腹部損傷（姚建根）課件

1、 腹 部 損 傷 泰州市中醫(yī)院普外科 姚建根 腹部損傷在平時(shí)比較多見(jiàn)，其發(fā)病率約占各種損傷的0.4-1.8%。分 類 (Clasification) 開(kāi)放性：穿透?jìng)焊鼓て茡p多伴有內(nèi)臟損傷 非穿透?jìng)簾o(wú)腹膜破損偶伴有內(nèi)臟損傷 貫通傷：投射物有出口、入口 盲管傷：有入口無(wú)出口閉合性：可僅局限于腹壁，亦可同時(shí)兼有內(nèi)臟損傷閉合性損傷具有更為重要的臨床意義病因（etiology)開(kāi)放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、 彈片所引起 常見(jiàn)受損內(nèi)臟依次是：肝、小腸、胃、結(jié)腸大 血管等閉合性損傷：常系鈍性暴力所致,如墜落、碰撞、沖 擊、擠壓、拳打腳踢等 常見(jiàn)受損內(nèi)臟依次是：脾、腎、小腸、肝、腸 系膜等

2、胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低 腹部損傷的嚴(yán)重程度，是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟等情況在很多程度上取決于暴力的強(qiáng)度、速度、著力的方向等因素。它們還受到解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。臨床表現(xiàn)(Clinical Features) 由于傷情不同，腹部損傷后的臨床表現(xiàn)可有很大差異，從無(wú)明顯癥狀體征到出現(xiàn)重度休克甚至瀕死狀態(tài)。主要病理變化是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器破裂的主要病理變化為腹膜炎。除胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、嘔血、便血等及稍后出現(xiàn)的全身感染的表現(xiàn)外，最為特出是有腹膜刺激征：壓痛，反跳痛，肌緊張。臨床表現(xiàn) (Clinical

3、 Features)診 斷：(Diagnosis)開(kāi)放性損傷的診斷診斷重點(diǎn)：判斷是否為穿透?jìng)Ｗ⒁馐马?xiàng)穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共扛贡谇芯€傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透?jìng)娜氤隹谂c傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比診 斷：(Diagnosis)閉合性損傷的診斷要點(diǎn)：有無(wú)內(nèi)臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時(shí)：采取其它輔助檢查；嚴(yán)密觀察病情變化；必要時(shí)剖腹探查一、腹內(nèi)器官損傷的判斷：有下列情況之一者早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感或指套染血二、

4、什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。以下征象有助于判斷：惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道三、是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點(diǎn)有助于避免漏診。以下是多發(fā)性損傷的幾種形式，應(yīng)提高警惕腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個(gè)以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官診斷困難時(shí)的處理診斷困難時(shí)的處理方法輔助檢查的應(yīng)用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線、B超、CT等影像學(xué)檢查；必要時(shí)行選擇性血管造影嚴(yán)密觀察病情變化剖腹

5、探查診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)（陽(yáng)性率90%）（2）X線檢查：常用胸片及平臥位腹平片胃或腸管破裂腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔腹膜后積氣肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡胃和十二指腸急性穿孔X線，腹部立位照片可見(jiàn)膈下新月?tīng)顨庥埃^）B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷CT檢查：用于實(shí)質(zhì)器官損傷及其范圍程度的估計(jì)選擇性血管造影：對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者M(jìn)RCP：主要用于膽道損傷診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例進(jìn)行嚴(yán)密觀察 觀察內(nèi)容：每1530分鐘測(cè)定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查

6、一次腹部體征每3060分鐘測(cè)定一次紅細(xì)胞數(shù)、Hb和Hct必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)觀察期間的處理:積極補(bǔ)充血容量，并防治休克注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓：疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時(shí)觀察期間的“三不”不隨便搬動(dòng)患者不注射止痛劑不給飲食剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況有惡化趨勢(shì)膈下有游離氣體表現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸出血積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化手術(shù)探查：術(shù)前準(zhǔn)備麻醉：氣管插管全身麻醉切口選擇：正中切口適用于大多數(shù)情況根據(jù)血塊,大網(wǎng)膜,纖維蛋白素聚集處尋找損傷先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷對(duì)