先兆子癇和子癇病人的麻醉處理課件

1、先兆子癇和子癇的麻醉處理（原文來自：2013年第64屆ASA年會知識更新精粹）浙醫(yī)婦院 王純9/11/20221先兆子癇和子癇的麻醉處理1. 簡介： 美國妊高癥導(dǎo)致的死亡占所有因母親因素而導(dǎo)致死亡的15%，其死亡原因通常是腦血管意外。先兆子癇在孕婦中發(fā)病率一般為 6-8%，其中75%為輕度。2006-2008年英國死于先兆子癇或子癇的產(chǎn)婦占所有死亡產(chǎn)婦的8/19。9/11/20222先兆子癇和子癇的麻醉處理2.先兆子癇: 定義高血壓. 140/90mmHg（孕20周后）.蛋白尿. 300 mg/24 hs 或者 中間尿的蛋白定性大于1+全身水腫 (與體位性無關(guān)).9/11/20223先兆子癇和

2、子癇的麻醉處理4.先兆子癇: 危險因素未產(chǎn)婦 (or, more correctly, primipaternity)慢性腎臟疾病血管素原基因（Angiotensinogen gene）T235陽性慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipid antibody syndrome）多胎妊娠家族中或個人有先兆子癇病史者高齡和低齡產(chǎn)婦（ 35 歲)非洲-美洲種族糖尿病9/11/20224先兆子癇和子癇的麻醉處理3.重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)SBP 160 mm HgDBP 110 mm Hg蛋白尿 5 g/24h或尿蛋白定性3+、4+少尿 500 ml/24h血清轉(zhuǎn)氨酶升高肺水腫或紫紺C

3、NS 癥狀 (頭痛, 視力改變，嚴(yán)重者神志不清昏迷)肝區(qū)疼痛HELLP的其他征象溶血 肝酶血小板減少IUGR or oligohydramnios9/11/20225先兆子癇和子癇的麻醉處理5.病因?qū)W及預(yù)防1 病因未明.有多種學(xué)說:基因遺傳說免疫學(xué)說胎盤原因說 (缺血)9/11/20226先兆子癇和子癇的麻醉處理6.先兆子癇：機理時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機理是：全身小動脈痙攣導(dǎo)致外周阻力增加進而血管內(nèi)皮細胞功能障礙內(nèi)皮細胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一.（Redman, et al., Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子

4、癇時更為嚴(yán)重認為炎性刺激的來源是: 胎盤9/11/20227先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理學(xué)：肝臟肝區(qū)疼痛嚴(yán)重.重要表象, 尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時由肝臟腫脹、 包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30% )約 20% 嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.9/11/202210先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理凝血過程:全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強.血小板減少常見, 但僅 10% 不到病人血小板計數(shù) 100,000.可發(fā)生DIC, 特別是伴有胎盤剝脫時.神經(jīng)病學(xué):癥狀:頭痛，視覺改變，抽搐 .通常存在反射過強 .可發(fā)生子癇性抽搐 可能原因: 高血壓腦病，腦水腫，腦內(nèi)血栓形成，出血，血管痙9/11/

5、202211先兆子癇和子癇的麻醉處理目前產(chǎn)科麻醉管理唯一有效的治療就是盡快分娩：經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩” （stabilize and deliver）.待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理:當(dāng)胎兒 34 wks：應(yīng)用類固醇類藥物后48 hours，促進胎肺成熟抗高血壓，維持 DBP 100K時選用區(qū)域麻醉,；許多人在plt計數(shù)80-100K選用；但80K 時也有人應(yīng)用(尤其是脊麻).9/11/202216先兆子癇和子癇的麻醉處理凝血功能和血小板計數(shù)當(dāng)面對 病人plt 計數(shù) 100K選區(qū)域阻滯時, 最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異常 .用出血時間作為硬膜外出血危險性的指標(biāo)是不可信的，現(xiàn)已不用.低劑量 阿斯匹林

6、 不是先兆子癇病人選用區(qū)域麻醉的禁忌癥.9/11/202217先兆子癇和子癇的麻醉處理3.剖宮產(chǎn)麻醉以往腰麻禁忌是因為擔(dān)心低血壓發(fā)生比硬膜外交感抑制的低血壓更為嚴(yán)重，然而一份重度先兆子癇患者與健康產(chǎn)婦腰麻下行剖宮產(chǎn)比較發(fā)現(xiàn)先兆子癇患者實際上更少發(fā)生低血壓。同時盡管腰麻后低血壓常見，但是僅需少量麻黃堿便可逆轉(zhuǎn)，低血壓持續(xù)時間很短。不管哪種椎管內(nèi)麻醉，即使是輕度先兆子癇病人，應(yīng)盡早使用升壓藥，因胎兒不能耐受胎盤血供進一步降低。人體臨床研究一直表明a受體激動劑如去氧腎可產(chǎn)生很好的胎兒臍動脈PH值隨機調(diào)查重度子癇患者腰麻和全麻比較，新生兒酸中毒發(fā)生率高，腰麻的母親需要更多的麻黃堿（14mg:3mg),但是不需要去氧腎上腺素。麻黃堿會導(dǎo)致酸中毒么？故如果母體心率大于70次/分，應(yīng)首選去氧腎上腺素升壓。9/11/202218先兆子癇和子癇的麻醉處理剖宮產(chǎn)麻醉全身麻醉：采用靜脈快速誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管全麻，可使麻醉開始至手術(shù)切皮開始之間的時限縮至最短，胎兒可被盡早娩出，此為全麻最為可取之點。故特別適用于胎兒君迫而急需娩出胎