01物理診斷學(xué)教學(xué)大綱(五年制)

1、物理診斷學(xué)教學(xué)大綱PAGE PAGE 70 診斷學(xué)課程簡(jiǎn)介一、總學(xué)時(shí)數(shù)物理診斷學(xué) 5年制：總學(xué)時(shí)80，理論學(xué)時(shí)38，實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)42，學(xué)分4.5二、承擔(dān)課程教學(xué)單位診斷學(xué)教研室。三、課程的性質(zhì)和任務(wù)診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科。是為醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)渡到臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)而設(shè)立的一門(mén)必修課。主要內(nèi)容包括：?jiǎn)栐\、病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查等。通過(guò)學(xué)習(xí)掌握診斷疾病的原理和方法，學(xué)會(huì)采集、綜合、分析客觀的臨床資料，應(yīng)用所學(xué)過(guò)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論，闡明各種表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，概括診斷依據(jù)，提出符合疾病本質(zhì)的結(jié)論診斷。為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科課程奠定基礎(chǔ)。四、課程

2、的基本內(nèi)容和要求在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中貫穿培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的素質(zhì)教育，以病人為中心，耐心傾聽(tīng)病人的陳述，細(xì)心觀察病情的變化，關(guān)心體貼病人的疾苦，取得病人的信任和配合。（一）基本理論和基本知識(shí)掌握問(wèn)診的內(nèi)容、方法和技巧，主訴和現(xiàn)病史的采集要點(diǎn)主訴、癥狀、體征之間的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義。掌握癥狀與體征的定義，常見(jiàn)癥狀的病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)和伴隨癥狀，了解癥狀分析對(duì)診斷疾病的重要作用。掌握視、觸、叩、聽(tīng)、嗅基本檢查方法的適應(yīng)范圍，各部位檢查內(nèi)容，正常及異常體征的產(chǎn)生機(jī)制和臨床意義。掌握診斷疾病的步驟和臨床思維方法，熟悉病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容。掌握病歷書(shū)寫(xiě)在醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律依據(jù)等方面的重要意義。

3、掌握正常心電圖各波段與心臟活動(dòng)的相關(guān)性及其正常值；掌握異常心電圖的特征。（二）基本技能1能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對(duì)性的問(wèn)診。2能以規(guī)范化手法獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)、全面而有重點(diǎn)的體格檢查。3能將問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查所提供的資料，進(jìn)行系統(tǒng)整理、綜合、分析，作出初步診斷，寫(xiě)出格式正確、文字通順字體規(guī)范、表達(dá)清晰、符合要求的完整病歷。4掌握心電圖機(jī)的正確操作。五、必須先修習(xí)的課程全部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。六、所用教材和參考書(shū)籍1教材：診斷學(xué).全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材.第五版.人民衛(wèi)生出版社。2參考書(shū)籍：林傳驤. 檢體診斷學(xué). 北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995Willms JL，Schne

4、iderman H. Pocket guide to physical diagnosis. Baltimore:Williams & Wikins，1996。Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis-History taking and examination. Second Edition，Philadelphia:W. B. Saunders Company，1994波拉斯蒂曼. 臨床診斷學(xué)教程（中英對(duì)照）. 北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995。七、學(xué)習(xí)安排診斷學(xué)授課及其學(xué)時(shí)安排、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)學(xué)時(shí)安排內(nèi) 容理論課實(shí)習(xí)課合計(jì)緒論0

5、.50.5常見(jiàn)癥狀7.57.5基本檢查法，一般檢查22頭、頸部檢查235胸廓和肺部檢查4610心臟與血管檢查6915腹部檢查4620脊柱與四肢（自學(xué)）22意識(shí)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)檢查235問(wèn)診，病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法268心電圖6612合計(jì)384280八、考試成績(jī)的折算方法平時(shí)成績(jī)10%技能成績(jī)20%理論成績(jī)70%說(shuō)明：實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程性質(zhì)和任務(wù)、基本內(nèi)容和要求、學(xué)時(shí)安排見(jiàn)后。緒 論一、目的和要求診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過(guò)渡到臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，是臨床各專(zhuān)業(yè)學(xué)科的重要基礎(chǔ)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和基本技能的關(guān)鍵學(xué)科。掌握正確的問(wèn)診和系統(tǒng)體格檢查，正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目和正確評(píng)價(jià)其結(jié)果十分重要。在診

6、斷學(xué)學(xué)習(xí)中培養(yǎng)良好的醫(yī)生素質(zhì)，掌握診斷疾病的步驟，建立科學(xué)的臨床思維方法。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)學(xué)習(xí)診斷學(xué)的基本要求和學(xué)習(xí)方法。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)1診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的地位與作用。2診斷學(xué)的內(nèi)容。3診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)和要求。四、外文詞匯diagnostics診斷學(xué)，history taking病史采集，primary diagnosis初步診斷，symptom癥狀，sign體征，impression印象，physical examination體格檢查（物理檢查），laboratory examination實(shí)驗(yàn)室檢查，assistant examination輔助檢查，differential dia

7、gnosis鑒別診斷。五、復(fù)習(xí)思考題1如何理解診斷學(xué)是臨床各專(zhuān)業(yè)學(xué)科的重要基礎(chǔ)課程？2診斷學(xué)包括哪些內(nèi)容？3如何獲取全面、真實(shí)、客觀的病史資料和體格檢查結(jié)果？問(wèn) 診一、目的和要求1掌握問(wèn)診的方法和技巧。2掌握主要的問(wèn)診內(nèi)容。3掌握主訴與現(xiàn)病史的采集要點(diǎn)。4熟悉系統(tǒng)回顧問(wèn)診要點(diǎn)。5熟悉特殊情況的問(wèn)診技巧。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)1重點(diǎn)：?jiǎn)栐\的主要內(nèi)容及主訴與現(xiàn)病史的采集要點(diǎn)。2問(wèn)診的方法與技巧。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)1問(wèn)診的重要性：?jiǎn)栐\是采取病史，了解病情發(fā)生發(fā)展的重要方法，是診斷疾病的第一步。臨床上部分疾病僅通過(guò)問(wèn)診即可基本確定診斷。如感冒、糖尿病等。2問(wèn)診的方法、技巧及注意事項(xiàng)問(wèn)診前過(guò)渡性談話(huà)，增加病人的

8、信任感與配合愿望。由主訴開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，注意問(wèn)診的目的，層次與順序。由簡(jiǎn)單問(wèn)題開(kāi)始，逐漸問(wèn)及需思考或記憶回答的問(wèn)題。態(tài)度誠(chéng)懇，耐心啟發(fā)。避免誘問(wèn)、逼問(wèn)及重復(fù)提問(wèn)。避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如鼻衄、隱血等。注意核實(shí)疑問(wèn)點(diǎn)。3問(wèn)診的內(nèi)容（1）一般情況：包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。（2）主訴：病人的主要癥狀或體征及其發(fā)生以來(lái)的時(shí)間。如“咽痛、高熱2天”。（3）現(xiàn)病史：患病的發(fā)生，發(fā)展及演變過(guò)程，包括：起病情況與時(shí)間。如起病急、緩等。主要癥狀的特點(diǎn)。如部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度等。病因與誘因。病情的發(fā)展與演

9、變。伴隨癥狀。診治經(jīng)過(guò)。一般情況：如精神、體力、食欲、睡眠與大小便等。（4）既往史：包括曾患病史、外傷手術(shù)、預(yù)防注射及過(guò)敏史等。（5）系統(tǒng)回顧：按系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)可能發(fā)生的疾病，包括：呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛等。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、心前區(qū)疼痛等。消化系統(tǒng)：反酸、噯氣、腹脹、腹痛等。泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、尿顏色改變等。造血系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、皮膚出血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：畏寒、怕熱、多汗、乏力、煩渴、多尿、體重改變等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、嗜睡、暈厥、癱瘓、感覺(jué)與定向障礙等。肌肉骨骼系統(tǒng)：肌體肌肉麻木、疼痛、萎縮、關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、骨折等。（6）個(gè)人史：包括

10、社會(huì)經(jīng)歷：出生地、居留地等。職業(yè)及工作條件。習(xí)慣與嗜好：煙酒、飲食等。冶游史。（7）婚姻史。（8）月經(jīng)史：記錄格式：行經(jīng)期（天）初潮年齡 月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時(shí)期（LMP）或絕經(jīng)年齡（9）生育史。（10）家族史。4.特殊情況的問(wèn)診技巧（1）緘默與憂(yōu)傷。（2）焦慮與抑郁。（3）多話(huà)與嘮叨。（4）憤怒與敵意。（5）多種癥狀并存。（6）文化程度低下或語(yǔ)言障礙。（7）重危，晚期患者。（8）殘疾患者。（9）老年人。（10）兒童。（11）精神疾病患者。四、外文詞匯inquiry問(wèn)診，chief complaints主訴，history of present illness現(xiàn)病史，past histor

11、y既往史，personal history個(gè)人史，menstrual history月經(jīng)史，childbearing history生育史。五、復(fù)習(xí)思考題1問(wèn)診有哪些主要內(nèi)容？2采集現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意哪些要點(diǎn)？3. 問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意哪些技巧與事項(xiàng)？癥 狀 學(xué)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛一、目的和要求1掌握咯血的病因、咯血與嘔血的鑒別。2掌握胸痛的臨床表現(xiàn)。3熟悉咳嗽、咳痰的病因和臨床表現(xiàn)。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)1咯血與嘔血的鑒別。2胸痛的臨床表現(xiàn)。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)1簡(jiǎn)介咳嗽、咳痰的病因。2介紹咳嗽的臨床表現(xiàn)。強(qiáng)調(diào)咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與節(jié)律、咳嗽的音色和痰的性狀和量等臨床特征的臨床意義。3簡(jiǎn)介咯血的病因和臨床特點(diǎn)。介紹

12、咯血與嘔血的鑒別要點(diǎn)。4介紹胸痛的臨床表現(xiàn)。強(qiáng)調(diào)通過(guò)胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和影響疼痛因素等臨床表現(xiàn)判斷引起胸痛的病因。四、自學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)咳嗽與咯血的伴隨癥狀和問(wèn)診要點(diǎn)。五、外文詞匯cough咳嗽，expectoration咳痰，hemoptysis咯血，trachitis氣管炎，emphysema肺氣腫， tuberculosis結(jié)核，chest pain胸痛。六、復(fù)習(xí)思考題1咯血的臨床特點(diǎn)及病因。2咯血應(yīng)如何與嘔血鑒別？3痰液檢查臨床上有何重要性。4簡(jiǎn)介胸痛的臨床表現(xiàn)。呼 吸 困 難一、目的和要求1掌握肺源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及臨床意義。2掌握心源性呼吸困難發(fā)生的機(jī)制和臨床表現(xiàn)。二、重

13、點(diǎn)和難點(diǎn)心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難的臨床特點(diǎn)。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)介紹呼吸困難的發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)。重點(diǎn)介紹肺源性呼吸困難的類(lèi)型、心源性呼吸困難的發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)。四、自學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)呼吸困難的伴隨癥狀。五、外文詞匯dyspnea呼吸困難，orthopnea端坐呼吸，cardiac asthma心性哮喘。六、復(fù)習(xí)思考題1臨床上有哪些原因?qū)е潞粑щy？2心性哮喘為什么發(fā)生在夜間，有何特點(diǎn)？3何謂Kussmaul呼吸、Cheyne-stokes呼吸，Biots呼吸？腹 痛一、目的和要求1掌握急性腹痛的病因，熟識(shí)慢性腹痛的病因。2熟悉腹痛的臨床表現(xiàn)。3了解腹痛的發(fā)病機(jī)制。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)1急性腹痛的

14、病因。2腹痛的分析。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)1病因急性腹痛： 腹腔器官急性炎癥。 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張。 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂。 腹膜炎癥。 腹腔內(nèi)血管阻塞。 腹壁疾病。 胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛。 全身性疾病所致的腹痛。慢性腹痛： 腹腔臟器的慢性炎癥。 空腔臟器的張力變化。 胃、十二指腸潰瘍。 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻。 臟器包膜的牽張。 中毒與代謝障礙。 腫瘤壓迫及浸潤(rùn)。 胃腸神經(jīng)功能紊亂。2發(fā)生機(jī)制 內(nèi)臟性腹痛。 軀體性腹痛。 牽涉痛。3臨床表現(xiàn) 腹痛部位。 腹痛性質(zhì)和程度。 誘發(fā)因素。 發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系。4伴隨癥狀5問(wèn)診要點(diǎn) 腹痛起病情況。 腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度。 腹痛的部位。 腹痛的時(shí)間。 腹痛的

15、伴隨癥狀。四、自學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn) 腹痛的發(fā)生機(jī)制和伴隨癥狀。五、外文詞匯abdominal pain腹痛，referred pain牽涉痛，radiating pain放射痛，colicky pain絞痛，throbbing pain搏動(dòng)性痛，stabbing pain刺痛。六、復(fù)習(xí)思考題1患者有腹痛，你應(yīng)從哪幾個(gè)方面加以分析？2急性腹痛有哪些原因？腹 瀉一、目的和要求1熟識(shí)腹瀉的病因。2了解腹瀉的發(fā)病機(jī)理與臨床表現(xiàn)。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)腹瀉的概念，常見(jiàn)病因。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn) 1概念腹瀉指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。2病因急性腹瀉： 腸道疾?。杭毙愿腥镜?。 急性中毒。 全身

16、性感染：敗血癥、傷寒等。 其他：變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過(guò)敏性紫癜等。慢性腹瀉： 消化系統(tǒng)疾病。 胃部疾?。郝晕s性胃炎等。 腸道感染：腸結(jié)核等。 腸道非感染性疾?。簼冃越Y(jié)腸炎等。 腸道腫瘤。 胰腺疾?。郝砸认傺椎?。 肝膽疾病：肝硬化、膽石癥等。 全身性疾病 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)等。 其他系統(tǒng)疾?。耗蚨景Y、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 藥物副作用。 神經(jīng)功能紊亂：腸易激綜合征等。3發(fā)生機(jī)制 分泌性腹瀉：霍亂等。 滲透性腹瀉：服用鹽類(lèi)瀉藥。 滲出性腹瀉：各種腸炎。 動(dòng)力性腹瀉：胃腸功能紊亂等。 吸收不良性腹瀉： 吸收不良綜合征等。4臨床表現(xiàn) 起病及病程。 腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)稀水便腸炎。膿血

17、便細(xì)菌性痢疾，炎癥性腸病，腫瘤。果醬色阿米巴痢疾。米糖樣稀便霍亂。 腹瀉與腹痛的關(guān)系。5伴隨癥狀和體征6問(wèn)診要點(diǎn) 腹瀉的起病。 大便的次數(shù)和性狀。 腹瀉伴隨癥狀。 同食者群集發(fā)病的歷史。 腹瀉加重、緩解的因素。 病后一般情況變化。四、自學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)腹瀉的伴隨癥狀。五、外文詞匯diarrhea腹瀉，vomiting嘔吐，nausea惡心，constipation便秘，carcinoma of colon結(jié)腸癌。六、復(fù)習(xí)思考題1急、慢性腹瀉的常見(jiàn)病因是什么？2根據(jù)大便性狀，你能初步判斷屬何種病因所致的腹瀉。黃 疸一、目的和要求1掌握三類(lèi)黃疸的發(fā)病機(jī)制與鑒別要點(diǎn)。2熟悉三類(lèi)黃疸的臨床表現(xiàn)。3熟悉正常

18、膽紅素的代謝。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)三類(lèi)黃疸的鑒別診斷。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)1概念由于膽紅素代謝障礙，使血液中膽紅素濃度升高, 引起鞏膜、粘膜和皮膚染成黃色，稱(chēng)之黃疸，若血中膽紅素濃度升高，而臨床上未出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸，稱(chēng)隱性黃疸。2膽紅素的正常代謝血清膽紅素主要來(lái)源有：衰老紅細(xì)胞；旁路膽紅素。3黃疸的病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) 溶血性黃疸病因：先天性溶血性貧血；后天性獲得性溶血性貧血。機(jī)制：紅細(xì)胞破壞過(guò)多，非結(jié)合膽紅素的生成超過(guò)肝細(xì)胞處理能力而在血中潴留。肝細(xì)胞功能減退（貧血、缺氧、紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用），降低了對(duì)膽紅素的代謝功能。臨床表現(xiàn)：黃疸呈淺檸檬色。急性溶血 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、血

19、紅蛋白尿等。慢性溶血 貧血、脾腫大等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素增高，以非結(jié)合膽紅素為主。尿中尿膽原增多，無(wú)膽紅素。糞便深黃色。其他：貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，骨髓幼紅細(xì)胞增生等。 肝細(xì)胞性黃疸病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可引起。機(jī)制：肝細(xì)胞受損對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低。已結(jié)合的膽紅素可經(jīng)壞死肝細(xì)胞反流入血，或肝細(xì)胞腫脹，小膽管膽栓形成等，致膽汁反流入血。臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃色，乏力、食欲減退，重者可出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總膽紅素增高（結(jié)合、非結(jié)合膽紅素均高）。尿中尿膽原正?；蛟龈?，尿膽紅素陽(yáng)性。糞便顏色正常。肝功能損害。 膽汁淤積性黃疸病因：肝內(nèi)或肝外膽管阻塞。機(jī)制：阻塞上

20、方的膽小管、毛細(xì)膽管破裂、膽汁反流入血。臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色、瘙癢，心動(dòng)過(guò)緩，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素為主。尿中尿膽原減少或缺如，尿膽紅素陽(yáng)性。糞膽素減少或缺如。血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。 先天性非溶血性黃疸系肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌有缺陷所致，黃疸可由結(jié)合膽紅素或非結(jié)合膽紅素增高引起。四、自學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)1黃疸的輔助檢查，伴隨癥狀和問(wèn)診要點(diǎn)。2先天性非溶血性黃疸有幾種？各特點(diǎn)如何?五、外文詞匯jaundice黃疸，bilirubin膽紅素，conjugated bilirubin結(jié)合膽紅素，hemolytic jaundice溶

21、血性黃疸，hepatic jaundice肝細(xì)胞性黃疸，obstructive jaundice阻塞性黃疸。六、復(fù)習(xí)思考題 1何謂黃疸和隱性黃疸？2結(jié)合發(fā)病機(jī)理鑒別三類(lèi)黃疸。消化道出血一、目的和要求1熟悉嘔血、便血的病因。2掌握嘔血、咯血的鑒別。3熟悉便血的臨床表現(xiàn)。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)嘔血與便血的臨床表現(xiàn)。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)嘔血 1概念：上消化道（食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┏鲅?jīng)口嘔出稱(chēng)嘔血，不包括鼻咽、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再?lài)I出或呼吸道疾病的咯血。 2病因 （1）食管疾病。（2）胃十二指腸疾病。（3）肝、膽、胰疾病。（4）血液疾病。（5）急性傳染病。（6）其他 尿毒癥等。臨床以潰

22、瘍病最多見(jiàn)，其次為食道靜脈曲張和急性胃粘膜病變。3臨床表現(xiàn)（1）嘔血顏色取決于量和在胃內(nèi)停留時(shí)間。量少，停留時(shí)間長(zhǎng)，則血液中的血紅蛋白經(jīng)胃酸作用后成酸化正鐵血紅蛋白，呈咖啡祥；量多、停留時(shí)間短，呈鮮紅或暗紅色。（2）嘔血一般有黑便，但黑便不一定有嘔血。（3）嘔血量大，大便可呈暗紅或鮮紅。（4）大量嘔血可致休克，有時(shí)可在嘔血之前出現(xiàn)。4嘔血與咯血鑒別。5伴隨癥狀6問(wèn)診要點(diǎn)便血1概念：指消化道出血，血液由肛門(mén)排出稱(chēng)之。2病因（1）上消化道疾病。（2）小腸疾病。（3）結(jié)腸疾病。（4）直腸、肛管疾病。（5）全身性疾病。3臨床表現(xiàn)分三類(lèi)： （1）鮮血便 一般指下消化道（回腸下段、結(jié)腸、直腸、肛門(mén)）出血，

23、如位置低、量多、排出快則色鮮紅，停留久，可為暗紅色，見(jiàn)于痔瘡、息肉、腫瘤、痢疾、血液病等。 （2）柏油樣便（黑便） 見(jiàn)于上消化道出血，因血液在腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合，形成硫化鐵致糞便呈黑色，外觀發(fā)亮，狀似柏油，稱(chēng)之。（3）隱血便 指消化道出血不能引起大便顏色改變，但隱血試驗(yàn)可檢出，見(jiàn)于潰瘍病活動(dòng)，鉤蟲(chóng)病，惡性腫瘤出血。4伴隨癥狀5問(wèn)診要點(diǎn)四、自學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn) 嘔血與便血的伴隨癥狀，問(wèn)診要點(diǎn)。五、外文詞匯 hematemesis嘔血，hematochezia便血，stool with occult blood隱血便，tarry stool柏油樣便，melena黑

24、便，tenesmus里急后重，liver cirrhosis肝硬化，peptic ulcer消化性潰瘍。六、復(fù)習(xí)思考題 1嘔血患者嘔血的血液可有幾種顏色，為什么會(huì)呈咖啡渣色？2何謂柏油樣便?可由哪些情況引起？3大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，能否完全確定患者有便血？4嘔血、便血的病因。體 格 檢 查基本檢查法一、目的和要求1掌握視診、觸診、叩診、聽(tīng)診的基本方法。2熟悉嗅診的方法。3了解叩診音的種類(lèi)。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)1重點(diǎn)：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診的基本方法。2難點(diǎn)（1）觸診的方法。（2）叩診的方法和叩診音的辨別。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)1視診（1）視診的概念。（2）視診的內(nèi)容：全身一般狀態(tài)和全身或局部表現(xiàn)。2觸診（1

25、）觸診的概念。（2）觸診的適用范圍。（3）觸診的方法：兩種：淺部觸診法與深部觸診法。淺部觸診法的方法與適用范圍。深部觸診法的方法：四種方法。a深部滑行觸診法。b雙手觸診法。c深壓觸診法。d沖擊觸診法。（4）了解觸診注意事項(xiàng)：病人的配合、體位等。3叩診（1）叩診的概念。（2）叩診的方法：兩種：間接叩診法與直接叩診法。（3）叩診音：5種：清音、鼓音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音。4聽(tīng)診（1）聽(tīng)診的概念。（2）聽(tīng)診的方法：兩種：直接聽(tīng)診法與間接聽(tīng)診法。（3）聽(tīng)診注意事項(xiàng)：安靜、溫暖、避風(fēng)的環(huán)境，病人適當(dāng)?shù)捏w位，避免體件與皮膚摩擦等。5嗅診（1）嗅診的概念。（2）嗅診的方法。四、自學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)常見(jiàn)嗅診氣味的臨床

26、意義。 如惡臭痰見(jiàn)于支擴(kuò)或肺膿腫；濃烈的酒味見(jiàn)于大量飲酒后或醉酒者；刺激性蒜味常見(jiàn)于有機(jī)磷中毒等；爛蘋(píng)果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒；氨味見(jiàn)于尿毒癥；腥臭味見(jiàn)于肝性腦病。五、外文詞匯 physical diagnosis檢體診斷，inspection視診，palpation 觸診，light palpation淺部觸診，deep palpation深部觸診，percussion 叩診，resonance清音，tympany鼓音，hyperresonance過(guò)清音，dullness濁音，flatness實(shí)音，auscultation聽(tīng)診，stethoscope聽(tīng)診器，olfactory examina

27、tion嗅診。六、復(fù)習(xí)思考題1體格檢查的基本檢查方法及其概念?2深部觸診法有幾種3臨床常見(jiàn)有哪幾種叩診音？一般檢查一、目的和要求1掌握一般檢查的內(nèi)容和生命征的內(nèi)容。2熟悉正常及異常體征的臨床意義。二、重點(diǎn)和難點(diǎn) 1一般檢查的項(xiàng)目和內(nèi)容。2皮疹、皮膚出血及腫大淋巴結(jié)的鑒別。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)1性別、年齡與疾病的關(guān)系（1）體征與雌、雄激素的關(guān)系及其臨床意義。男性特征與女性特征。性別與疾病的關(guān)系。（2）年齡的判斷方法及其與疾病的關(guān)系。2生命征的內(nèi)容：體溫、呼吸、脈搏、血壓（1）體溫三種測(cè)量方法與正常范圍：a口測(cè)法，正常值：36.337.2。b肛測(cè)法，正常值：36.537.7。e腋測(cè)法，正常值：363

28、7。體溫的生理波動(dòng)：24h內(nèi)相差不超過(guò)1。發(fā)熱及其分度：低熱：37.338；中度發(fā)熱：38.139；高熱：39.141；超高熱：41。體溫測(cè)量中常見(jiàn)誤差原因。（2）呼吸（見(jiàn)肺部檢查）。（3）脈搏與血壓（見(jiàn)血管檢查）。3發(fā)育、體型及營(yíng)養(yǎng)的判斷方法（1）發(fā)育：以年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重、第二性征）判斷。成人發(fā)育正常的指標(biāo)。（2）體型：綜合身體各部的骨骼、肌肉的成長(zhǎng)與脂肪分布的狀態(tài)。分三種：a無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）。 b正力型（均稱(chēng)型）。 c超力型（矮胖型）。（3）營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況分三級(jí)：良好、不良、中等。臨床常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過(guò)度兩個(gè)方面。消瘦

29、和肥胖的概念及計(jì)算方法。4意識(shí)狀態(tài)與意識(shí)障礙的概念與判斷方法通過(guò)問(wèn)診（思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算及定向力）和有關(guān)神經(jīng)反射檢查（見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查）判定意識(shí)障礙程度。5面容及表情與疾病的關(guān)系臨床常見(jiàn)的幾種典型面容：急性病容、慢性病容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、甲亢面容、粘液性水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、傷寒面容、苦笑面容、滿(mǎn)月面容等、面具面容。6體位、姿勢(shì)、步態(tài)與不同疾病的關(guān)系（1）常見(jiàn)體位自主體位。被動(dòng)體位。強(qiáng)迫體位：強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位。（2）常見(jiàn)典型異常步態(tài)：如蹣跚、醉酒、共濟(jì)失調(diào)、慌張、跨閾、剪刀、間歇

30、性跛行等步態(tài)。7皮膚的顏色、彈性、皮疹、出血、蜘蛛痣、水腫等的辨認(rèn)及臨床意義（1）常見(jiàn)病態(tài)皮膚顏色有：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著及脫失。（2）常見(jiàn)發(fā)疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹及蕁麻疹。（3）常見(jiàn)皮膚或粘膜下出血有：瘀點(diǎn)（2mm）、紫癜（35mm）、瘀斑（5mm）及血腫（片狀出血并伴有皮膚顯著隆起）。（4）水腫程度分三度：輕度、中度、重度。8淋巴結(jié)的檢查方法、分布及其變化的臨床意義（1）淋巴結(jié)的檢查部位順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、腘窩等。 （2）觸及淋巴結(jié)腫大時(shí)應(yīng)注意：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連，局部皮膚

31、有無(wú)紅腫、疤痕、瘺管等。同時(shí)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。（3）局部及全身淋團(tuán)結(jié)腫大的原因與特點(diǎn)：局部淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核及惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（注意Virchow淋巴結(jié)）。 全身淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于：急慢淋巴結(jié)炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、白血病等。四、自學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn) 常見(jiàn)幾種營(yíng)養(yǎng)異常狀態(tài)及臨床意義。 1營(yíng)養(yǎng)不良：消瘦：低于標(biāo)準(zhǔn)體重10%者。常見(jiàn)原因： （1）攝食障礙：如胃腸病變引起惡心、嘔吐等。 （2）消化障礙：如肝膽疾病影響消化、吸收等。 （3）消耗增多：如腫瘤致惡病質(zhì)等。 2肥胖：超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20以上者。分為 （1）外源性肥胖（單純位肥胖）：一般無(wú)異常表現(xiàn)。

32、 （2）內(nèi)源性肥胖（繼發(fā)性肥胖）：多為內(nèi)分泌疾病引起。如Cushing綜合征、甲減、肥胖性生殖無(wú)能綜合征等五、外文詞匯 vital sign生命征，temperature體溫，cachexia惡病質(zhì)，consciousness意識(shí)狀態(tài)，facial features面容，position體位，orthopnea端坐呼吸，posture姿勢(shì)，gate步態(tài)，cyanosis發(fā)紺，elasticity彈性，skin eruption皮疹，petechia瘀點(diǎn)，purpura紫癜，ecchymosis瘀斑，hematoma血腫，spider angioma蜘蛛痣。六、復(fù)習(xí)思考題 1一般檢查的項(xiàng)目有哪些

33、？ 2生命征包括哪些項(xiàng)目？ 3不同面容、體位的臨床意義？ 4皮膚檢查的項(xiàng)目有哪些？ 5常見(jiàn)的皮疹與皮膚出血有哪幾種？6如何正確觸診全身淺表淋巴結(jié)（部位、順序）？觸及腫大的淋巴結(jié)應(yīng)注意什么？頭、頸部檢查一、目的和要求1熟悉頭、頸部的檢查順序與方法。2了解頭、頸部正常狀態(tài)與異常改變的臨床意義。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)1重點(diǎn)：頭、頸部檢查順序與方法。2難點(diǎn)：頸部血管和甲狀腺的檢查與判斷。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)1頭顱外部的一般檢查（1）頭發(fā)和頭皮。（2）頭顱：大小變化、外形變化、運(yùn)動(dòng)異常：活動(dòng)受限，不隨意顫動(dòng)，與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)（Musset征）等。2眼、耳、鼻、口腔的檢查及其臨床意義（1）眼：檢查項(xiàng)目包括

34、：眼眉：稀疏或脫落的臨床意義。眼瞼：瞼內(nèi)翻、下垂、閉合障礙、水腫等。結(jié)膜：檢查方法。眼球：注意：a外形：眼球突出與下陷。b運(yùn)動(dòng)：檢查方法。鞏膜：注意黃疸與生理性黃色斑塊的鑒別。角膜與虹膜的檢查。瞳孔：注意其形態(tài)、大小，雙側(cè)是否等圓、等大，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射等。（2）耳：檢查項(xiàng)目包括：外耳：a耳廓是否有畸形、結(jié)節(jié)、紅腫等。B外耳道是否有溢液、紅腫及耳廓牽拉痛。乳突：有無(wú)壓痛。聽(tīng)力：粗測(cè)方法。（3）鼻：包括：外形及皮膚顏色。有無(wú)鼻翼扇動(dòng)。鼻中隔是否明顯偏曲。有無(wú)鼻衄。鼻腔粘膜是否腫脹或萎縮，有無(wú)過(guò)多分泌物。鼻竇：壓痛的檢查方法。（4）口腔：包括：口唇：顏色變化：蒼白、發(fā)紺等；干燥、皸裂、皰疹等?？谇徽?/p>

35、膜：顏色、有無(wú)潰瘍、麻疹粘膜斑（Koplik斑）、出血點(diǎn)（粘膜疹）等。牙齒：齲齒、殘根、缺牙和義齒等。牙齦：注意色澤改變，有無(wú)出血等。舌：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和形態(tài)的變化。咽部及扁桃體：a咽部的檢查方法。b扁桃體腫大分三度：I度：不超過(guò)咽腭弓者。 度：超過(guò)咽腭弓者。 度：達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線(xiàn)者。頸部檢查（1）頸部的外形與分區(qū)、姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)。頸部活動(dòng)受限與強(qiáng)直的臨床意義。（2）頸部皮膚與包塊的檢查。（3）頸部血管：頸靜脈怒張的判斷方法及臨床意義。頸動(dòng)脈明顯搏動(dòng)的判斷及臨床意義。頸動(dòng)脈與頸靜脈搏動(dòng)鑒別方法。頸部血管雜音及其臨床意義。（4）甲狀腺：甲狀腺的檢查方法：a視診：大小和對(duì)稱(chēng)性。b觸診：前面觸診和后面觸

36、診。c聽(tīng)診：血管雜音的臨床意義。甲狀腺腫大的分度：I度：不能看出腫大但能觸及者；度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)者；度：胸鎖乳突肌外緣者。甲狀腺腫大的臨床意義。（5）氣管：氣管的檢查方法。氣管移位的臨床意義。四、自學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)眼的功能與眼底檢查：1眼的功能a視力：中央視力與周邊視力。b色覺(jué)：異常分為色弱和色盲。2眼底檢查：觀察視神經(jīng)乳頭、視網(wǎng)膜血管、黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜各象限的變化。五、外文詞匯skull頭顱，eyelids眼瞼，conjunctiva結(jié)膜，exophthalmos眼球突出，cornea角膜，Kayser-Fleischer ring凱-弗環(huán)，accommodation r

37、eflex調(diào)節(jié)反射，audation聽(tīng)力，nasal ale flap鼻翼扇動(dòng)，epistaxis鼻衄，nasal sinus鼻竇，gums牙齦，oral pharynx口咽，thyroid甲狀腺。六、復(fù)習(xí)思考題1瞳孔檢查的內(nèi)容有哪些？其臨床意義？2扁桃體腫大如何分度？3頸部檢查的項(xiàng)目有哪些？4何為頸靜脈怒張？其臨床意義？5甲狀腺腫大如何分度？6怎樣檢查氣管移位？氣管移位的臨床意義？胸廓及肺部檢查一、目的和要求1掌握視、觸、叩、聽(tīng)四種基本方法在胸部檢查中的應(yīng)用。2掌握肺部異常體征及臨床意義。3熟悉胸部常用體表標(biāo)志。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)1重點(diǎn)：胸部檢查的方法和異常體征的臨床意義。2難點(diǎn)：異常體征的判別

38、。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)1胸部的體表標(biāo)志胸部的骨骼標(biāo)志、垂直線(xiàn)標(biāo)志、自然陷窩等與胸部檢查相關(guān)的體表標(biāo)志。重點(diǎn)介紹胸骨上窩、胸骨角、鎖骨中線(xiàn)、肋間隙、脊柱棘突、肋脊角、肩胛線(xiàn)等重要的體表標(biāo)志。肺和胸膜的界限。2胸壁、胸廓與乳房（1）檢查胸壁的靜脈、皮下氣腫、壓痛和肋間隙的方法及臨床意義。（2）正常胸廓與異常胸廓的類(lèi)型及體檢特征。（3）乳房的檢查方法、重點(diǎn)介紹乳房的觸診方法。3肺和胸膜（1）視診：呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、呼吸節(jié)律等正常和異常表現(xiàn)。介紹常見(jiàn)異常呼吸類(lèi)型的病因和特點(diǎn)。（2）觸診：胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫和胸膜摩擦感的方法和判別。（3）叩診：叩診的方法，重點(diǎn)介紹間接叩診法的指法。肺部正常叩診音和異常

39、叩診音。肺界的叩診和肺下界移動(dòng)叩診的方法。肺部異常叩診音的臨床意義。（4）聽(tīng)診肺部聽(tīng)診的方法。肺部正常呼吸音的部位、音調(diào)、音響和時(shí)相等聽(tīng)診特點(diǎn)。簡(jiǎn)介三種呼吸音產(chǎn)生的機(jī)制。異常呼吸音的種類(lèi)和臨床意義。重點(diǎn)介紹呼氣音延長(zhǎng)、異常支氣管呼吸音和異常肺泡呼吸音的臨床重要性。啰音的類(lèi)型，特點(diǎn)、產(chǎn)生機(jī)制和臨床意義。語(yǔ)音共振的檢查方法意義。四、自學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的體征特點(diǎn)。如大葉性肺炎、肺氣腫、肺不張、胸水、氣胸等。五、外文詞匯sternal angle胸骨角, intercostals space肋間隙，midclavicular line鎖骨中線(xiàn)，subcutaneous emphysema皮

40、下氣腫，barrel chest桶狀胸，tachypnea呼吸急促, bradypnea呼吸過(guò)緩，three depressions sign三凹征，vocal fremitus語(yǔ)音震顫，bronchovesicular breath sound支氣管肺泡呼吸音，bronchial breath sound支氣管呼吸音，rhonchi干啰音，moist rale濕啰音，crepitus捻發(fā)音，whispered耳語(yǔ)音。六、復(fù)習(xí)思考題1常用的體表標(biāo)志有哪些？2胸壁與胸廓有哪些檢查內(nèi)容？3乳房觸及包塊時(shí)應(yīng)注意哪些特征？4肺部叩診音有哪些？其臨床意義如何？5肺部聽(tīng)診的內(nèi)容？干濕啰音的聽(tīng)診特點(diǎn)？肺部異

41、常聽(tīng)診音的臨床意義？6語(yǔ)音震顫與語(yǔ)音共振的臨床意義如何？7呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的體征有何特點(diǎn)。心臟 、血管檢查第一次課 心臟的視診、觸診、叩診及聽(tīng)診一、目的和要求1掌握視診、觸診、叩診、聽(tīng)診的要點(diǎn)。2掌握心臟視診、觸診、叩診、聽(tīng)診的主要內(nèi)容及檢查方法。3熟悉心臟搏動(dòng)的正常位置及其改變。4熟悉心臟各種震顫的臨床意義。5熟悉心臟正常濁音界的大小及其改變的臨床意義。6熟悉心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)、聽(tīng)診順序及心率、心律、心音、額外心音的聽(tīng)診。7了解心前區(qū)異常搏動(dòng)的臨床意義。8了解額外心音內(nèi)容及臨床意義。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)1重點(diǎn) 心尖搏動(dòng)的正常位置及其改變（視診）。 心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（觸診）。 心濁音界的叩診及其正常

42、值，心臟濁音界改變。 心臟的心音、心率、心律的聽(tīng)診。2難點(diǎn) 心前區(qū)異常搏動(dòng)（望診）。 心臟各種震顫的特點(diǎn)及臨床意義。 正常心音及其產(chǎn)生機(jī)理，第一心音與第二心音的鑒別，附加心音。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)1心臟檢查的基本方法及注意事項(xiàng)： 基本檢查方法：視、觸、叩、聽(tīng)等來(lái)判斷有無(wú)心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度，在臨床上具有重要意義。 檢查的注意事項(xiàng)：一般采取仰臥位或坐位。環(huán)境應(yīng)安靜，光線(xiàn)來(lái)自左側(cè)，室溫不低于20。受檢者應(yīng)充分坦露胸部。檢查者應(yīng)全神貫注，按規(guī)范手法仔細(xì)檢查。認(rèn)真作好檢查記錄。2心臟的視診： 要點(diǎn)：檢查者站在病人右側(cè)。兩眼與病人胸廓同高觀察心前區(qū)異常搏動(dòng)和隆起。雙眼視線(xiàn)與心尖區(qū)呈

43、切線(xiàn)位置觀察心尖搏動(dòng)。內(nèi)容：心前區(qū)外形：a.正常人前胸左右對(duì)稱(chēng)。b.異常情況：有心前區(qū)隆起和凹陷先心病，兒童時(shí)期患風(fēng)心病、大量心包積液，雞胸、漏斗胸。心尖搏動(dòng)a.正常位置在胸骨左緣第5肋間，左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。b.心尖搏動(dòng)的位置，強(qiáng)度及范圍的變化：受生理及病理?xiàng)l件的影響。c.心前區(qū)異常搏動(dòng)：見(jiàn)于胸骨左緣第2肋間，第3-4肋間，劍突下，胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩等部位，異常搏動(dòng)的臨床意義。3心臟的觸診：要點(diǎn)：檢查者常用右手，以全手掌，手掌尺側(cè)或食指，中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查心尖搏動(dòng)：檢查者將手掌平放在病人乳頭下方觸摸心尖搏動(dòng)，然

44、后再用手指尖確定心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置，并注意心搏的強(qiáng)弱，速度及節(jié)律。檢查震顫：用手掌的尺側(cè)或手掌的前半部緊貼在心前區(qū)的不同部位進(jìn)行觸診。切勿用力將手掌按壓在胸壁上。觸到震顫后要注意其發(fā)生的部位及時(shí)間，決定震顫發(fā)生的時(shí)間，即在收縮期還是在舒張期，其方法有：a. 利用心尖搏動(dòng)，緊隨心尖搏動(dòng)撞擊手掌之后發(fā)生者為收縮期震顫，在心尖搏動(dòng)撞擊手掌之前發(fā)生者為舒張期震顫。b. 利用頸動(dòng)脈搏動(dòng)，緊隨頸動(dòng)脈搏動(dòng)發(fā)生者為收縮期震顫，在其前發(fā)生者為舒張期震顫。c. 利用心音，緊隨第一心音發(fā)生者為收縮期震顫，緊跟第二心音發(fā)生者為舒張期震顫。心包摩擦感：通常于胸骨左緣第四肋間較易觸及，坐位時(shí)或深吸氣后，更易觸及。 臨床

45、意義：心臟觸診與視診有密切聯(lián)系，互相應(yīng)證。4心臟的叩診：用以確定心界判定心臟大小，形狀的一種方法。 叩診要領(lǐng)：遵循一定順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。采取適當(dāng)手法：心界叩診的方法與采取的體位有關(guān)。a.病人坐位時(shí)，檢查者左手叩診扳指與心緣平行（即與肋間垂直）。b.病人仰臥時(shí)，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診扳指與心緣垂直（即與肋間平行）。叩診力度適中，根據(jù)病人胖瘦而定，用力要均勻。叩診的內(nèi)容： 正常心界：主要是指心臟相對(duì)濁音界，見(jiàn)表：右（cm）肋間左（cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9鎖骨中線(xiàn)至前正中線(xiàn)的距離= 810cm。心臟濁音界改變的原因、特點(diǎn)及臨床意義：

46、a.心臟本身的因素：左心室增大，右心室增大，雙心室增大,左心房增大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤，心包積液。b.心外因素：大量胸腔積液積氣，肺實(shí)變，肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大，肺氣腫，大量腹腔積液，腹腔巨大腫瘤。5心臟的聽(tīng)診： 要領(lǐng)：環(huán)境安靜，思想集中，方法規(guī)范，認(rèn)真仔細(xì)。 內(nèi)容：心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：傳統(tǒng)的為四個(gè)瓣膜五個(gè)區(qū)：a. 二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）b. 主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）c. 肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）d. 第二主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第3，4肋間）e. 三尖瓣區(qū)：劍突下端左緣（胸骨左緣第4，5肋間）聽(tīng)診的順序：二尖瓣區(qū)開(kāi)始肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)。聽(tīng)診的內(nèi)容：

47、a. 心率：以每分鐘的心搏次數(shù)表示。正常人心率范圍60-100次/分。b. 心律：注意是否規(guī)律：(a)正常人心律規(guī)則，也有竇性心律不齊。(b)聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)心律失常是早搏，房顫。c. 心音：注意心音的機(jī)制，特點(diǎn)，有無(wú)心音分裂和附加音。(a)心音有四個(gè)：按出現(xiàn)的先后命名為S1、S2、S3、S4。 (b)四個(gè)心音產(chǎn)生的機(jī)制及特點(diǎn)： S1（第一心音）出現(xiàn)在心室收縮早期，產(chǎn)生主要是由于心室收縮開(kāi)始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起的振動(dòng)而產(chǎn)生，還有其他原因也參與。其特點(diǎn)：調(diào)低鈍、較響、歷時(shí)0.1秒，與心搏同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部聽(tīng)診最清晰。S2 (第二心音)出現(xiàn)在心室舒張開(kāi)始，產(chǎn)生主要是由于心室舒

48、張開(kāi)始時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生，還有其他原因也參與。其特點(diǎn)：調(diào)高而清晰、強(qiáng)度低，歷時(shí)0.08秒，在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，心底部聽(tīng)診最清楚。第一心音與第二心音的區(qū)分具有重要的臨床意義：可一面聽(tīng)心臟，一面用手指觸心尖搏動(dòng)或按頸動(dòng)脈搏動(dòng)，當(dāng)心尖搏動(dòng)向外搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)所聽(tīng)到的心音即為第一心音。比較主動(dòng)脈瓣區(qū)及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音的強(qiáng)度。S3（第三心音）出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙冢诙囊艉?.12-0.18秒。其產(chǎn)生主要是由于心室快速充盈時(shí)血液沖擊心室壁（包括乳頭肌和腱索）振動(dòng)所致。其特點(diǎn)：調(diào)低弱，似為S2之回聲，持時(shí)短0.04秒，心尖部及其內(nèi)上方較清晰，仰臥，左側(cè)臥，呼氣末較清晰，多見(jiàn)于

49、青年、兒童，成人一般聽(tīng)不到。S4（第四心音）出現(xiàn)在舒張晚期，在S1前0.1秒，其產(chǎn)生機(jī)制與心房收縮有關(guān)。其特點(diǎn)：低調(diào)、沉濁很弱，在S1之前，在心尖部及其內(nèi)側(cè)聽(tīng)。d. 心音的改變：包括心音的強(qiáng)度、性質(zhì)的改變及心音分裂。(a)心音強(qiáng)度改變：與胸壁厚度，肺含氣量多少，心室充盈情況，瓣膜位置，瓣膜的完整性與活動(dòng)性，心肌收縮力與收縮速度有關(guān)。其改變包括心音增強(qiáng)、減弱。(b)心音性質(zhì)改變：鐘擺律示病情重篤，見(jiàn)于急性心梗，重癥心肌炎。(c)心音分裂： S1分裂即二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時(shí)間差距加大，見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯、右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓、Ebstein畸形。 S2分裂即主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間差異加大。有生理分

50、裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂之分。e. 額外心音：指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。 (a)舒張期額外心音：奔馬律由病理S3和/或S4與原有的S1、S2構(gòu)成的三音律或四音律，通常稱(chēng)為奔馬律。分早期奔馬律、晚期奔馬律及重疊奔馬律。開(kāi)瓣音在二尖瓣狹窄時(shí)S2后0.07秒出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音。提示瓣膜彈性和活動(dòng)好。 心包叩擊音見(jiàn)于縮窄性心包炎。腫瘤撲落音見(jiàn)于心房粘液瘤。(b)收縮期額外心音有收縮期噴射音和喀喇音。(c)醫(yī)源性額外心音有人工起搏音、人工瓣膜音。四、自學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)1.心尖搏動(dòng)改變（位置、強(qiáng)度及范圍）的原因。2.心前區(qū)震顫與心臟雜音的一致與不同點(diǎn)。3.心臟叩診：靴型心、

51、梨型心、普大心、燒瓶心的特點(diǎn)。4.S1與S2強(qiáng)度改變的機(jī)理及S2分裂的機(jī)理。5.額外心音產(chǎn)生的機(jī)理及特點(diǎn)、臨床意義。五、外文詞匯apical impulses心尖搏動(dòng)，sinus arrhythmia竇性心律不齊，atrial fibrillation心房顫動(dòng)，pulse deficit脈搏短絀，splitting of heart sounds心音分裂。六、復(fù)習(xí)思考題1心尖搏動(dòng)的形成,正常心尖搏動(dòng)的位置、變異及觀察心尖搏動(dòng)的臨床意義?2心前區(qū)震顫的臨床意義?3正常心臟濁音界的大小及其測(cè)量?4心臟濁音界改變及其臨床意義?5心臟的聽(tīng)診區(qū)及其與瓣膜位置的關(guān)系?6心臟聽(tīng)診的內(nèi)容,第一、第二心音的形成

52、和鑒別.第二次課 心臟聽(tīng)診部分之二 心臟雜音、心包摩擦音一、目的和要求1掌握心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制(繪圖說(shuō)明)。2掌握心臟雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)。3掌握雜音的臨床意義。4熟悉雜音強(qiáng)度的分級(jí)。5熟悉雜音各心瓣膜區(qū)出現(xiàn)的特點(diǎn)及意義。6了解心包摩擦音的產(chǎn)生機(jī)制及特點(diǎn)。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)1重點(diǎn):心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制。心臟雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)。2難點(diǎn) 心臟雜音的臨床意義。心包摩擦音聽(tīng)診的要點(diǎn)。三、講授內(nèi)容和要點(diǎn)1心臟雜音的概念 是指除心音和額外心音之外,由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音。 心臟雜音的特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、性質(zhì)特異,可與心音分開(kāi)或連續(xù),甚至掩蓋心音。 由于雜音的不同特性,對(duì)某些心臟病的診斷有重要意義。2雜音產(chǎn)

53、生的機(jī)制：正常人血液在血管內(nèi)向前流動(dòng)呈層流狀態(tài),不產(chǎn)生聲音.當(dāng)血液由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng)血流),進(jìn)而形成旋渦、撞擊心壁、瓣膜腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動(dòng),而在相應(yīng)部位聽(tīng)到聲音即雜音.具體機(jī)制有以下6點(diǎn)：血流加速:血流加速可形成旋渦.且血流速度越快,旋渦就越容易產(chǎn)生,雜音也越響.見(jiàn)于正常人劇烈運(yùn)動(dòng)后,或發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)。血液粘稠度降低:血液稀釋,阻力減低,極易發(fā)生旋渦而產(chǎn)生雜音,見(jiàn)于中、重度貧血。瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全:由于血流通過(guò)狹窄或關(guān)閉不全部位產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音。見(jiàn)于：器質(zhì)性狹窄：二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈狹窄。相對(duì)性狹窄：由于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對(duì)狹窄。器

54、質(zhì)性關(guān)閉不全：二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。相對(duì)性關(guān)閉不全：左室擴(kuò)大引起的二尖瓣關(guān)閉不全,右室擴(kuò)大引起的三尖瓣關(guān)閉不全。異常通道：心臟內(nèi)或相鄰的大血管間發(fā)生異常通道,產(chǎn)生分流,形成旋渦而出現(xiàn)雜音。見(jiàn)于室間隔缺損,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。心腔內(nèi)漂浮物：由于乳頭肌或腱索斷裂,斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng),干擾血流,產(chǎn)生旋渦而引起雜音。血管腔擴(kuò)大或狹窄：動(dòng)脈瘤血液流入擴(kuò)張部位時(shí)發(fā)生旋渦,產(chǎn)生雜音。3雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)：最響部位：雜音最響部位與病變部位相關(guān).與血流方向和介質(zhì)相關(guān).一般說(shuō)來(lái),雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響,提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。如雜音在心尖部最響提示二尖瓣病變。雜音在胸骨下端最響提示三尖瓣病變。 時(shí)間：不同時(shí)期出

55、現(xiàn)的雜音,常反映不同的病變。要區(qū)分雜音出現(xiàn)的時(shí)間：按心動(dòng)周期的變化一般分收縮期雜音、舒張期雜音和連續(xù)性雜音三種。如同在心尖部聽(tīng)到的雜音：在收縮期出現(xiàn)，提示二尖瓣關(guān)閉不全，在舒張期出現(xiàn)，提示二尖瓣狹窄。要分清是在早期、中期、晚期和全期雜音：如二尖瓣狹窄的雜音出現(xiàn)在舒張中、晚期。 二尖瓣關(guān)閉不全的雜音為全收縮期雜音。 主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音為收縮中期的雜音。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音在舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)。 由此可見(jiàn)，區(qū)分雜音出現(xiàn)的時(shí)期對(duì)判定病變有重要意義。舒張期和連續(xù)性雜音均為病理性雜音。收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性?xún)煞N，應(yīng)加以區(qū)別。 性質(zhì)：不同病變產(chǎn)生的雜音性質(zhì)不同。雜音的性質(zhì)是指由于振動(dòng)的頻不同而表現(xiàn)為音

56、色與音調(diào)不同。音色常以生活中的類(lèi)似聲音來(lái)形容，如吹風(fēng)樣、隆隆樣（滾筒樣）、嘆氣樣（灌水樣）、機(jī)器樣、樂(lè)音樣、鳥(niǎo)鳴樣（鷗鳴、雁鳴）等。音調(diào)分柔和、粗糙兩種。一般而言，功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音多較粗糙。根據(jù)雜音的不同性質(zhì)可以幫助確定不同的病變?nèi)缧募鈪^(qū)舒張器隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。主動(dòng)脈瓣區(qū)嘆氣樣雜音為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的特征。機(jī)器樣雜音見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。具有音樂(lè)性質(zhì)的雜音多見(jiàn)于瓣膜穿孔，乳頭肌或腱索斷裂形成，見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎。傳導(dǎo)：雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周?chē)M織傳導(dǎo)。雜音越響傳導(dǎo)越廣。一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。故根據(jù)雜音最響部位及其傳導(dǎo)方向，可判斷雜音來(lái)源及其病理性質(zhì)。 如二尖瓣關(guān)閉

57、不全時(shí)收縮期雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。 二尖瓣狹窄是舒張期雜音較局限。強(qiáng)度：雜音和強(qiáng)度取決于下列因素：a.狹窄程度狹窄越重、雜音越強(qiáng)，但極度狹窄時(shí)雜音減弱、消失。b.血流速度速度越快、雜音越響。c.壓力階差狹窄口兩側(cè)壓力階差越大，雜音越響。d.收縮力心力衰竭時(shí)，心肌收縮力減弱、雜音減弱，心衰糾正后就，心肌收縮力增強(qiáng)，雜音增強(qiáng)。雜音強(qiáng)度通常采用Levine6級(jí)分級(jí)法，見(jiàn)下說(shuō)明：1級(jí)最輕，很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)到。2級(jí)輕度，較易聽(tīng)到，不太響亮，無(wú)震顫。3級(jí)中度，明顯的雜音，較響亮，無(wú)或可能有震顫。4級(jí)響亮，有震顫。5級(jí)很響，雜音很強(qiáng)且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到，明

58、顯震顫。6級(jí)最響，雜音震耳，即使聽(tīng)診器離胸壁一定距離也能聽(tīng)到，有強(qiáng)烈震顫。雜音的記錄方法：雜音的級(jí)別為分子，6級(jí)分類(lèi)為分母。如：響度2級(jí)可計(jì)為2/6級(jí)雜音。一般而言2/6級(jí)以下的雜音多為功能性，常無(wú)病理意義，3/6級(jí)和3/6級(jí)以上的雜音多為器質(zhì)性，具有病理意義。體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響：體位對(duì)雜音的影響：a.某些體位使一些雜音容易聽(tīng)到。如左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯。b.迅速改變體位由于血液分布和回心血量的變化而影響雜音。如由臥位迅速站立時(shí)，二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全雜音減弱。呼吸對(duì)雜音的影響：呼吸可使左右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助于判定雜音。如深吸

59、氣時(shí)使右心發(fā)生雜音增強(qiáng)。深呼氣時(shí)使左心發(fā)生的雜音增強(qiáng)。Valsalva動(dòng)作使左、右心室發(fā)生的雜音均減弱。運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，循環(huán)血量增加和加速，心排血量增加可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)。如輕度二尖瓣狹窄時(shí)，雜音短促不易判定。但運(yùn)動(dòng)后雜音增強(qiáng)，由助診的價(jià)值。4雜音的臨床意義：雜音對(duì)判斷心血管疾病有重要的意義。舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音。收縮器雜音分為功能性和器質(zhì)性，兩者鑒別有重要意義。功能性和器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn)功能性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈區(qū)或心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣、常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度一般在3/6級(jí)以下常在3/6級(jí)以上震顫無(wú)3/

60、6級(jí)常有傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣按雜音發(fā)生的時(shí)期了解各瓣膜區(qū)雜音的特點(diǎn)及意義：收縮期雜音：包括以下：a. 二尖瓣區(qū)；b. 三尖瓣區(qū)；c. 主動(dòng)脈瓣區(qū)；d. 肺動(dòng)脈瓣區(qū)；e. 其他。各瓣膜區(qū)雜音性質(zhì)常見(jiàn)病變聽(tīng)診要點(diǎn)二尖瓣區(qū)功能性相對(duì)性器質(zhì)性發(fā)熱、貧血、甲亢擴(kuò)張性心肌病風(fēng)心病呈吹風(fēng)樣，柔和，2/6級(jí)，時(shí)限較短，局限原因去掉后雜音消失呈吹風(fēng)樣，柔和，不遠(yuǎn)傳呈吹風(fēng)樣，調(diào)高，較粗糙，常在3/6級(jí)以上，持時(shí)長(zhǎng)，占全收縮期，掩蓋S1，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣弱呼氣強(qiáng)，左側(cè)臥位更明顯三尖瓣區(qū)相對(duì)性器質(zhì)性右室擴(kuò)大三尖瓣關(guān)閉不全與二尖瓣關(guān)閉不全（二漏）相似，但雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱與二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)