消化道穿孔護理查房2015-12課件

1、上消化道穿孔護理查房八樓護理站2015-12查房目的提高護士應用護理程序的能力通過相互討論學習，進一步完善護理問題，提出預防性護理措施，防止有危險的護理問題和并發(fā)癥的發(fā)生，為患者創(chuàng)造更好的康復條件，提高護理人員的理論水平。滿足臨床教學需要上消化道穿孔一、病例報告二、相關知識三、護理診斷及措施四、健康教育五、提問及討論病例報告床號：10 姓名：呂巧蓮 性別：女 年齡：68歲入院時間：2015.12.05主訴：突發(fā)腹痛6小時現(xiàn)病史：患者于入院前6小時無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，無惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉，后腹痛迅速蔓延至全腹，急來我院就診。既往史：患高血壓病10余年，血壓最高180/95mmH

2、g，平素口服藥物治療查體：T37 P92次/分 R21次/分 Bp107/65mmHg 患者神志清楚，精神差，全腹壓痛、反跳痛陽性，板狀腹輔助檢查：腹部立位平片：考慮消化道穿孔入院診斷：上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、高血壓3級術前治療及護理一級護理飲食：禁飲食 急診在處置室備皮、胃腸減壓、留置導尿、患者于12月5日21:00進手術室在全麻下行剖腹探查術，術中行十二指腸球前壁潰瘍穿孔修補術，術后返回ICU。術后治療及護理患者于12月8日08:30由ICU轉回病區(qū)。一級護理，12月10日改為二級飲食：術后禁食，胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持，胃管于12月9日拔出，12月11日改流食，12月15日改為半流

3、食鼻導管吸氧：3L/分，12月10日停止吸氧導尿管：每日尿道口護理兩次，保持導尿管通暢，避免扭曲、受壓；于8日拔導尿管腹腔引流管：每日更換引流袋，保持通暢，9日拔引流管盆腔引流管：每日更換引流袋，保持通暢，11日拔引流管用藥：給予抗感染、抑酸、補液、糾正電解質紊亂、營養(yǎng)支持對癥處理。現(xiàn)為患者術后12天，患者神志清楚，精神好。上消化道的定義定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。下消化道的定義是什么呢？病因病理潰瘍穿孔是活動期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結果。十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學性腹膜炎

4、化膿性腹膜炎（68小時后）上消化道穿孔的原因有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。在飽餐、酗酒、進食刺激性食物或粗糙的飲食時。劇烈的咳嗽，腹壓增高后。服用某些藥物：利血平、激素等臨床表現(xiàn)癥狀： 穿孔多發(fā)生于夜間空腹或飽食后。主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重。病人疼痛難忍，并有面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn)。常伴有惡心嘔吐，有時伴有肩部或肩胛部牽涉痛。體征： 急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動，全腹有明顯壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強直。一、疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關目標：病人疼痛緩解直至消失措施：1.禁食

5、水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內容物繼續(xù)流入腹腔。 2.體位：術后麻醉清醒后取半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適 3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。 4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。 評價：2015-12-11病人疼痛癥狀緩解。二、營養(yǎng)失調-低于機體需要量：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關目標：提供足夠的水和營養(yǎng)物質的攝入，保證機體代謝措施：1、遵醫(yī)囑補充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質調節(jié)滴數(shù)。 2、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好靜脈留置針護理，保證輸液通暢嚴防靜脈炎發(fā)生。 3、恢復飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富

6、維生素、低渣飲食。評價：2015-12-09患者血電解質正常，12-15患者飲食已改為半流食。三、焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔心治療效果和預后有關。目標：患者焦慮減輕，情緒穩(wěn)定措施：1、 理解和關心病人，主動與病人交談，告之病人疾病和治療的相關知識。 2、鼓勵病人表達自身感受和學會自我放松的方法，解答病人的各種疑問 3、護士還應鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使其能積極配合治療和護理。評價：2015-12-11病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。四、舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關目標：患者自感舒適。措施：1 、給予舒適體位及環(huán)境。 2 、指導病人適當?shù)幕顒哟龠M胃腸蠕動。評價：20

7、15-12-09患者可適度下床活動，自感舒適管道的護理固定通暢無菌觀察記錄健康教育術前健康教育：心理指導 、術前準備的教育 術后健康教育： 飲食指導：術后禁食，拔出胃管當日試飲水，如無不適次日進流食，逐步半流食，應注意飲食宜軟爛、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，同時保持大便通暢。 活動指導：術后初期先床上活動，勤翻身，待病情穩(wěn)定后可早期下床活動，促進腸蠕動恢復，同時防止肺部感染的發(fā)生。 用藥指導：遵醫(yī)囑合理用藥，講解藥物的作用、副作用、注意事項。出院指導保持心情舒暢，生活規(guī)律，注意勞逸結合，適量運動，提高機體免疫力調理飲食，易低鹽低脂、易消化飲食，避免服用對胃黏膜有損害

8、的藥物；指導病人在院外定期監(jiān)測血壓，如有不適及時就診定期復查，出現(xiàn)不適及時來院就診提問及討論1、為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發(fā)部位2、管路的護理要點 3、術后為何要胃腸減壓，如何護理4、胃腸減壓引流液的觀察5、腹腔引流液如何觀察與評估6、哪些藥物易引起胃潰瘍術后胃腸減壓可以減輕胃腸道張力，促進吻合口愈合護理：妥善固定胃管， 保持胃管通暢 保持負壓引流有效，觀察引流液色、質、量 做好口腔護理，給予霧化吸入 術后為何要胃腸減壓，如何護理Company Logo胃腸減壓管的護理 異常情況 綠色 膽汁反流 量多 胃腸道梗阻 鮮紅色 胃內活動性出血咖啡殘渣樣 胃內陳舊性出血殘渣樣腹腔引流液的評估 正常情況：黃色或淡血性引流量 500ml/24h 清亮或含有少量的絮狀物異常需觀察：血性100ml/h 或 100ml/h 或 500ml/24h 時，應立即報告，進行止血處理當