高血壓病的藥物治療課件

1、高血壓病的藥物治療臺州市中心醫(yī)院 馮莉梨降壓治療的主要目的及降壓目標(biāo)降壓藥物治療原則降壓藥物的種類降壓藥物的選用降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用特殊高血壓患者的治療降壓治療的主要目的 心預(yù)防和消退高血壓 腦的損害 腎降低心血管并發(fā)癥 健康 、長壽。降壓目標(biāo)：表1 不同病人降壓目標(biāo)值青、中、老人 140/90mmHg糖尿病病人 130/80mmHg腎臟損害病人 125/75mmHg根據(jù)我國4項臨床試驗的綜合分析SBP每9mmHg 腦卒中36%DBP每4mmHg 冠心病3% 主要心血管事件34%說明抗血壓治療對心血管危險的絕對效益降壓藥物治療原則采用最小有效劑量，達到最佳療效降壓宜逐漸下降（除非高血壓急癥）最好使

2、用長效降壓藥：一天服一次必要時采用藥物聯(lián)合治療多數(shù)患者需長期服藥個體化原則嚴(yán)密加強血壓的監(jiān)測，指導(dǎo)用藥：表2 高血壓治療觀察表日期 早 晚 用藥 血壓 脈率 血壓 脈率要求：“平時要燒香，不要臨時抱佛腳” 全年365天保持血壓2倍）防治心衰（抑制RAS）保護腎臟，減少蛋白尿?qū)ρ瑹o明顯改變減少胰島素抵抗，對糖代謝耐量有益；對中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能無不良影響不減低性功能 表8 常用ACEI藥名劑量范圍(mg/d)應(yīng)用次數(shù)(次/d)作用時間含SH開搏通(卡托普利)12.515023短+悅寧定(依那普利)2.54012長_洛汀新(苯那普利)104012長_蒙諾(福辛普利)104012長_雅施達(培哚

3、普利)41812長_血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） 近來研究發(fā)現(xiàn)，ACEI不能完全阻斷Ang的產(chǎn)生，從而發(fā)展到在Ang受體這個水平加以阻斷。圖2 ARB作用機制示意圖 組織蛋白酶胃促胰酶等AngIACEACEI AngII 血管緊張素II受體（AT1）ARB適應(yīng)癥 與ACEI相同禁忌癥副作用輕微頭痛、頭暈（4%）偶有高血鉀無干咳ARB常用制劑科素亞（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（頡沙坦）：80-160mg，qd 非前體藥，以原型作用受體，所以起效快，服藥后2小時血漿濃度達高峰，半衰期9小時，T/P R 69%； 雙通道排泄 30%以原型從尿排出 70%從膽汁排出 腎功能有障礙者選用

4、較宜代文-腎上腺素能受體阻滯劑（-B） 選擇性：僅拮抗去甲腎上腺素對血管的收 -B分 縮作用（ 1 - B），如哌唑嗪 非選擇性：阻斷腎上腺素、去甲腎上腺素和交感神經(jīng)對血管的作用（1、2 -B），如立其丁適應(yīng)癥合并腎衰合并心衰合并前列腺增生頑固性高血壓作用機制1-B選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜1受體小動脈及小靜脈舒張血壓副作用：主要是體位性低血壓注意：開始劑量宜小，睡前服，避免發(fā)生“首劑”暈厥反應(yīng)必須評定站立位的血壓表9 常用阻滯劑(P30)藥名劑量范圍(mg/d)應(yīng)用次數(shù)(次/d)副作用注意事項哌唑嗪12(首劑0.5)2特拉唑嗪1101多沙唑嗪181曲馬唑嗪1003002穧 搣首劑攠暈厥反應(yīng)

5、穧 體位性低血壓穧 頭痛、眩暈穧 嗜睡，疲乏首劑0.5睡前服，應(yīng)根據(jù)立位血壓調(diào)整劑量，老人慎用降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)病情首先選用一種以下的抗高血壓藥物：利尿劑、-B、CCB、ACEI、ARB。如療效不佳可聯(lián)合用藥盡可能使用有效、長效、價廉的降壓藥首先提高治療率 提高控制率表10 降壓藥物選用指南(P31)藥物分類適應(yīng)癥潛在適應(yīng)癥限制使用禁忌癥利尿劑鼄 老年患者鼄 心衰鼄 單純收縮性高血壓鼄 糖尿病患者鼄 血脂異常（大劑量）鼄 性生活活躍的男性鼄 糖尿病患者（大劑量）鼄 妊娠高血壓鼄 痛風(fēng)-B鼄 心絞痛鼄 心動過速鼄 心梗后鼄 糖尿病患者鼄 心力衰竭（僅可使用卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾）鼄 妊娠

6、鼄 I型糖尿病（避免使用非選擇性1-阻滯劑）鼄 高甘油三酯血癥鼄 周圍血管病變鼄 哮喘和慢性阻塞性肺病鼄 IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯表10 降壓藥物選用指南(P31)藥物分類適應(yīng)癥潛在適應(yīng)癥限制使用禁忌癥CCB鼄 老年患者鼄 單純收縮性高血壓鼄 心絞痛鼄 周圍血管病變鼄 糖耐量降低鼄 心力衰竭（氨氯地平和菲洛地平除外）鼄 傳導(dǎo)阻滯鼄 妊娠高血壓鼄 心臟傳導(dǎo)阻滯ACEI鼄 I型糖尿病伴蛋白尿鼄 心力衰竭鼄 左室功能不全鼄 心梗后鼄 I或II型糖尿病伴有蛋白尿鼄 腎功能不全鼄 雙側(cè)腎動脈狹窄鼄 高血鉀鼄 妊娠高血壓鼄 腎血管疾病鼄 血肌肝3mg/dl表10 降壓藥物選用指南(P31)藥物分類適應(yīng)癥潛

7、在適應(yīng)癥限制使用禁忌癥ARB鼄 不能耐受ACEI副作用鼄 心力衰竭鼄 雙側(cè)腎動脈狹窄鼄 高血鉀鼄 妊娠高血壓鼄 腎血管疾病-B鼄 前列腺肥大鼄 血脂異常鼄 糖耐量降低鼄 體位性低血壓降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用CCB + -阻滯劑 利尿劑 + ACEI（或ARB） 利尿劑 + -阻滯劑 CCB + ACEI -阻滯劑 + -阻滯劑 目的：提高降壓效果、減少副作用 表11 幾種較常用的聯(lián)合用藥特殊高血壓患者的治療老年高血壓注意點：應(yīng)平穩(wěn)降壓，以免影響重要臟器的血供避免用對心肌收縮力和傳導(dǎo)有抑制的藥因有腎功能減退，劑量宜用常量的1/2-2/3避免使用對腎臟有損害的藥妊娠高血壓：指妊娠20周后發(fā)生的高血壓妊娠血

8、壓綜合征：除高血壓外還伴水腫及蛋白尿 應(yīng)認(rèn)真治療，預(yù)防發(fā)生子癇。但應(yīng)避免使用ACEI、ARB（可引起胎兒生長遲緩、畸形），利尿劑慎用（減少血容量 胎兒缺氧）腦血管?。X卒中）腦卒中病人60%以上有高血壓病史腦卒中急性期的降壓治療：發(fā)病一周以內(nèi)降壓應(yīng)謹(jǐn)慎急性期可引起反射性血壓（是一種保護性調(diào)節(jié)）缺血性腦卒中：使血壓維持在160-180/90-105mmHg出血性腦卒中：使血壓維持在150-160/90-100mmHg平穩(wěn)降壓，一般2小時內(nèi)血壓25%病情穩(wěn)定后應(yīng)長期口服降壓藥，使血壓140/90mmHg合并糖尿病50%糖尿病合并高血壓糖尿病高血壓 損害心血管系統(tǒng)2002年WHO已提出：“糖尿病是心

9、血管病”積極降壓治療比降糖治療獲益更大（130/80mmHg）降壓藥物的選擇：首選ACEI、CCB或合用小劑量利尿劑、-B，-B有爭議（除非合并AMI，一般慎用）控制血糖的目標(biāo)空腹血糖：5.16.1mmol/L (91110mg/dL)餐后血糖：7.07.8mmol/L (126140mg /dL)糖化血紅蛋白：6.07.0% 糖尿病常與高血壓、異常脂蛋白血癥、肥胖和血小板凝血機制異常等并存，稱為代謝障礙綜合癥。共同的病理生理基礎(chǔ)可能是胰島素抵抗合并有冠心病高血壓病人常合并有冠心病降壓治療對冠心病病人肯定有益避免降壓過快 心率(激活RAS) 降壓藥首選-B、ACEI/ARB -B可減少AMI的

10、死亡率1/4 ACEI/ARB用于心衰/左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危險 1/5合并心力衰竭高血壓 左室負荷 左室肥厚 左室衰 肺循環(huán)壓力 右室負荷 全心衰竭舒張期左心衰：EF值正常，E/A比值，ECG:LVH， 無癥狀 體重、低鹽、ACEI可逆轉(zhuǎn)LVH收縮期左心衰：EF值，有心衰癥狀 利尿、ACEI/ARB、-B（小大）治療：治療：合并腎功能不全伴有腎臟損害/有蛋白尿(1g/24h尿)，Bp125/75 mmHgACEI是保護腎臟最有效的藥物(使蛋白尿，延緩腎臟病變)使用ACEI應(yīng)注意 SCr 265umol/L(3mg/dl) 擴出球小動脈擴入球小動脈 腎小球濾過率 SCr 30% (

11、正常反應(yīng)) 可再用 30% (異常反應(yīng)) 停用嚴(yán)重腎功能不全(SCr 265umol/L)，禁用ACEIACEI：ACEI的選擇對腎組織滲透力高的藥物（ramipril）雙通道（肝、腎）排泄的藥物（fosinopril）CCB 存在爭論。認(rèn)為其擴入球小A擴出球小A 腎小球內(nèi)“三高” 。但使血壓 “三高” 。且還有其優(yōu)點：腎衰時仍能使用（無高血鉀）。還具有一些非血流動力學(xué)效應(yīng)。綜述：首選ACEI/ARB小劑量利尿劑CCB 心率 -B -B 心率CCB進入終末腎衰后，及時進行透析/腎移植圍手術(shù)期處理術(shù)前將血壓控制在正常/略偏高（140160/9095mmHg）盡量避免硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(可使小

12、動脈擴張)尤其是老年人理想麻醉方式：復(fù)合麻醉/全麻加強血壓等監(jiān)測，最忌血壓大幅波動如血壓急劇升高可選用艾司洛爾、硝酸甘油、硝普鈉 Esmolol為超短效1-B，起效快(1-2)、作用短(10-20)。適用于高血壓及心動過速。250500ug/kg iv (1分鐘)，繼2550ug/（kg.min） ivgtt頑固性高血壓定義：指高血壓病人經(jīng) 3種不同作用機制（必須包括利尿劑）足量降壓藥物治療后血壓仍140/90mmHg常見的病因有：未能按醫(yī)囑服藥攝入鈉鹽過多用藥不當(dāng)伴隨其它情況：吸煙、嗜酒、慢性疼痛、肥胖、胰島素抵抗、焦慮、驚恐、睡眠呼吸暫停綜合癥等繼發(fā)性高血壓腎實質(zhì)性疾病腎血管性高血壓（腎動

13、脈粥樣斑塊、多發(fā)性大動脈炎）嗜鉻細胞瘤鹽皮質(zhì)激素過多（原發(fā)性醛固酮增多癥，包括腎上腺球狀帶腺瘤及增生）糖皮質(zhì)激素過多（柯興氏綜合癥）主動脈狹窄彌漫性系統(tǒng)硬化（如紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等單純或混合型存在的結(jié)締組織?。┓逝煮w重指數(shù)（BMI 30） BMI=體重（kg）/身高身高（m2） 正常：20 25 超重：25 30肥胖患病率：上海13%，歐美33%Framingham研究60-70%的高血壓病人伴有肥胖血壓與體重，腰圍相關(guān)成正比上升肥胖、糖耐量異常和高胰島素血癥與胰島素抵抗有關(guān)，能降低降壓藥物療效減肥優(yōu)于用降壓藥，體重1kg Bp平均1mmHg高血壓病人若發(fā)現(xiàn)超重時應(yīng)及早：“運動、節(jié)食減肥是根本”。鹽敏感性高血壓常見于老年、糖尿病、腎衰及交感激活狀態(tài)的高血壓病人，約占高血壓病人群30-40%。當(dāng)常規(guī)降壓藥療效不佳時利尿劑（保鉀、排鈉）低鈉飲食一周后血壓明顯呼吸睡眠暫停綜合癥（OSA）約30%高血壓病人高血壓病人常有肥胖、夜間睡眠障礙（鼾癥） 反復(fù)呼吸暫停 低氧血癥及高碳酸血癥 兒茶酚胺及皮質(zhì)醇 夜間Bp治療調(diào)整用藥時間：黃昏時服用中長效降壓藥減肥： 10%即有效咽軟腭成型術(shù)（對鼻部/或咽扁桃體有堵塞者）持續(xù)競爭正壓通氧治療（CPAP） 目前降血壓的藥效果較好，種類多，在糾正可治的病因后，真正屬于頑固者1% 對實在頑固者可增加第4