新病案講座課件

1、 新形勢下對病案管理與書寫質(zhì)控的思考 季國忠交 流 內(nèi) 容對書寫和質(zhì)控的思考新 版規(guī) 范要 點(diǎn)新形勢與病案管 理第一部分、新形勢與病歷質(zhì)量1、新醫(yī)改2、新的醫(yī)保付費(fèi)制度3、緊張的醫(yī)患關(guān)系及“以病人為中心”的落實(shí)4、依法治國、依法治（建辦管）院、依規(guī)行醫(yī)5、大數(shù)據(jù)時代的病案數(shù)據(jù)，HQMS對首頁填寫的要求6、新的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和各種新的規(guī)范7、醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃8、大型醫(yī)院巡查9、紙質(zhì)化病歷數(shù)字化和電子病歷的無紙化10、病案科的發(fā)展趨勢.一、病歷質(zhì)量與新醫(yī)改分級診療、雙向轉(zhuǎn)診急慢分治、醫(yī)藥分開醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人口健康檔案信息化大數(shù)據(jù)的應(yīng)用與共享. 電子病歷在其中所起的作用？ DRGs-PPSDiagn

2、osis Related Groups-Prospective Payment System疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)制度二、病歷質(zhì)量與醫(yī)保付費(fèi)二、病歷質(zhì)量與醫(yī)保付費(fèi) DRGs預(yù)付費(fèi)制度的標(biāo)準(zhǔn)依賴于醫(yī)院病歷檔案上的疾病診斷和編碼，病歷檔案上的疾病和手術(shù)編碼的正確與否，又決定著出院患者的DRGs分組，從而決定這醫(yī)院的醫(yī)療賠付。 因此，DRGs與醫(yī)院病歷檔案是互為影響、互為促進(jìn)的關(guān)系。侵權(quán)責(zé)任法中醫(yī)療損害責(zé)任法 律 意 識？依法治（辦、管）院，依規(guī)行醫(yī)！三、病歷質(zhì)量與依法治院關(guān)于權(quán)限江蘇省電子病歷基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第九條 電子病歷用戶的操作類別分為： 病歷書寫（錄入）、 病歷瀏覽、 病歷修改、 病歷

3、管理、 病歷封存、 病歷解封、 病歷檢索、 質(zhì)量監(jiān)控、 系統(tǒng)維護(hù)等方面。 第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置各級醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。電子病歷醫(yī)生權(quán)限分為：1，住院醫(yī)生具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改權(quán)限；2，主治醫(yī)師具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質(zhì)控權(quán)限3，主任、副主任醫(yī)師具有病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質(zhì)控、管理、封存歸檔權(quán)限；4，醫(yī)務(wù)、病案管理部門具有病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等權(quán)限。衛(wèi)計(jì)委（部）二、三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） -江蘇省衛(wèi)計(jì)委（廳）2012版四、病歷質(zhì)量與醫(yī)院評審4273 加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。42731醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的

4、相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。4274 有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。42741有病歷書寫基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。42742有病歷質(zhì)量控制與評價組織。4275 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10 與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10 與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（）42752建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）4276 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。42761有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)

5、院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。國家及省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃（方案）病案科的發(fā)展趨勢無圍墻的科室電子病案科第二部分新版病歷書寫規(guī)范要點(diǎn)介紹沒有規(guī)矩不成方圓江蘇省新版病歷書寫規(guī)范的亮點(diǎn)一、匯總了以往的各種規(guī)范：部委廳（）二、內(nèi)容比委（部）的更細(xì)化、具體化三、盡量減負(fù) 刪除了（）四、增加電子病歷的書寫規(guī)范內(nèi)容五、明確了綜合性醫(yī)院的中醫(yī)病歷的書寫要求六、納入了規(guī)范病歷的評分標(biāo)準(zhǔn)七、增加了日間病歷的書寫要求并且規(guī)范了相關(guān)格式八、增加了有關(guān)法律知識要點(diǎn)明確了許多 逐步從重形式到重內(nèi)涵重 點(diǎn)一、掌握書寫的基本原則和要求二、熟悉病歷評分標(biāo)準(zhǔn) （重大缺陷

6、項(xiàng)）三、重視病程記錄中與質(zhì)量、安全有關(guān)的內(nèi)容四、重視電子病歷軟件的規(guī)范性五、重視及時性、真實(shí)性、內(nèi)涵及審、簽等完成時間六、逐步實(shí)現(xiàn)格式統(tǒng)一（全院全市全省全國首頁）委（廳）新版病歷書寫規(guī)范第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章 病歷的格式與內(nèi)容第三章 各?？撇v書寫要求第四章 中醫(yī)科病歷書寫要求第五章 病程記錄及其他記錄書寫要求第六章 常用檢查申請單、報(bào)告單書寫要求第七章 護(hù)理病歷書寫要求第八章 病歷管理第九章 表格式病歷第十章 病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要 附錄第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求 病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符合、圖表、影像、切片等資料總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按

7、照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為。病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料，同時還是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文件。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。因此，醫(yī)務(wù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅規(guī)范地書寫病歷。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求1、病歷應(yīng)當(dāng)使

8、用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通暢；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。 9、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。10、疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合國際疾病分類（ICD-10、ICD-9-CM

9、-3）的規(guī)范要求。11、各項(xiàng)紀(jì)錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時制和國際紀(jì)錄方式。如2013年8月8日下午3點(diǎn)8分，可寫成2013-08-08，15：08（月、日、時、分為單位數(shù)時，應(yīng)在數(shù)字前加0）。12、各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“”。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號）及頁碼等。 13、各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。 14、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。15、對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治

10、療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員或近親屬、關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人、無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 醫(yī)療美容應(yīng)就診者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。 16、規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯別字。病歷書寫一律使用

11、阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。17、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。實(shí)施電子病歷后，能支持檢驗(yàn)報(bào)告單滿頁打印者，可將檢驗(yàn)報(bào)告單分門別類按報(bào)告時間順序滿頁打印。18、使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列?？?、專病表格式病歷。如需設(shè)計(jì)其他?？?、專病表格式病歷（包括護(hù)理的各種表格），必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本?？啤２〉娜績?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報(bào)省衛(wèi)生行政部門備案。第二章 病歷的格式與內(nèi)容第一節(jié) 門（急）診病歷第二節(jié) 住院病歷第三節(jié) 入院記錄第四節(jié) 再次住院病歷（再入院記錄）第五節(jié) 24小時內(nèi)入、出院記錄或24小時內(nèi) 入院死亡記錄第六節(jié) 日間病房病歷第三章

12、各?？撇v書寫要求第一節(jié) 呼吸內(nèi)科病歷書寫要求第二節(jié) 消化內(nèi)科病歷書寫要求第三節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫要求第四節(jié) 心血管內(nèi)科病歷書寫要求第五節(jié) 血液病科病歷書寫要求第六節(jié) 腎臟內(nèi)科病歷書寫要求第七節(jié) 內(nèi)分泌科病歷書寫要求第八節(jié) 風(fēng)濕病科病歷書寫要求第九節(jié) 腫瘤內(nèi)科病歷書寫要求第十節(jié) 普外科病歷書寫要求第十一節(jié) 神經(jīng)外科病歷書寫要求第十二節(jié) 骨科病歷書寫要求第十三節(jié) 泌尿外科病歷書寫要求第十四節(jié) 胸外科病歷書寫要求第十五節(jié) 燒傷科病歷書寫要求第十六節(jié) 整形外科病歷書寫要求第十七節(jié) 婦科病歷書寫要求第十八節(jié) 產(chǎn)科病歷書寫要求第十九節(jié) 不孕不育癥病歷書寫要求第二十節(jié) 兒科病歷書寫要求第二十一節(jié) 新生兒病

13、歷書寫要求第二十二節(jié) 兒科各專業(yè)病歷書寫要求第二十三節(jié) 兒外科病歷書寫要求第二十四節(jié) 眼科病歷書寫要求第二十五節(jié) 耳鼻咽喉科病歷書寫要求第二十六節(jié) 口腔科病歷書寫要求第二十七節(jié) 皮膚科病歷書寫要求第二十八節(jié) 精神科病歷書寫要求第二十九節(jié) 感染病科病歷書寫要求第三十節(jié) 肺結(jié)核病病歷書寫要求第三十一節(jié) 急性中毒病歷書寫要求第三十二節(jié) 介入放射科病歷書寫要求第三十三節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求第四章 中醫(yī)科病歷書寫要求 2010年6月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了新的中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，根據(jù)其要求，為規(guī)范綜合性醫(yī)院中醫(yī)科的中醫(yī)病歷書寫，特制定以下中醫(yī)科病歷書寫規(guī)范。1.中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的基本規(guī)則和要求同病歷

14、書寫規(guī)范。2.中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。3.中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與癥候診斷。4.中醫(yī)術(shù)語的使用依照如下國家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)： 中醫(yī)臨床診療術(shù)語（疾病部分、證候部分、法治部分） 中醫(yī)病癥分類與代碼 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)急診診療規(guī)范 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程5.中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201154號）的規(guī)定書寫。第一節(jié) 門診病歷第二節(jié) 住院病歷第三節(jié) 入

15、院記錄第四節(jié) 針灸專科病歷書寫要點(diǎn)第五節(jié) 病程記錄及其他記錄第六節(jié) 中醫(yī)住院病案首頁及部分項(xiàng)目填寫說明第五章 病程記錄及其他記錄書寫要求第一節(jié) 病程記錄第二節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄第三節(jié) 交（接）班記錄第四節(jié) 會診申請和會診記錄第五節(jié) 轉(zhuǎn)出（入）記錄第六節(jié) 病例討論記錄第七節(jié) 術(shù)前小結(jié)第八節(jié) 手術(shù)記錄及手術(shù)安全 核查第九節(jié) 術(shù)后病程記錄第十節(jié) 麻醉記錄及麻醉訪視記錄第十一節(jié) 出院記錄第十二節(jié) 死亡記錄第十三節(jié) 各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄第十四節(jié) 住院病案首頁填寫說明及要求第六章 常用檢查申請單、報(bào)告單書寫要求 第一節(jié) 檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單第二節(jié) 病理檢查申請單、報(bào)告單第三節(jié) x線檢查申請單、報(bào)告單

16、第四節(jié) CT、MRI、DSA檢查申請單、報(bào)告單第五節(jié) SPECT、PET/CT檢查申請單、報(bào)告單第六節(jié) 超聲檢查申請單、報(bào)告單第七節(jié) 內(nèi)窺鏡檢查與治療申請單、報(bào)告單第八節(jié) 心電圖檢查申請單、報(bào)告單第九節(jié) 腦電生理（腦電圖、腦地形圖、誘發(fā)電位）、多普勒檢查申請單、報(bào)告單第七章 護(hù)理文件書寫要求 護(hù)理病歷是護(hù)理文件的重要組成部分。護(hù)理病歷書寫應(yīng)遵循以下原則：1.符合第一章“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2.書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3.書寫應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免矛盾和重復(fù)。4.護(hù)理文件均可采用表格式。5.使用電子病歷應(yīng)按電子病歷規(guī)范要求。第一節(jié) 體溫單第二節(jié) 醫(yī)

17、囑單第三節(jié) 護(hù)理記錄單第四節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄單第八章 病歷管理第一節(jié) 病歷排列次序第二節(jié) 病歷管理要求第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié) 電子病歷第九章 表格式病歷第一節(jié) 病歷表格印制規(guī)范第二節(jié) 檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單印制規(guī)范第三節(jié) 首頁第四節(jié) 住院病歷和入院記錄第五節(jié) 專科（?。╅T診病歷第六節(jié) 其他各項(xiàng)記錄第七節(jié) 申請、報(bào)告記錄單第八節(jié) 醫(yī)患溝通相關(guān)記錄第九節(jié) 日間病房病歷第十章 病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要一、民事行為能力二、監(jiān)護(hù)三、代理四、近親屬五、知情同意六、醫(yī)學(xué)證明七、病歷復(fù)印八、病歷保存期限九、外出會診十、臨床輸血十一、醫(yī)療技術(shù)分級管理十二、處方書寫與管理十三、患者信息保護(hù)病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律法

18、規(guī)名稱索引第三部分病歷書寫質(zhì)量與管理措施觀 念醫(yī)務(wù)人員“三基”、“三嚴(yán)”、“三合理” 書寫病歷是醫(yī)師的基本技能，書寫的好壞反映了醫(yī)師對基礎(chǔ)理論和基本知識掌握的水平，反映了醫(yī)師對核心制度的執(zhí)行情況；也反映了醫(yī)師的對工作的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)和敬業(yè)精神年度質(zhì)量專項(xiàng)檢查的重點(diǎn)：醫(yī)療核心制度落實(shí)情況 1.制度落實(shí)的時限性 2.病歷形式的規(guī)范性 3.病歷內(nèi)容的完整性患者安全目標(biāo)落實(shí)情況 手術(shù)安全核查等制度的落實(shí)抗生素等應(yīng)用、三合理、處方質(zhì)量的情況病案首頁等等 掌握黃金法則“所寫即所為”是病歷書寫的第一個黃金法則?！皼]記載即不作為”是病歷書寫的第二個黃金法則?？陀^性是病歷書寫的根本屬性，也是病歷書寫的基本要求。院 級科 級個人質(zhì)量與安全管理委員會質(zhì)控中心（人機(jī)聯(lián)合）科室質(zhì)控與安全管理小組科室主任、質(zhì)控員、護(hù)士長等組成每一