代償需要1224 h 發(fā)生很緩慢,一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)開始,而完全代償需要35 d呼吸代償調(diào)節(jié)在幾分鐘內(nèi)開始,而完全代償需要1224 h 發(fā)酸堿失衡代謝性酸中毒呼吸性

14、酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒酸堿失衡代謝性酸中毒代謝性酸中毒體內(nèi)HCO3 減少所引起病因:1.體內(nèi)有機(jī)酸形成過(guò)多如休克,心跳驟停2堿性物質(zhì)丟失過(guò)多如腹瀉腸瘺膽瘺等3腎功能不全. 代謝性酸中毒體內(nèi)HCO3 減少所引起代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)輕度可無(wú)癥狀重度可有疲乏、眩暈、嗜睡,感覺(jué)遲鈍或煩躁。呼吸深快。面色潮紅,心率加快,血壓常偏低,神志不清。代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒診斷:做血?dú)夥治隹擅鞔_,失代償時(shí),血液pH值和HCO3 明顯下降,PCO2正常;部分代償時(shí),血液pH值、HCO3和PCO2均有一定程度的降低 治療:1.病因治療非常重要。 2對(duì)血漿HCO3低于10mmol/L .重度代謝性酸中

15、毒者靜脈滴注碳酸氫鈉代謝性酸中毒診斷:做血?dú)夥治隹擅鞔_,失代償時(shí),血液pH值和代謝性堿中毒由體內(nèi)HCO3增多引起病因1.酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多 2.堿性物質(zhì)攝入過(guò)多 3.缺鉀 4.某些利尿藥的作用 代謝性堿中毒由體內(nèi)HCO3增多引起代謝性堿中毒臨床表現(xiàn) 一般無(wú)明顯癥狀,有時(shí)可有呼吸變淺變慢,或神經(jīng)精神方面的異常,如譫妄、精神錯(cuò)亂或嗜睡等。嚴(yán)重時(shí),可因腦和其他器官的代謝障礙而發(fā)生昏迷。代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)代謝性堿中毒診斷:血?dú)夥治隹擅鞔_診斷及其嚴(yán)重程度。失代償時(shí),血液pH值和HCO3明顯增高,PCO2正常;部分代償時(shí),血液pH值、HCO3 和PCO2均有一定程度的增高。代謝性堿中毒診斷:代謝性堿中毒治

16、療 1.著重于原發(fā)疾病的積極治療。2.對(duì)喪失胃液所致的代謝性堿中毒,可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水,3.堿中毒時(shí)幾乎都伴發(fā)低鉀血癥,故須考慮同時(shí)補(bǔ)給KCI。代謝性堿中毒治療 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒系指肺泡通氣及換氣功能減弱,不能充分排出體內(nèi)生成的CO2,以致血液的PCO2增高,引起高碳酸血癥。 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒系指肺泡通氣及換氣功能減弱,不能充分呼吸性酸中毒病因:1.慢阻肺 2全身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量 3.心搏驟停 4.氣胸 5.急性肺水腫、支氣管痙攣 6.喉痙攣和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?呼吸性酸中毒病因:1.慢阻肺呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn):病人可有呼吸困難,換氣不足和全身乏力;有時(shí)有氣促、紫紺、

17、頭痛、胸悶。隨著酸中毒的加重,病人可有血壓下降、譫妄、昏迷等。呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn):病人可有呼吸困難,換氣不足和全身乏力;呼吸性酸中毒診斷:急性呼吸性酸中毒,血?dú)夥治鲲@示血液 pH值明顯下降,PCO2增高,血漿HCO3 正常。慢性呼吸性酸中毒時(shí),血液pH值下降不明顯,PCO2增高,血漿HCO3 有增加。呼吸性酸中毒診斷:急性呼吸性酸中毒,血?dú)夥治鲲@示血液 pH呼吸性酸中毒治療1.盡快治療原發(fā)病因和改善病人的通氣功能。 2.如因呼吸機(jī)使用不當(dāng)而發(fā)生酸中毒,則應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)的頻率、壓力或容量。 3.單純給高濃度氧,對(duì)改善呼吸性酸中毒的幫助不大,反可使呼吸中樞對(duì)缺氧刺激不敏感,呼吸更受抑制。呼吸性酸中毒治療1.盡快治療原發(fā)病因和改善病人的通氣功能呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過(guò)度,體內(nèi)生成的CO2排出過(guò)多,以致血的PCO2降低,引起低碳酸血癥。 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過(guò)度,體內(nèi)生成的CO2排呼吸性堿中毒原因:1.癔病、精神過(guò)度緊張 2.發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 4.輕度肺水腫、肺栓子、低氧血癥、 5.肝功能衰竭 6.使用呼吸機(jī)不當(dāng)

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